335.脊柱結(jié)核臨床路徑

1、脊柱結(jié)核臨床路徑（2 016年版）一、標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為脊柱結(jié)核 ,既往未行手術(shù)治療 ,需行手術(shù)治療 者。（二）診斷依據(jù)。1 、病史 :有結(jié)核病接觸史 , 或現(xiàn)有及曾有肺結(jié)核或其她結(jié) 核病。2 、有結(jié)核中毒癥狀 :低熱，盜汗 ,乏力，消瘦等。3、疼痛:患病部位疼痛，患病處棘突或棘突旁有壓、叩 痛與病變部位神經(jīng)支配區(qū)得放射性疼痛。4、肌肉痙攣：軀體處于強(qiáng)迫體位 （被動(dòng)體位 ,患者活動(dòng)受 限。5、脊柱生理彎曲改變：出現(xiàn)后突畸形，駝背等。6 、膿腫與竇道 : 脊柱相應(yīng)部位出現(xiàn)膿腫、形成竇道并有混合感染7、神經(jīng)功能障礙 :當(dāng)病變累及神經(jīng)或脊髓時(shí) ,可有劇烈得 根性疼痛 ,以及該神經(jīng)

2、支配皮膚感覺異常 ,嚴(yán)重時(shí)可有感覺障 礙平面出現(xiàn) ,肌肉張力失衡 ,運(yùn)動(dòng)失調(diào)及行走困難。甚至感覺、 運(yùn)動(dòng)及大小便功能得喪失， 肢體癱瘓。 生理反射減弱與消失 病理反射陽性。截癱患者常有褥瘡、泌尿系感染、墜積性肺 炎等合并癥。8、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1 )血紅細(xì)胞沉降率升高；(2 ) PP D 或 OT 試驗(yàn)陽性 ;(3) 膿液涂片查找抗酸桿菌與結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性；(4) PCR、結(jié)核分枝桿菌 D N A檢測、淋巴細(xì)胞 干擾素釋放試驗(yàn)陽性 .9、影像學(xué)檢查:X線、C T及MR檢查提示脊柱結(jié)核.( 三 ) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 、第一診斷符合脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療,需行前路經(jīng)胸腔或腹膜外結(jié)核病灶清除植

3、骨或后路脊柱結(jié)核病灶 清除+ 植骨前路或后路內(nèi)固定術(shù)。2、心、肝、肺、腎等器官功能可以耐受全麻手術(shù)。3 、合并伴隨疾病時(shí) ,不需特殊處理與影響第一診斷疾病 治療時(shí)可以入選。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。10-20 天（五）住院期間得檢查項(xiàng)目。1、必需得檢查項(xiàng)目 功能性檢査：血常規(guī)、血紅細(xì)胞沉降率、凝血功能、血 型、尿液常規(guī)、糞便常規(guī) ;相關(guān)傳染性疾病篩查 （排除乙型肝 炎、丙型肝炎、梅毒、 A I DS等:肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 C 反應(yīng)蛋白 ;心電圖、肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?。診斷性檢查 :抗結(jié)核分枝桿菌抗體、結(jié)核分枝桿菌PCR測定、混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) + 干擾素試驗(yàn) ;骨掃描；腫瘤標(biāo)志物； 人類白細(xì)胞抗原

4、 B27; 布氏桿菌凝集試驗(yàn)； 正側(cè)位胸片、 正側(cè) 位胸椎X線片、正側(cè)位腰椎 X線片、正位骨盆 X線片、胸部 CT、胸椎CT與MR （與血管關(guān)系密切時(shí)需增強(qiáng)）；腹部臟器與雙側(cè)腰大肌超聲檢查；必要時(shí)行聽力、視力、視野檢測2、根據(jù)患者病情進(jìn)行得檢查項(xiàng)目心腦血管系統(tǒng)相關(guān)專業(yè)檢查 ;尿妊娠試驗(yàn) （育齡期婦女 ）； 細(xì)胞免疫功能檢查 （懷疑免疫異?；颊撸┲委煼桨傅眠x擇。全身治療 :臥床休息， 增加合理飲食營養(yǎng)， 保持室內(nèi)空新 鮮與陽光照射 .抗結(jié)核藥物治療 .（建議術(shù)前抗結(jié)核治療在院外 進(jìn)行 ） 局部治療 :竇道換藥 .膿腫穿刺或引流 .褥瘡泌尿系感染 得防治。手術(shù)治療：胸椎 :前路經(jīng)胸腔胸椎結(jié)核

5、病灶清除植骨 術(shù)；后路胸椎結(jié)核病灶清除植骨術(shù)；腰椎：腹膜外腰椎結(jié)核 病灶清除髂骨取骨植骨術(shù)；后路腰椎結(jié)核病灶清除+ 植骨術(shù)。 （依據(jù)情況決定就是否植入內(nèi)固定系統(tǒng)，以及前路或后 路）.（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。術(shù)前抗結(jié)核治療：常規(guī)采用INH、RF P、EMB、P Z A聯(lián)合治療。特殊患者 （ 如兒童、老年、妊娠、免疫抑制,以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等 ）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或 藥物 ,或根據(jù)耐藥結(jié)果選擇抗結(jié)核藥物。（八）手術(shù)日。入院后 10-16 天（九）術(shù)后恢復(fù)。復(fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸片檢查（床 邊）術(shù)后抗生素應(yīng)用 :依據(jù)有無肺部及其她感染聯(lián)合應(yīng)用頭 孢二代或三

6、代抗生素，用藥時(shí)間3 7 天。出院后必須常規(guī)依術(shù)前四聯(lián)化療方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療個(gè)9 12 月,必要時(shí)再加3 - 6個(gè)月繼續(xù)進(jìn)行IN H、RFP、EMB聯(lián)合化療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn) .術(shù)后7-1 4天后，體溫正常3天以上，切口愈合良好、 己拆線 .脊柱正側(cè)位 X 線片顯示正常術(shù)后改變， 胸片顯示正常術(shù)后改變，腰大肌B型超聲檢查未見異常者。（十一）變異及原因分析、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷為第一診斷為脊柱結(jié)核，既往未行手術(shù)治療,需行手術(shù)治療者；行_術(shù)患者姓名 性別年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期年 月 日出院日期年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日天日期住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢 查

7、 詳細(xì)了解既往抗結(jié) 核藥物使用史主管醫(yī)牛杳房制定初步診療計(jì)劃開化驗(yàn)及檢杳申請 單完成病歷書寫三級(jí)醫(yī)生杳房盡早完成輔助檢杳 并追蹤結(jié)果處理基礎(chǔ)性疾病并 對癥治療評(píng)估輔助檢杳結(jié)果 就是否有異常簽署結(jié)核病化療知 情同意書 術(shù)前討論評(píng)估患者手術(shù)指 針向患者及家屬交 待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并 發(fā)癥及預(yù)后重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食 臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿 常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能 ESR、CR P、AS O、RF、感染性疾病篩杳胸部X線平片、心 電圖、肺功能、站立位全脊柱正側(cè) 位像、頸椎正側(cè)位 片根據(jù)病情：全脊柱C T及三維重建、MR I、肌電圖、血?dú)?分析、超聲心動(dòng)圖、 雙下

8、肢血管彩色超 聲長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ) 疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室要求 安排檢查與化驗(yàn)鎮(zhèn)痛等對癥處理呼吸功能鍛煉長期醫(yī)囑：同前 臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日在全麻下行 脊柱結(jié)核病灶清 除、內(nèi)固定、植 骨融合術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥物 皮試，手術(shù)抗菌 藥物帶藥 一次性導(dǎo)尿包術(shù) 中用術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血其她特殊醫(yī)囑必要時(shí)術(shù)中帶激 素主要 護(hù)理 工作入院介紹（病房環(huán) 境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察心肺功能、勞 動(dòng)耐力觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理與生活護(hù)理指導(dǎo)呼吸功能鍛煉做好備皮等術(shù)前 準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁 食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無有，

9、原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第天（手術(shù)日）術(shù)前住院第天（手術(shù)日）術(shù)后住院第天（手術(shù)后第1天）主要診療工作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應(yīng)處理，觀察下肢運(yùn)動(dòng)、 感覺上級(jí)醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征情況等并作出相 應(yīng)處理觀察下肢運(yùn)動(dòng)、感覺重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其她特殊醫(yī)囑術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫（必 要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑： 今日在全麻下行后凸矯形+內(nèi)固定+植骨融合術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（

10、根據(jù)病情需 要）補(bǔ)液胃粘膜保護(hù)劑（必要時(shí)）止吐、止痛等對癥處理（必 要時(shí)）急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食軸線翻身留置引流管并記引流量抗菌藥物其她特殊醫(yī)囑術(shù)后激素預(yù)防脊髓水腫 （必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）鎮(zhèn)痛等對癥處理主要 護(hù)理觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào) 告醫(yī)師觀察患者病情并做好引流 量等相關(guān)記錄工作術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第天（術(shù)后第2天）住院第天（術(shù)后第3天）住院第天 （術(shù)后第4天）主

11、要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口 換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)患者坐起（根據(jù) 病情）上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程 記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉復(fù)查術(shù)后全脊柱X片（根據(jù)患者情況）定做術(shù)后支具（必要 時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病 程記錄傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)正確使用支具/、重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理飲食軸線翻身抗菌藥物其她特殊醫(yī)囑術(shù)后激素預(yù)防脊髓 水腫（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要 時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、 膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管 拔尿管（根據(jù)病情）止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體溫正 常，傷情況良好，無明 顯紅腫時(shí)可以停止 抗菌藥物治療其她特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常 規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥物：如體 溫正常，傷情況 良好，無明顯紅 腫時(shí)可以停止抗 菌藥物治療其她特殊醫(yī)囑 臨時(shí)