心內(nèi)科—急性心肌梗死的護(hù)理查房

1、查查 房房 流流 程程 責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例 匯報(bào)個(gè)案護(hù)理計(jì)劃匯報(bào)個(gè)案護(hù)理計(jì)劃 床邊查看病人床邊查看病人 互動(dòng)互動(dòng) 護(hù)士長(zhǎng)做查房小結(jié)護(hù)士長(zhǎng)做查房小結(jié) 姓名：胡德成 性別：男 年齡：44歲 床號(hào)：3床 住院號(hào)：123456 入院診斷:冠心病 急性下壁心梗 心功能1級(jí) 個(gè) 案 病 例 護(hù) 理 查 體 護(hù) 理 查 體 T：36、6C BP：120/80mmg P：60次/分 R：20 次/分 自主體位，神志清、脈律齊、口唇微 紺、雙下肢不腫。 主訴：主訴：心前 區(qū)燒灼樣脹痛，向 肩背部放射，疼痛 持續(xù)30小時(shí)，有輕 微惡心、無(wú)嘔吐， 無(wú)出、心慌胸悶， 氣短癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者入院后急

2、查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、急診 生化、D二聚體、肌鈣蛋白，結(jié)果提示： 肌鈣蛋白陽(yáng)性、心肌酶結(jié)果正常、心梗三 項(xiàng)：肌紅蛋白升高：114 ng /L肌鈣蛋白、 同功酶（ckmb）正常，D二聚體0.1mgL 心電圖示：ST段抬高性心肌梗死。 內(nèi)窺鏡（胃鏡） 護(hù)理措施：（1）飲食與休息：起病后4-12小時(shí)內(nèi) 給予流 質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過(guò)度到低 脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少食多餐。發(fā)病12小 時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視， 有利于緩解疼痛。 （2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，氧流量25升/min，以 增強(qiáng)心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。 （3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人陪伴，鼓勵(lì)病 人戰(zhàn)勝疾病的信

3、心。 （4）止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止 痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。給予硝酸酯類 藥物時(shí)應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化，維持收縮壓在 100mmhg以上。 1 疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 內(nèi)窺鏡（胃鏡） 護(hù)理措施：（1）評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥：評(píng)估病人 的年齡、病情進(jìn)展、心肌梗死的范圍及有無(wú)并發(fā)癥等。 可根據(jù)病人的具體情況制定訓(xùn)練計(jì)劃：急性期24小時(shí)內(nèi) 覺(jué)對(duì)臥床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室內(nèi)行走，逐 漸增加活動(dòng)量，若有并發(fā)癥，則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。 （2）解釋合理活動(dòng)的重要性：向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù) 是一個(gè)循序漸進(jìn)的進(jìn)程，既不能操之過(guò)急，過(guò)早或過(guò)度 活動(dòng)，也不能因擔(dān)心病情而

4、不敢活動(dòng)。急性期臥床休息 可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有 利于心功能的恢復(fù)；病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，可 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓 形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。 （3）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在護(hù)理 人員的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以不引起任何不適為度。 2 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 內(nèi)窺鏡（胃鏡） 護(hù)理措施：指導(dǎo)病人采取通便措施：合理 飲食，及時(shí)增加富含纖維素的食物如水果、 蔬菜的攝入；無(wú)糖尿病者每天清晨給予蜂 蜜20ml加溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按 順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)。一般在病人 無(wú)腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以防止 便秘時(shí)

5、用力排便導(dǎo)致病情加重。床邊使用 坐便器比床上使用便盆較為舒適，可允許 病人床邊使用坐便器，排便時(shí)應(yīng)提供隱蔽 條件，如屏風(fēng)遮擋。一旦出現(xiàn)排便困難， 應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員，可使用開(kāi)塞露或低 壓鹽水灌腸 3 有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不 習(xí)慣床上排便有關(guān)。 內(nèi)窺鏡（胃鏡） 急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 心率及心律的變化，在心肌梗死 溶栓治療后24h內(nèi)易發(fā)生再灌注性 心律失常，特別是溶栓治療即刻 至溶栓后24h內(nèi)應(yīng)設(shè)專人床旁心電 監(jiān)測(cè)。 4潛在并發(fā)癥：心律失常 內(nèi)窺鏡（胃鏡） 急性心肌梗死病人在起病最初幾 天，甚至在梗死演變期可發(fā)生心 力衰竭，特別是急性左心衰竭。 應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、 咳

6、嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、 低血壓、心率加快等，聽(tīng)診肺部 有無(wú)濕羅音。避免情緒激動(dòng)、飽 餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān) 的因素。一旦發(fā)生心力衰竭，則 按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。 5潛在并發(fā)癥：心力衰竭 床邊查看病人床邊查看病人 互互 動(dòng)動(dòng) 急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardia infarctioncute myocardia infarction（AMIAMI） 急性心肌梗死是指冠 狀動(dòng)脈急性閉塞血流 中斷，所引起的局部 心肌的缺血性壞死， 臨床表現(xiàn)可有持久的 胸骨后疼痛休克、心 律失常和心力衰竭， 并有血清心肌酶增高 以及心電圖的改變。 胃的解剖 病因和發(fā)病機(jī)制 本病的基本病因

7、是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 （偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性 畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所至）， 造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌 供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。 1、先兆 50%-81.2%的 病人在發(fā)病前數(shù)天有乏 力，胸部不適，活動(dòng)時(shí) 心悸、氣急、煩躁、心 絞痛等前驅(qū)癥狀，以新 發(fā)生心絞痛加重最為突 出。心絞痛發(fā)作較以往 頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效 差，誘發(fā)因素不明顯 臨 床 表 現(xiàn) 1、先兆 50%-81.2%的病人 在發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部 不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、 煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀， 以新發(fā)生心絞痛加重最為突 出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、 性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝 酸

8、甘油療效差，誘發(fā)因素不 明顯。 1、先兆 50%-81.2%的 病人在發(fā)病前數(shù)天有乏 力，胸部不適，活動(dòng)時(shí) 心悸、氣急、煩躁、心 絞痛等前驅(qū)癥狀，以新 發(fā)生心絞痛加重最為突 出。心絞痛發(fā)作較以往 頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效 差，誘發(fā)因素不明顯 臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（1）疼痛：為最早出現(xiàn)的最 突出的癥狀。疼痛的性質(zhì)和部位與心 絞痛相似，但程度更劇烈，多伴有大 汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感，持續(xù) 時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息和服用 硝酸甘油不緩解。部分病人疼痛可向 上腹部放射而被誤診為急腹癥或因疼 痛向下頜、頸部、背部放射而誤診為 其他疾病。少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始 即表現(xiàn)為休克或急

9、性心力衰竭 1、先兆 50%-81.2%的 病人在發(fā)病前數(shù)天有乏 力，胸部不適，活動(dòng)時(shí) 心悸、氣急、煩躁、心 絞痛等前驅(qū)癥狀，以新 發(fā)生心絞痛加重最為突 出。心絞痛發(fā)作較以往 頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效 差，誘發(fā)因素不明顯 臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（2）全身癥狀：一般 在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，表 現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增 高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)吸 收所引起。 1、先兆 50%-81.2%的 病人在發(fā)病前數(shù)天有乏 力，胸部不適，活動(dòng)時(shí) 心悸、氣急、煩躁、心 絞痛等前驅(qū)癥狀，以新 發(fā)生心絞痛加重最為突 出。心絞痛發(fā)作較以往 頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效 差

10、，誘發(fā)因素不明顯 臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（3）胃腸道癥狀： 疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、 嘔吐、上腹脹痛。 1、先兆 50%-81.2%的 病人在發(fā)病前數(shù)天有乏 力，胸部不適，活動(dòng)時(shí) 心悸、氣急、煩躁、心 絞痛等前驅(qū)癥狀，以新 發(fā)生心絞痛加重最為突 出。心絞痛發(fā)作較以往 頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效 差，誘發(fā)因素不明顯 臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（4）心律失常： 大部分病人都有心律失常， 多發(fā)生在起病12天， 24h內(nèi)最多見(jiàn)。 1、先兆 50%-81.2%的 病人在發(fā)病前數(shù)天有乏 力，胸部不適，活動(dòng)時(shí) 心悸、氣急、煩躁、心 絞痛等前驅(qū)癥狀，以新 發(fā)生心絞痛加重最為突 出。心絞痛發(fā)作較以

11、往 頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效 差，誘發(fā)因素不明顯 臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（5）低血壓和休 克：疼痛發(fā)作期間血壓下 降常見(jiàn)，但未必是休克， 如疼痛緩解而收縮壓仍低 于80mmhg，且病人表現(xiàn) 為煩躁不安、面色蒼白、 皮膚濕冷等，一般多發(fā)生 在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)， 主要為心源性休克，為心 肌廣泛壞死，心排量急劇 下降所致 1、先兆 50%-81.2%的 病人在發(fā)病前數(shù)天有乏 力，胸部不適，活動(dòng)時(shí) 心悸、氣急、煩躁、心 絞痛等前驅(qū)癥狀，以新 發(fā)生心絞痛加重最為突 出。心絞痛發(fā)作較以往 頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效 差，誘發(fā)因素不明顯 臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（6）

12、心力衰 竭：主要為急性做心衰 竭，為心肌梗死后心臟 舒縮力顯著減弱或不協(xié) 調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困 難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁 等癥狀。 （1）血液檢查：起病2448小時(shí)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì) 胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，紅細(xì)胞沉降率增快，C反應(yīng) 蛋白增高均可持續(xù)13周。 （2）血清心肌壞死標(biāo)記物增高：1、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）或 T(cTnT)在起病34小時(shí)后升高，cTnI于1124小時(shí)達(dá)高峰， 710天降至正常，cTnT于2448小時(shí)達(dá)高峰，1014天降至 正常。2、肌紅蛋白于起病后2小時(shí)內(nèi)即升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰， 2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。3、肌酸激酶（CK）在起病6小時(shí)內(nèi)增 高，12

13、小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。4、肌酸激酶同功酶 （CKMB）在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16-12小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢 復(fù)正常。5天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）在起病6-10小時(shí)候升高， 24小時(shí)達(dá)高峰，3-6天后降至正常。 實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 治 療 原 則 對(duì)于急性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)、 早入院治療，盡早的使心肌血液再 灌注以挽救瀕死的心肌，防止梗死 面積擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保 護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重 心律失常和各種并發(fā)癥，防止猝死。 治 療 原 則 1、一般治療 休息，吸氧，監(jiān)測(cè)， 藥物治療。 溶栓療法-溶栓藥物的應(yīng)用： 尿激酶：150200萬(wàn)U，30分鐘內(nèi) 靜滴。

14、 治 療 原 則 2、解除疼痛 哌替啶或嗎啡 治 療 原 則 3、再灌注心肌 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是用心 導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管 腔，從而改善心肌的血液灌注的方法。包 括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi) 旋切術(shù)等，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈介入治療。其 中，PTCA和支架植入術(shù)是冠心病的重要 治療手段。 PCI術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：根據(jù)病人實(shí)際情況，采取適 當(dāng)?shù)姆绞较虿∪思凹覍僦v解手術(shù)的必要性 和安全性，手術(shù)的過(guò)程、方法和注意事項(xiàng)， 以解除思想顧慮和精神緊張。必要時(shí)術(shù)前 應(yīng)用地西泮，保證充足睡眠。輔助檢查： 完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。皮膚準(zhǔn)備：行

15、 雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部、雙上肢穿刺術(shù)區(qū)備 皮及清潔皮膚。訓(xùn)練病人床上排尿，指 導(dǎo)病人衣著舒適。術(shù)前口服抗血小板凝 集藥物。擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行 Allen試驗(yàn)。留置靜脈套管針，應(yīng)避免在 術(shù)側(cè)上肢?？?PCI術(shù)后護(hù)理 心電、血壓監(jiān)護(hù)至少24小時(shí)。腹股溝手術(shù)， 一般術(shù)后46小時(shí)即可拔除鞘管，沙袋壓迫6 8小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24小時(shí)，防止出血。經(jīng)橈 動(dòng)脈穿刺者術(shù)后立即拔除鞘管，局部按壓徹底 止血后加壓包扎。術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水，以 加速造影劑的排泄；指導(dǎo)病人合理飲食，少食 多餐，避免過(guò)飽；保持大便通暢；加強(qiáng)生活護(hù) 理，滿足病人生活需要?？鼓委煹淖o(hù)理： 術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素皮下注射，注意觀察 有無(wú)

16、出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出 血、血尿、血便、嘔血等。常規(guī)使用抗生素 35天，預(yù)防感染。穿刺血管損傷的并發(fā)癥： 采取正確的壓迫法，交代病人正確的臥床方法， 術(shù)后觀察肢體皮膚顏色、溫度、感覺(jué)改變。尿 潴留：系因病人不習(xí)慣床上排尿而引起。低血 壓：多為拔鞘管時(shí)傷口局部加壓后引發(fā)血管迷 走反射所致。 1、指導(dǎo)病人絕對(duì)臥床休息，保持病室肅靜，謝絕探視，減 少不良刺激，使病人得到充分的休息，滿足病人生活所需。 2、嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)測(cè)，疼痛實(shí)際是通知醫(yī) 生給予處理。 3、做好病人的心理護(hù)理，并備好各種搶救藥品及搶救器械。 4、給予持續(xù)中流量吸氧（35升/分），2448小時(shí)以后根 據(jù)病情

17、間斷吸氧或停用。 5、指導(dǎo)病人進(jìn)低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易 消化的半流食，少食多餐，不宜過(guò)飽，避免刺激性食物與飲 料，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，禁煙酒。 6、指導(dǎo)病人在床上排便，排便時(shí)勿用力，保持大便通暢。 7、嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度，注意有無(wú)肺水腫出現(xiàn)，準(zhǔn) 確記錄24小時(shí)出入量。 護(hù) 理 要 點(diǎn) 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) （一）注意勞逸結(jié)合，根據(jù)心功能進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù) 鍛煉。第1周應(yīng)絕對(duì)臥床休息，進(jìn)食、排便、翻身、 洗漱等一切日常生活有護(hù)理人員幫助照料。避免 不必要的翻動(dòng)，并限制親友探視。 （二）避免緊張、勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、便秘等 誘發(fā)因素。 （三）節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食 物

18、，多吃蔬菜、蛋白質(zhì)類食物，少食動(dòng)物脂肪、 膽固醇含量較高的食物。 護(hù)士長(zhǎng)做查房小結(jié) 內(nèi)窺鏡（胃鏡） 護(hù)理措施：（1）評(píng)估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥：評(píng)估病人 的年齡、病情進(jìn)展、心肌梗死的范圍及有無(wú)并發(fā)癥等。 可根據(jù)病人的具體情況制定訓(xùn)練計(jì)劃：急性期24小時(shí)內(nèi) 覺(jué)對(duì)臥床休息，心肌梗死后5-7天后可在病室內(nèi)行走，逐 漸增加活動(dòng)量，若有并發(fā)癥，則應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。 （2）解釋合理活動(dòng)的重要性：向病人講明活動(dòng)耐力恢復(fù) 是一個(gè)循序漸進(jìn)的進(jìn)程，既不能操之過(guò)急，過(guò)早或過(guò)度 活動(dòng)，也不能因擔(dān)心病情而不敢活動(dòng)。急性期臥床休息 可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有 利于心功能的恢復(fù)；病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動(dòng)量，可 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓 形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。 （3）活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)：開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，必須在護(hù)理 人員的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，以不引起任何不適為度。 2 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。 互互 動(dòng)動(dòng) 1、先兆 50%-81.2%的 病人在發(fā)病前數(shù)天有乏 力，胸部不適，活動(dòng)時(shí) 心悸、氣急、煩躁、心 絞痛等前驅(qū)癥狀，以新 發(fā)生心絞痛加重最為突 出。心絞痛發(fā)作較以往 頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù) 時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效 差，誘發(fā)因素不明顯 臨 床 表 現(xiàn) 2、癥狀（3）胃腸道癥狀： 疼痛劇烈時(shí)常伴有惡心、 嘔吐