建設工程項目安全施工措施自查表1

1、建設工程項目安全施工措施自查表工程概況工程名稱工程地址武漢市江漢區(qū)唐家墩工程造價建筑面積工程（結構）類型層次地上地下3計劃開工日期計劃竣工日期建設 單位法定代表人電話項目負責人電話經辦人電話監(jiān)理單位法定代表人電話項目總監(jiān)電話項目安全負責人電話資質等級證書 編號施工單位法定代表人電話項目經理電話資質等級證書 編號類別措施審查資料內容自查情況建設單 位資料工程管理人員名冊工程項目施工過程中的安全分析報告設計單位對安全施工提出的要求和建議本工程危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施施工合冋中約定的安全防護、文明施工措施費用支付計劃及撥付證 明向施工單位提供施工現場及毗鄰區(qū)域內供水、排水、供電、供

2、氣、 供熱、通信、廣播電視等地下、地上管線資料，經施工單位簽收確 認的證明監(jiān)理單位資料資質證書總監(jiān)理工程師資格證書及委任書本工程危險性較大的分部分項工程安全管理制度監(jiān)理單位對本工程施工組織設計中的安全生產技術措施及專項施工 方案，經由總監(jiān)理工程師審查簽字后的審批單安全生產監(jiān)理規(guī)劃及實施細則施 工 單 位 資 料安 全 生 產 責 任 制 度 和 安 全 生 產 保 證 體 系資質證書及安全生產許可證各部門及人員安全生產責任制安全管理組織機構網絡圖項目經理、安全管理人員配備情況及資格證書、安全考核培訓證特種作業(yè)人員名單及證件本工程危險性較大的分部分項工程安全管理制度結合現場特點制疋的重大危險源監(jiān)

3、控措施和安全事故應急救援預案安全生產資金保障和安全防護、文明施工措施費用使用登記制度安全生產教育培訓制度；安全獎罰制度安全生產檢查及隱患整改制度；安全技術交底制度安全生產事故報告、調查及處理制度施工組織設計和專項安全技術方案審批制度特種設備安全管理規(guī)定；設置安全警示標志的管理規(guī)定消防安全管理規(guī)定施 工 單 位 資 料危 險 性 較 大 的 分 部 分 項 工 程 專 項 施 工 方 案現場自查樁基施工基坑支護及土方開挖臨時用電塔式起重機、外用電梯、物料提升機等大型起重機械設備的安裝、 使用、拆除模板支撐腳手架起重吊裝工程建筑幕墻的安裝施工預應力結構張拉施工隧道工程施工橋梁工程施工（含架橋）特種

4、設備施工網架和索膜結構施工6m以上的邊坡施工大江、大河的導流、截流施工港口工程、航道工程米用新技術、新工藝、新材料，可能影響建設工程質量安全，已經 行政許可，尚無技術標準的施工開挖深度超過5m （含）或周邊地質環(huán)境復查的深基坑工程高大模板工程非常規(guī)或超重、超高的起重吊裝工程附著式整體和分片提升腳手架及滑模搭設高度50m及以上的落地腳手架；架體高度20m及以上的懸挑腳手架施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程大江、大河中深水作業(yè)的工程城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程建筑起重機 械多臺塔式起重機交叉作業(yè)的鄰近的構筑物在工作半徑內的外輸電線路達不到安全距離的城市主要通道在工作半徑范圍內通過的施工現場各項安全施工措施與項目施工特點結合情況施工現場安全防護情況施工單位意見:（蓋章）總監(jiān)理工程師意見:（蓋章）建設單位意見:（蓋章）項目負責人：年 月 日總監(jiān)：年 月項目經理：年 月 日說明：1該表由建設、監(jiān)理、施工單位對本工程開工前安全施工措施資料及現場部分自行審查檢查后據實填寫。 填報內容應滿足施工進度要求，對本工程未涉及的內容，做缺項處理。2、參建各方應當簽署明確自查意見并蓋章。3、參建單位對本表內資料和現場審查檢查結果負責。4