工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

1、. 編號(hào)：鄭 州 市 工 傷 認(rèn) 定 申 請(qǐng) 表申 請(qǐng) 人：受 傷 害 職 工：申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系： 申 請(qǐng) 人 聯(lián) 系 地 址：申 請(qǐng) 人 聯(lián) 系 電 話：申 請(qǐng) 日 期： 年 月 日鄭州市人力資源和社會(huì)保障局 制職工姓名性別出生日期 年 月 日身份證號(hào)碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作 時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因受傷害部位診斷時(shí)間職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時(shí)間傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）受傷害職工或其近親屬、工會(huì)組織意見(jiàn)：簽 字： 年 月 日用人單位意見(jiàn)：經(jīng)辦人簽字（公章） 年 月 日社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)經(jīng)辦

2、人簽字： 年 月 日 負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日 備注：填表說(shuō)明：1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交：（一）用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照（企業(yè)提供）或組織機(jī)構(gòu)代碼證（行政事業(yè)單位提供）；（二）職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單

3、位之間的勞動(dòng)（聘用）合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明；（三）受傷害職工的居民身份證；（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷后診斷證明書(shū)或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)；（五）工傷事故報(bào)告；（六）兩個(gè)以上證人的證言及證人身份證復(fù)印件。有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：（一）職工死亡的，提交死亡證明、火化證明、銷戶證明；（二）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交司法機(jī)關(guān)的證明或者其他相關(guān)證明；（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交司法機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；（四）上下班途中，受到非本人主要責(zé)

4、任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（五）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明和死亡職工病歷；（六）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；（七）屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交革命傷殘軍人證及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)；（八）如委托他人辦理的需要提供授權(quán)委托書(shū)和委托代理人的身份證明。以上材料（證據(jù)）均審核原件（用人單位的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、組織機(jī)構(gòu)代碼證或其它依法成立的登記證書(shū)除外）留復(fù)印件。7、受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織意見(jiàn)欄