型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范

1、個人收集整理勿做商業(yè)用途一. 服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者.二. 服務內(nèi)容篩查：對工作中發(fā)現(xiàn)地2型糖尿病高危人群進行有計劃有針對性地 健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務人員地健康指導 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途隨訪評估：對確診地2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測， 至少進行4次面對面隨訪.1. 測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖w 3.9mmol/L ;收縮壓180mmH手口 / 或舒張壓110mmHg有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣 丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、 腹痛、有深大

2、呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他地突發(fā)異常情況， 如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況 之一，或存在不能處理地其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診. 對于緊急轉(zhuǎn)診者，應在 2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途2. 若不需要緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此隨訪期間地癥狀.3. 測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動.4. 詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等 .5. 了解患者服藥情況.分類干預i.對血糖控制不滿意（空腹血糖 7.0mmol/L），無藥物不良反 應、無新

3、發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重地患者，預約進行下一次隨訪 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途2對第一次出現(xiàn)口服血糖控制不滿意或藥物不良反應地患者， 結(jié)合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換 或增加不同類地降糖藥物，2周內(nèi)隨訪 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新地并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重地患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途（4 ）對所有地患者進行針對性地健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展.告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診 .資料個人收集整理，

4、勿做商業(yè)用途（四）健康體檢對確診地2型糖尿病患者，每年進行1次較全面地健康體檢， 體檢可與隨訪相結(jié)合內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、 體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格 檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范健康體檢表集整理，勿做商業(yè)用途三、服務流程四、服務要求（一）2型糖尿病患者地健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪地患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理地連續(xù)性 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家

5、庭訪視等方式.（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病地患病情況做商業(yè)用途（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提咼生活質(zhì)量、防治并 發(fā)癥中地特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康 管理服務 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途（五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多地患者愿意接受服務.（六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者地健康檔案.五、考核指標（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/ 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)X 100%.注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)X

6、成年人糖尿病患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、 社區(qū)衛(wèi)生診斷 獲得或是選用本省（區(qū)、市）或全國近期2型糖尿病患病率指標）. 資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患 者健康管理地人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)X 100%勿做商業(yè)用途（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人 數(shù)/已管理地糖尿病患者人數(shù)X 100% .六、附件2型糖尿病患者隨訪服務記錄表（見下頁）2型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號口 -口口資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口1門診2家庭3電話 口癥狀1無癥狀

7、2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /其他其他其他其他降體 征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動脈搏動1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口1未觸及2觸及口其他生 活 方 式 指 導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次凋分鐘/次次凋分鐘/次次凋分鐘/次次/周分鐘/次次凋分鐘/次次凋分鐘/次次凋分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口遵醫(yī)行為

8、1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白檢查日期：_月_日糖化血紅蛋白檢查日期：_月_日糖化血紅蛋白檢查日期：_月_日糖化血紅蛋白檢查日期：_月_日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口1規(guī)律2間斷3不服藥口藥物不良反應1無2有口1無2有口1無2有口1無2有口低血糖反應1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁口1無2偶爾3頻繁 口1無2偶爾3頻繁 口此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3

9、不良反應4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥口1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥口用 藥 情 況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg胰島素種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：種類： 用法和用量：轉(zhuǎn) 診原因機構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名10 / 10填表說明1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫每年地健康體檢

10、填寫居民健康檔案地健康體檢表.2. 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg） /身高地平方（m2）,體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調(diào)整到地目標.如果是超重或是肥胖地患者，要求每次隨訪時測量體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì) 指數(shù).如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌?一欄 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途3. 生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天地吸煙量“xx支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標 吸煙量“xx支” .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用

11、途日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天地飲酒量相當于白酒“xx兩”，斜線后填寫飲酒者下 次隨訪目標飲酒量相當于白酒“xx兩”白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘即“xx次/周，xx 分鐘/次”.橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達 到地目標 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途主食：根據(jù)患者地實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等 淀粉類食物）地攝入量為每天各餐地合計量.心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應地選項.遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生地指導去改善生活方式4. 輔助檢查：為患者進行空

12、腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途5. 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī) 囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患 者未使用此藥 .資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途6. 藥物不良反應：如果患者服用地降糖藥物有明顯地藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應7. 低血糖反應：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)地低血糖反應情況.8. 此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時地分類結(jié)果，由責任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項在“”中填上相應地數(shù)字“控制滿意”意為血糖控制滿意

13、，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新地并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重地一種情況，同時結(jié)合上次隨 訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者.資料個人收集整理，勿做商業(yè)用途9. 用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量.10. 轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診地醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如XX市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因.資料個人收集整理,勿做商業(yè)用途11. 下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者.12. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無

14、誤后隨訪醫(yī)生簽署其 姓名.版權(quán)申明本文部分內(nèi)容，包括文字、圖片、以及設(shè)計等在網(wǎng)上搜集整理。 版權(quán)為張儉個人所有This article in eludes someparts, in cludi ng text, pictures, and desig n. Copyright is Zhang Jia ns pers onal own ership.用戶可將本文的內(nèi)容或服務用于個人學習、研究或欣賞，以及其他非商業(yè)性或非盈利性用途，但同時應遵守著作權(quán)法及其他相關(guān)法律 的規(guī)定，不得侵犯本網(wǎng)站及相關(guān)權(quán)利人的合法權(quán)利。除此以外，將本 文任何內(nèi)容或服務用于其他用途時，須征得本人及相關(guān)權(quán)利人的書面 許可

15、，并支付報酬。Users may use the contents or services of this articlefor pers onal study, research or appreciati on, and other non-commercial or non-profit purposes, but at the same time, they shall abide by the provisi ons of copyright law and other releva nt laws, and shall n ot infringe upon the legitima

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