中山大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化類項(xiàng)目

1、8項(xiàng)目名稱： 技術(shù)領(lǐng)域： 申請單位： 通訊地址： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人: 項(xiàng)目聯(lián)系人: 電子郵箱： 申報(bào)日期：中山大學(xué)科技成果轉(zhuǎn)化類項(xiàng)目申報(bào)書聯(lián)系電話：手機(jī)：聯(lián)系電話：手機(jī)：年 月 日二零一八年六月制、項(xiàng)目基本情況表項(xiàng)目名稱項(xiàng)目起止時(shí)間年 月-年 月項(xiàng)目總經(jīng)費(fèi)預(yù)算萬兀申請經(jīng)費(fèi)資助萬兀成果轉(zhuǎn)化目標(biāo)項(xiàng)目摘要（200字以內(nèi)）：關(guān)鍵字（用；隔開）:（限5個(gè)）項(xiàng)目技術(shù)情況技術(shù)領(lǐng)域項(xiàng)目研究階段實(shí)驗(yàn)室階段 中試階段 已有樣機(jī) 其它專利狀態(tài)已申請 已授權(quán) 其它預(yù)期成果形式新產(chǎn)品新品種 新工藝新裝置新材料其它項(xiàng)目已受財(cái)政資 金資助情況國家（部委）財(cái)政資金資助省級財(cái)政科技資金資助地市財(cái)政資金資助企業(yè)資助 其他無簡要說明（限

2、100字）其它需要說明的問題（限 100字）：、項(xiàng)目內(nèi)容（一）立項(xiàng)的背景和意義（200字以內(nèi)）（二）研發(fā)內(nèi)容和關(guān)鍵技術(shù)（2000字以內(nèi)）（參考提綱：主要研究內(nèi)容擬解決的關(guān)鍵問題及技術(shù)路線創(chuàng)新點(diǎn)）（三）國內(nèi)外相關(guān)研究情況概述及結(jié)論（300字以內(nèi)）（四）轉(zhuǎn)化路徑、組織實(shí)施方式、保障措施和預(yù)期成果描述（2000字以內(nèi)）（參考提綱：轉(zhuǎn)化路徑包含轉(zhuǎn)化方式、轉(zhuǎn)化計(jì)劃、受讓對象、轉(zhuǎn)化收益分配模式等）（五）前期工作基礎(chǔ)（700字以內(nèi)）（參考提綱：申報(bào)單位和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人前期研究工作情況前期研究所取得的進(jìn) 展和階段性成果與項(xiàng)目擬進(jìn)行轉(zhuǎn)化的知識產(chǎn)權(quán)情況）（六）項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評估（限200 字）（七）項(xiàng)目實(shí)施績效（單位：項(xiàng)數(shù)

3、）1.主要成果指標(biāo)成果形式成果數(shù)量成果形式成果數(shù)量專利申請（件）技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制疋牽頭（個(gè)）其中：發(fā)明新產(chǎn)品（個(gè)）實(shí)用新型新材料（種）其中：國際專利新工藝（或新方法、新 模式）（個(gè)）軟件著作權(quán)（項(xiàng)）新裝備（臺/套）其他將提供的研究開發(fā)成果及形式（創(chuàng)新特色、產(chǎn)業(yè)化、市場化措施等，限200字）：2.本項(xiàng)目完成后預(yù)計(jì)經(jīng)濟(jì)效益情況：累計(jì)年新增產(chǎn)值（萬兀）累計(jì)年新增利稅（萬兀）年新增銷售值（萬兀）3.本項(xiàng)目完成后預(yù)計(jì)社會效益情況（限300字）：（八）項(xiàng)目計(jì)劃進(jìn)度起止時(shí)間主要工作內(nèi)容年 月-年 月年 月-年 月年 月-年 月年 月-年 月二、經(jīng)費(fèi)情況表經(jīng)費(fèi)籌集情況：（單位：萬元）總投入經(jīng)費(fèi)：萬元中山大學(xué) 投入資

4、金其他資金合計(jì)企業(yè)投入資金政府部門投 入其它已投入經(jīng)費(fèi)新增經(jīng)費(fèi)其他政府部門、境外資金及其他資金投入情況說明：新增經(jīng)費(fèi)預(yù)算：（單位：萬兀）新增經(jīng)費(fèi)總額其中：中山大學(xué)經(jīng)費(fèi)支出經(jīng)費(fèi)金額用途說明金額用途說明1、設(shè)備費(fèi)不得購置大型儀器設(shè)備2、材料費(fèi)不超過經(jīng)費(fèi)的30%3、測試化驗(yàn)加工外協(xié) 費(fèi)不超過經(jīng)費(fèi)的30%4、差旅費(fèi)5、會議費(fèi)6、出版/文獻(xiàn)/信息傳 播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)7、專家咨詢費(fèi)&其他支出無需預(yù)算學(xué)校管理費(fèi)和水電 費(fèi)等合計(jì)四、項(xiàng)目參與單位基本情況表單位基本信息單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼注冊資金所在地區(qū)銀行信用等級單位性質(zhì)所屬行業(yè)單位國別單位級別國家（部委）級（屬）省級（屬）市級（屬）縣區(qū)級（屬）其它單位法人

5、證件類型證件號碼職工總?cè)藬?shù)人研究人員數(shù)人上年度銷售額萬元年禾U稅力兀上年研發(fā)經(jīng)費(fèi)總額萬元研發(fā)經(jīng)費(fèi)占銷售額比例%五、主承擔(dān)單位及參與單位分工分配情況承擔(dān)單位（名稱及蓋章）工作分工參與單位1 （名稱及蓋章）工作分工參與單位2 （名稱及蓋章）工作分工（若有合作單位，請?zhí)峁┖献鲄f(xié)議）六、項(xiàng)目組人員情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人序號姓名職稱職務(wù)最高學(xué)位現(xiàn)從事專業(yè)所在單位身份證件號碼在本項(xiàng)目中承擔(dān)的工作任務(wù)簽名123主要參與人員序號姓名職稱職務(wù)學(xué)位現(xiàn)從事專業(yè)所在單位身份證件號碼在本項(xiàng)目中承擔(dān)的工作任務(wù)簽名1239七、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人基本信息姓名性別所在單位身份證（外籍填寫護(hù)照）號碼是否項(xiàng)目總負(fù)責(zé)人1、是 2 、否是否院士1、是 2 、否主要工作經(jīng)歷（限500字）主要工作成績（限500字）八、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾本人保證上述填報(bào)內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確。如果獲得資助，本人將履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職責(zé)，嚴(yán)格遵守學(xué)校的有關(guān)規(guī)定，切實(shí)保證研究工作時(shí)間，按計(jì)劃認(rèn)真開展研究工作，按時(shí)報(bào)送有關(guān) 材料，若填報(bào)失實(shí)或違反有關(guān)規(guī)定，本人將承擔(dān)全部責(zé)任。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）201年 月 日九、審核意見承擔(dān)單位意見我單位已對申請書內(nèi)容進(jìn)行了審核，該項(xiàng)目符合申報(bào)條件，冋意申報(bào)并聲明：（1）保證對研究計(jì)劃實(shí)施