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1、醫(yī)務(wù)人員血液體液職業(yè)暴露個(gè)案登記表一基本情況姓名性別年齡/ 工齡/崗位工作單位職務(wù)暴露時(shí)間暴露地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種防治活動(dòng)是否接受過(guò)艾滋病安全操作培訓(xùn)二暴露方式( 一 ) 接觸暴露1. 皮膚 無(wú)破損 有破損2. 粘 膜 接 觸 面 積2 cm3. 接觸部位4. 暴露量和時(shí)間 量小暴露時(shí)間短 量大暴露時(shí)間長(zhǎng)5. 污染物來(lái)源 (1) 血液 (2) 何種體液 (3) 其 它:( 二 ) 針刺或銳器割傷1. 何種器械 (1) 空心針 (2) 實(shí)心針 (3) 其它器械 : 2. 損傷程度、危險(xiǎn)度表皮擦傷、針刺 低危傷口較深、 器皿上可見(jiàn)血液 高危3. 污染物來(lái)源(1) 血液 （2） 含血體液 : （3）

2、其它 :（三）其它方式致傷方式 抓傷 咬傷 其它破損、出血 有 無(wú)三暴露源嚴(yán)重程度（一）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1. 血液 2. 何種體液 :3. 其它:4. 病毒含量 : 滴度低 滴度 高5.其它情況 :（二）來(lái)源于患者患者編號(hào)性別年齡確診時(shí)間患者病情無(wú)癥狀 HIV 感染者有癥狀，但不同于艾滋病 艾滋病期.病毒載量CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)備注：四暴露后緊急處理（一） 皮膚1. 清水沖洗 2. 是否用肥皂 是 否3. 是否擠出損傷處血液 : 是 否4. 消毒藥物 :5. 沖洗時(shí)間 : min（二） 粘膜1. 生理鹽水 2. 清水 3. 其它液體 :4.沖洗時(shí)間 :min備注：五評(píng)估（一） 暴露級(jí)別(1)1 級(jí) 暴 露(2)2 級(jí) 暴 露（3）3 級(jí)暴露 （ 二 ） 暴露源頭嚴(yán)重程度(1) 輕 度(2) 重度 (3) 不明 評(píng) 估 人 :六暴露后預(yù)防性治療方案1. 是否需要預(yù)防性用藥 是 否2. 用何種藥物及用量(1)(2)(3)3. 開(kāi)始用藥時(shí)間4. 停止用藥時(shí)間5. 因毒副作用 , 修改治療方案6. 副作用肝功能檢查腎功能檢查七癥狀暴露后 4 周內(nèi)是否出現(xiàn)急性HIV 感染癥狀是否何種癥狀持續(xù)時(shí)間備注：八HIV 血清學(xué)檢查項(xiàng)目日期結(jié)果項(xiàng)目日期結(jié)果暴露后當(dāng)天4周8周12周6 個(gè)月備注：九結(jié)論1.暴露后未感

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