小兒肺炎的診斷與治療（經(jīng)典實(shí)用）

1、小兒肺炎的診斷與治療 小兒肺炎的診斷與治療 內(nèi)容內(nèi)容 小兒肺炎治療（抗生素使用）小兒肺炎治療（抗生素使用） 小兒肺炎常見(jiàn)病原體感染特點(diǎn)小兒肺炎常見(jiàn)病原體感染特點(diǎn) 小兒肺炎概述及分類小兒肺炎概述及分類 小兒社區(qū)小兒社區(qū)/醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎 小兒肺炎的診斷與治療 概述及分類概述及分類 p 小兒小兒肺炎：肺炎： 指不同病原體或其他因素（如：吸入、過(guò)敏等） 所引起的肺部炎癥 p 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定的中細(xì) 濕性啰音 - 肺炎是嬰兒時(shí)期最重要常見(jiàn)病，我國(guó)住院第一死因肺炎是嬰兒時(shí)期最重要常見(jiàn)病，我國(guó)住院第一死因 小兒肺炎的診斷與治療 p 病理分類：病理分類：

2、 大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎 p 病因分類：病因分類： 病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、原蟲(chóng)、真菌、及非感染性（吸入、墜 積、過(guò)敏性） p 病程分類：病程分類： 急性、遷延性及慢性 p 病情分類：病情分類： 輕癥、重癥 p 臨床表現(xiàn)典型與否分類臨床表現(xiàn)典型與否分類: 典型肺炎、非典型肺炎 p 肺炎發(fā)病地點(diǎn)分類：肺炎發(fā)病地點(diǎn)分類： 社區(qū)獲得性（CAP)；醫(yī)院獲得性（HAP) 概述及分類概述及分類 小兒肺炎的診斷與治療 兒童社區(qū)獲得性肺炎（兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP)臨床臨床 特點(diǎn)分析特點(diǎn)分析 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童社區(qū)獲得性肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP) CAP的臨床特征的臨床特征

3、uCAP定義：（不是下呼吸道感染，是肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)性感染；不包括新生兒、定義：（不是下呼吸道感染，是肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)性感染；不包括新生兒、TB 、 真菌、吸入性、過(guò)敏性）真菌、吸入性、過(guò)敏性） u兒童兒童CAP?；旌细腥荆撼；旌细腥荆?（年幼兒：病毒（年幼兒：病毒+細(xì)菌，病毒細(xì)菌，病毒+病毒；年長(zhǎng)兒：細(xì)菌病毒；年長(zhǎng)兒：細(xì)菌+支原體）支原體） u 2-5歲胸壁吸入性三凹或鼻扇或呻吟之一，提示低氧血癥歲胸壁吸入性三凹或鼻扇或呻吟之一，提示低氧血癥-為重度肺炎為重度肺炎 中心性紫紺、中心性紫紺、 呼吸窘迫、拒食和脫水、意識(shí)障礙之一呼吸窘迫、拒食和脫水、意識(shí)障礙之一-為極重度肺炎為極重度肺炎 u - 胸片對(duì)

4、胸片對(duì)CAP病原指導(dǎo)性差；病原指導(dǎo)性差；CAP的死亡危險(xiǎn)性與低氧血癥關(guān)系密切的死亡危險(xiǎn)性與低氧血癥關(guān)系密切(SPO2)； 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童社區(qū)獲得性肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP) CAP的臨床特征的臨床特征 u呼吸增快：呼吸增快： 5歲歲RR30次次/min提示肺炎；提示肺炎； RR70次次/min常提示低氧血癥。常提示低氧血癥。 u呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大。 u對(duì)于對(duì)于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75)和特和特 異度異度(57)。 小

5、兒肺炎的診斷與治療 o兒童社區(qū)獲得性肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP) u臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示(細(xì)菌性肺炎）細(xì)菌性肺炎） (1)腋溫腋溫38.5； (2)呼吸增快；呼吸增快； (3)存在胸壁吸氣性凹陷；存在胸壁吸氣性凹陷； (4)可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見(jiàn)；可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見(jiàn)； (5)臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象； (6)可并存其他病原感染?？刹⒋嫫渌≡腥尽?小兒肺炎的診斷與治療 兒童社區(qū)獲得性肺炎感染病原學(xué)模擬圖兒童社區(qū)獲得性肺炎感染病原學(xué)模擬圖 年齡年齡 1月月 3月月 5歲歲6月月 1

6、5歲歲 支原體支原體 沙眼衣原體沙眼衣原體 病毒病毒 百日咳桿菌百日咳桿菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 鏈球菌鏈球菌 細(xì)菌細(xì)菌 病毒病毒 年幼兒：年幼兒：50%感染，感染，RSV第一位，副流感第一位，副流感、型，流感病毒型，流感病毒A型及型及B型型。 年長(zhǎng)兒：年長(zhǎng)兒：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，非典型病原體 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童社區(qū)獲得性肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 u1.近來(lái)研究證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用外周血近來(lái)研究證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用外周血WBC計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染 的篩查工具既不敏感，也非特異。的篩查工具既

7、不敏感，也非特異。 u2.紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián) 合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性合用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP。當(dāng)當(dāng)CRP和和ESR都增高，而都增高，而WBC不增高時(shí)，應(yīng)該考慮不增高時(shí)，應(yīng)該考慮 MP肺炎的可能。肺炎的可能。 u3. CAP死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥 的患兒，有條件者都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度的患兒，有條件者都應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧飽和度 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童社區(qū)獲得性

8、肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP) CAP的抗微生物的抗微生物 輕癥病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素選擇輕癥病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素選擇有效和安全是首要原則有效和安全是首要原則 u 13月齡兒童月齡兒童要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌感染要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌感染,可以選擇可以選擇 大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素和阿奇霉素。大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素和阿奇霉素。 u4月齡月齡5歲歲輕癥輕癥CAP患兒應(yīng)該首選阿莫西林患兒應(yīng)該首選阿莫西林,劑量可加大至劑量可加大至8090 mg/(kgd),也可選也可選 擇阿莫西林擇阿莫西林/克拉維酸克拉維酸(7 1劑型劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢

9、地尼等、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等 u 518歲歲輕度輕度CAP者者,可首選口服大環(huán)內(nèi)酯類可首選口服大環(huán)內(nèi)酯類,8歲以上歲以上兒童也可口服多西環(huán)素兒童也可口服多西環(huán)素,若起若起 病急、伴膿痰病急、伴膿痰,應(yīng)懷疑應(yīng)懷疑SP感染所致感染所致,可聯(lián)合阿莫西林口服可聯(lián)合阿莫西林口服,劑量為劑量為8090 mg/(kgd)。 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童社區(qū)獲得性肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP) CAP的抗微生物的抗微生物 重癥病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素選擇重癥病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素選擇多為胃腸道外給藥多為胃腸道外給藥 可首選下列方案可首選下列方案:阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸(7 1)

10、或或 氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦(2 1) 或或 頭孢呋頭孢呋 辛、頭孢曲松、頭孢噻肟辛、頭孢曲松、頭孢噻肟 懷疑懷疑SA肺炎肺炎,選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素,萬(wàn)古霉素不宜作為首選。萬(wàn)古霉素不宜作為首選。 考慮合并有考慮合并有MP或或CP肺炎時(shí)肺炎時(shí),可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松頭孢曲松/頭孢噻肟。頭孢噻肟。 液體補(bǔ)充：液體補(bǔ)充：1/4-1/5張液體，張液體，80mL/kg，5ml/h 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童社區(qū)獲得性肺炎（兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP) p 激素使用：激素使用： 1、喘憋明顯伴分泌物增多、喘憋明顯伴分泌物增多 2、重

11、度癥狀明顯的重度肺炎（缺氧缺血性腦病、中毒性休克，膿毒癥、重度癥狀明顯的重度肺炎（缺氧缺血性腦病、中毒性休克，膿毒癥 ） 3、急性呼吸窘迫、急性呼吸窘迫 4、短期內(nèi)大量胸腔積液及高熱不退、短期內(nèi)大量胸腔積液及高熱不退 5、細(xì)菌感染必須在抗菌藥基礎(chǔ)上使用、細(xì)菌感染必須在抗菌藥基礎(chǔ)上使用 6、3-5天短期天短期 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童社區(qū)獲得性肺炎兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 抗微生物治療的療效評(píng)估抗微生物治療的療效評(píng)估 初始治療初始治療48小時(shí)后小時(shí)后,要重點(diǎn)觀察患兒體溫的下降要重點(diǎn)觀察患兒體溫的下降,全身癥狀包括煩全身癥狀包括煩 躁、氣急等癥狀的改善。躁、氣急等癥狀的改善。 升高的外周白

12、細(xì)胞和升高的外周白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后反應(yīng)蛋白的下降常常滯后 胸片肺部病灶的吸收更需時(shí)日胸片肺部病灶的吸收更需時(shí)日,因此不能作為抗生素療效評(píng)估的因此不能作為抗生素療效評(píng)估的 主要依據(jù)。主要依據(jù)。 小兒肺炎的診斷與治療 小兒醫(yī)院獲得性肺炎（小兒醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床）臨床 特點(diǎn)分析特點(diǎn)分析 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童院內(nèi)獲得性肺炎兒童院內(nèi)獲得性肺炎(HAP) HAP定義定義-時(shí)間、地點(diǎn)、潛伏期時(shí)間、地點(diǎn)、潛伏期 - HAP與與VAP關(guān)系關(guān)系 - 發(fā)病時(shí)間分類：發(fā)病時(shí)間分類： 早發(fā)性早發(fā)性- 入院入院48h-4d發(fā)生的肺炎發(fā)生的肺炎,常用抗菌藥物常用抗菌藥物 敏感，預(yù)后良好敏感，

13、預(yù)后良好 晚發(fā)性晚發(fā)性-入院入院5d以后以后發(fā)生的肺炎，多為耐藥菌發(fā)生的肺炎，多為耐藥菌 預(yù)后相對(duì)嚴(yán)峻預(yù)后相對(duì)嚴(yán)峻 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童院內(nèi)獲得性肺炎兒童院內(nèi)獲得性肺炎(HAP) - 致病菌來(lái)源分類致病菌來(lái)源分類-內(nèi)源性（分為原發(fā)性和繼發(fā)性）和外源性內(nèi)源性（分為原發(fā)性和繼發(fā)性）和外源性 原發(fā)性內(nèi)源性原發(fā)性內(nèi)源性-定植在口咽部或自胃腸移行至口咽部，口咽定植在口咽部或自胃腸移行至口咽部，口咽 分泌物或插管等進(jìn)入下氣道引起肺炎分泌物或插管等進(jìn)入下氣道引起肺炎（肺鏈（肺鏈 金葡，流感嗜血、腸桿菌）金葡，流感嗜血、腸桿菌） 繼發(fā)性內(nèi)源性繼發(fā)性內(nèi)源性-因免疫、廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素條件下因免疫、廣

14、譜抗生素、糖皮質(zhì)激素條件下（ 革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和念珠菌）革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和念珠菌） 外源性外源性- 接觸傳播所致接觸傳播所致-患患、醫(yī)患、器械、尿管、空氣污染下患患、醫(yī)患、器械、尿管、空氣污染下 操操 作作（綠膿、（綠膿、金葡、金葡、G 桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌，此外桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌，此外TB,曲霉、呼吸道曲霉、呼吸道 病毒）病毒） 內(nèi)源性內(nèi)源性 小兒肺炎的診斷與治療 醫(yī)院內(nèi)肺炎病原與感染發(fā)生時(shí)間關(guān)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原與感染發(fā)生時(shí)間關(guān) 系系 鏈球菌鏈球菌 流感桿菌流感桿菌 金葡菌金葡菌 MRSA 腸桿菌腸桿菌 肺克，大腸肺克，大腸 綠膿桿菌綠膿桿菌 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單

15、胞菌 真菌真菌 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 小兒肺炎的診斷與治療 o兒童院內(nèi)獲得性肺炎兒童院內(nèi)獲得性肺炎(HAP) p HAPHAP臨床特征臨床特征 - HAP與與CAP相似，但兩者起病場(chǎng)所、時(shí)間不同，相似，但兩者起病場(chǎng)所、時(shí)間不同，HAP患兒多有基礎(chǔ)疾病史患兒多有基礎(chǔ)疾病史 相對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、癥狀體征較復(fù)雜、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生概率高以及病原菌相對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)、癥狀體征較復(fù)雜、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生概率高以及病原菌 耐藥率高、以致病程延長(zhǎng)和臨床征象多變等耐藥率高、以致病程延長(zhǎng)和臨床征象多變等 胸部胸部x線檢查線檢查 - 胸部胸部x線檢查出現(xiàn)新的陰影或原有的陰影增大是線檢查出現(xiàn)新的陰影或原有的陰影增大是HAP的特征性

16、表現(xiàn)，需連續(xù)的特征性表現(xiàn)，需連續(xù) 監(jiān)測(cè)胸監(jiān)測(cè)胸x線片的變化線片的變化 - 胸部胸部X線表現(xiàn)呈多樣性。胸部線表現(xiàn)呈多樣性。胸部x線片所見(jiàn)對(duì)線片所見(jiàn)對(duì)HAP的病原學(xué)有參考價(jià)值，但并無(wú)的病原學(xué)有參考價(jià)值，但并無(wú) 確診的意義確診的意義 - 有些有些HAP患兒可出現(xiàn)胸部患兒可出現(xiàn)胸部x線陰性變化，如粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患兒，卡線陰性變化，如粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患兒，卡 氏肺孢子蟲(chóng)肺炎有氏肺孢子蟲(chóng)肺炎有10一一20患兒胸部患兒胸部x線檢查完全正常線檢查完全正常 小兒肺炎的診斷與治療 小兒肺炎常見(jiàn)病原體感染臨床小兒肺炎常見(jiàn)病原體感染臨床 特點(diǎn)分析特點(diǎn)分析 小兒肺炎的診斷與治療 肺炎鏈球菌性肺炎肺炎鏈球菌性肺

17、炎 p是是CAP主要致病菌起病多急，嬰幼兒表現(xiàn)為支氣管肺炎，年長(zhǎng)兒主要致病菌起病多急，嬰幼兒表現(xiàn)為支氣管肺炎，年長(zhǎng)兒 大葉肺炎大葉肺炎 p發(fā)熱、畏寒、發(fā)熱、畏寒、 呼吸窘迫和嚴(yán)重中毒癥狀（如中毒性腦?。┖粑狡群蛧?yán)重中毒癥狀（如中毒性腦?。?p病初可不咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解病初可不咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解 ，組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)，組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn) 咳嗽?？人浴?p體征：體征：叩診濁音、聽(tīng)診管狀呼吸音；消散期可聽(tīng)到濕羅音。叩診濁音、聽(tīng)診管狀呼吸音；消散期可聽(tīng)到濕羅音。 p年長(zhǎng)兒可見(jiàn)唇部皰疹年長(zhǎng)兒可見(jiàn)唇部皰疹 - - 在在HAP中也占有一席之地，多是青霉素不敏感肺炎鏈球菌中也占有一席之地

18、，多是青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)和多和多 重耐藥肺炎鏈球菌重耐藥肺炎鏈球菌(DRSP) 小兒肺炎的診斷與治療 肺炎鏈球菌性肺炎肺炎鏈球菌性肺炎 o 肺炎鏈球菌肺炎病理改變：肺炎鏈球菌肺炎病理改變： 肺泡炎為主，少累及間質(zhì)肺泡炎為主，少累及間質(zhì) （多局限于一個(gè)肺葉-右上肺、左下肺） 充血期充血期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期灰色肝樣變期 消散期消散期 1-2D 2-3D 2-3W 4-5D 小兒肺炎的診斷與治療 肺炎鏈球菌性肺炎肺炎鏈球菌性肺炎 X線片線片：肺部實(shí)變：肺部實(shí)變,其內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)小透亮區(qū)其內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)小透亮區(qū) CT 表現(xiàn)：表現(xiàn)：肺部實(shí)變陰影內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)域或空洞空洞較小，直肺部實(shí)變

19、陰影內(nèi)出現(xiàn)低密度區(qū)域或空洞空洞較小，直 徑在徑在1-2cm, 多發(fā)或單發(fā)，無(wú)膿腔及氣液平，是與膿腫的區(qū)別之處多發(fā)或單發(fā)，無(wú)膿腔及氣液平，是與膿腫的區(qū)別之處 小兒肺炎的診斷與治療 肺炎鏈球菌性肺炎肺炎鏈球菌性肺炎 - 肺實(shí)變基礎(chǔ)上導(dǎo)致局部肺組織液化壞死，肺實(shí)變基礎(chǔ)上導(dǎo)致局部肺組織液化壞死， - 形成包含液化壞死物的膿腔，影像學(xué)表現(xiàn)為肺膿腫和（或）空洞。形成包含液化壞死物的膿腔，影像學(xué)表現(xiàn)為肺膿腫和（或）空洞。 - 直徑直徑2cm 多發(fā)多發(fā) 壞死性肺炎；大的空洞稱為肺膿腫壞死性肺炎；大的空洞稱為肺膿腫 - 常繼發(fā)與流感病毒感染后常繼發(fā)與流感病毒感染后 - 感染中毒癥狀重，感染中毒癥狀重，CRP、P

20、CT明顯升高，明顯升高，D-二聚體升高，血沉增二聚體升高，血沉增 快快 p 壞死性肺炎：壞死性肺炎： 小兒肺炎的診斷與治療 小兒肺炎的診斷與治療 p 多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒，且常為原發(fā)的金葡菌肺部感染多見(jiàn)于新生兒及嬰幼兒，且常為原發(fā)的金葡菌肺部感染 p 年長(zhǎng)兒則多繼發(fā)金葡菌性敗血癥年長(zhǎng)兒則多繼發(fā)金葡菌性敗血癥 p 病理改變以肺組織廣泛的出血壞死及多發(fā)性小膿腫為特點(diǎn)病理改變以肺組織廣泛的出血壞死及多發(fā)性小膿腫為特點(diǎn),胸膜下小膿腫如破胸膜下小膿腫如破 裂，則可形成膿胸或膿氣胸有時(shí)可侵蝕支氣管形成支氣管胸膜瘺。裂，則可形成膿胸或膿氣胸有時(shí)可侵蝕支氣管形成支氣管胸膜瘺。 p 當(dāng)心當(dāng)心CA-MRSA 1、

21、從輕微皮膚感染到威脅生命的壞死性肺炎和膿毒癥、從輕微皮膚感染到威脅生命的壞死性肺炎和膿毒癥 2、突出表現(xiàn)為皮膚和軟組織感染、突出表現(xiàn)為皮膚和軟組織感染,多位于上下肢共同特征為多部位受累多位于上下肢共同特征為多部位受累, 包包 括肺炎伴膿胸括肺炎伴膿胸骨髓炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎皮膚皮膚心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 3、可有爆發(fā)性紫癜、可有爆發(fā)性紫癜 4、死亡和殺白細(xì)胞素、死亡和殺白細(xì)胞素(PVL)產(chǎn)生有關(guān)產(chǎn)生有關(guān) 金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎 小兒肺炎的診斷與治療 p 起病急、病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、全身中毒癥狀明顯 p 易發(fā)生胸腔積液、氣胸、皮下積氣等并發(fā)癥 p 外周WBC多明顯增高，中性增高核左移并

22、有中毒顆粒； 注意：嬰幼兒及重癥可出現(xiàn)注意：嬰幼兒及重癥可出現(xiàn)WBC減少，但中性比例仍然增高減少，但中性比例仍然增高 p X線：胸部可有小片影，迅速多個(gè)小膿腫、肺大皰或胸腔積液- -需要短期內(nèi)復(fù)查胸片需要短期內(nèi)復(fù)查胸片 p 病變吸收緩慢，需要2個(gè)月以上。 金黃色葡萄球菌性肺炎金黃色葡萄球菌性肺炎 小兒肺炎的診斷與治療化膿性肺炎（金葡菌感染）：右肺多發(fā)膿腔及氣囊化膿性肺炎（金葡菌感染）：右肺多發(fā)膿腔及氣囊 小兒肺炎的診斷與治療 凝固酶陰性葡萄球凝固酶陰性葡萄球 o 年齡分布以嬰幼兒為主 o 起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴 o 全身癥狀中毒癥狀明顯 o 小嬰兒易并發(fā)膿胸甚至化膿性腦膜炎 o 胸片可

23、示粟粒狀陰影（特征）（特征），常于肺底部融合 o 常繼發(fā)于流行性感冒 o WBC明顯升高，以淋巴細(xì)胞為主；以淋巴細(xì)胞為主；血清腺苷脫氨酶血清腺苷脫氨酶 （ADA）增高）增高 小兒肺炎的診斷與治療 p 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococcus，CNS) -國(guó)國(guó)CNS的感染率在的感染率在HAP為為4.6，VAP為為3.8一一7.5% - CNS主要為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球主要為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球 - CNS可黏附于醫(yī)療器械表面并形成保護(hù)性生物被膜，使細(xì)菌能抵抗宿主的免可黏附于醫(yī)療器械表面并形成保護(hù)性生物被膜，使細(xì)菌能抵抗宿主的

24、免 疫防御機(jī)制，并誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥疫防御機(jī)制，并誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥 -腫瘤和燒傷患兒、新生兒和接受介入性操作的患兒是腫瘤和燒傷患兒、新生兒和接受介入性操作的患兒是CNS的高發(fā)的高發(fā) -單次血培養(yǎng)單次血培養(yǎng)CNS陽(yáng)性要鑒別菌血癥與污染，可以參考細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)量和臨床狀陽(yáng)性要鑒別菌血癥與污染，可以參考細(xì)菌生長(zhǎng)數(shù)量和臨床狀 況等，強(qiáng)調(diào)至少?zèng)r等，強(qiáng)調(diào)至少2次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性才考慮具有臨床意義次以上血培養(yǎng)陽(yáng)性才考慮具有臨床意義 - 2009年年CHINET監(jiān)測(cè)報(bào)告我國(guó)甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌監(jiān)測(cè)報(bào)告我國(guó)甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS)檢出率高達(dá)檢出率高達(dá)71.7(45.7一一90.1)，兒科檢出率，

25、兒科檢出率45.7一一87.8， MRCNS呈多重耐藥呈多重耐藥 凝固凝固酶陰性葡萄球菌酶陰性葡萄球菌性肺炎性肺炎 小兒肺炎的診斷與治療 流感嗜血桿菌性肺炎流感嗜血桿菌性肺炎 o 年齡分布以嬰幼兒為主 o 起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴 o 全身癥狀中毒癥狀明顯 o 小嬰兒易并發(fā)膿胸甚至化膿性腦膜炎 o 胸片可示粟粒狀陰影（特征）（特征），常于肺底部融合 o 常繼發(fā)于流行性感冒 o WBC明顯升高，以淋巴細(xì)胞為主；以淋巴細(xì)胞為主；血清腺苷脫氨酶血清腺苷脫氨酶 （ADA）增高）增高 小兒肺炎的診斷與治療 百日咳肺炎百日咳肺炎 o 小年齡嬰兒，年齡3月多見(jiàn)重癥 o 可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，

26、也可并發(fā) 或繼發(fā)其他病原肺炎， p 臨床表現(xiàn)痙攣性咳嗽，肺部啰音不明顯 o 發(fā)病早期WBC增高明顯（2-5萬(wàn)），淋巴增高 60%以上 o 典型經(jīng)過(guò)：前驅(qū)期（7-10天）-痙咳期（2-6周） -恢復(fù)期 小兒肺炎的診斷與治療 大腸桿菌性肺炎大腸桿菌性肺炎 p肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（K.pn)和大腸埃和大腸埃 希菌（希菌（E.coli) 主要為主要為HAP致病菌，致病菌，CAP中中多多 見(jiàn)于新生兒或小嬰兒見(jiàn)于新生兒或小嬰兒 o多為雙側(cè)支管肺炎 o全身癥狀極重，常并發(fā)敗血癥及 休克。體溫與脈率成比例 o常有膿胸但肺膿腫少見(jiàn) oK.pn的的X線：肺段或大葉致密線：肺段或大葉致密 實(shí)變影，其邊緣膨隆突

27、出實(shí)變影，其邊緣膨隆突出 小兒肺炎的診斷與治療 綠膿桿菌性肺炎綠膿桿菌性肺炎 p 主要為主要為HAP及及VAP致病菌致病菌 -HAP感染率為感染率為7.4%，VAP中感染率中感染率9.8%-11.7% - 為非發(fā)酵菌，引起為非發(fā)酵菌，引起PA菌血癥死亡率菌血癥死亡率70%以上以上 - 耐藥機(jī)制非常復(fù)雜（耐藥機(jī)制非常復(fù)雜（ESBLs,金屬酶，金屬酶，AmpC酶，外膜通酶，外膜通 透性降低，外膜蛋白透性降低，外膜蛋白D2丟失，靶位改變，主動(dòng)外泵等幾乎涉及丟失，靶位改變，主動(dòng)外泵等幾乎涉及 所有細(xì)菌耐藥機(jī)制）所有細(xì)菌耐藥機(jī)制） - 感染感染OR定植？定植？ 小兒肺炎的診斷與治療 小兒肺炎的診斷與治療

28、 不動(dòng)桿菌性肺炎不動(dòng)桿菌性肺炎 p 主要是鮑曼不動(dòng)桿菌，主要是鮑曼不動(dòng)桿菌，HAP感染率感染率3.4%，VAP感染率感染率 6.7%-11.2% - 醫(yī)務(wù)人員帶菌率醫(yī)務(wù)人員帶菌率29%，易感染者為：早產(chǎn)、創(chuàng)傷、營(yíng)，易感染者為：早產(chǎn)、創(chuàng)傷、營(yíng) 養(yǎng)不良、免疫損傷、養(yǎng)不良、免疫損傷、 ICU、導(dǎo)管，插管等、導(dǎo)管，插管等 - 是是ICU后期感染和感染暴發(fā)流行的主要病原菌，后期感染和感染暴發(fā)流行的主要病原菌，14歲歲 以下人群中其對(duì)碳青霉烯耐藥率以下人群中其對(duì)碳青霉烯耐藥率10.2% 小兒肺炎的診斷與治療 不動(dòng)桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌純培養(yǎng)純培養(yǎng) 的鏡下形態(tài)（革蘭染的鏡下形態(tài)（革蘭染 色）色） 鮑

29、曼不動(dòng)桿菌在麥康鮑曼不動(dòng)桿菌在麥康 凱瓊脂平板上的粉紅凱瓊脂平板上的粉紅 色菌落色菌落 鮑曼不動(dòng)桿菌在血瓊鮑曼不動(dòng)桿菌在血瓊 脂平板上的菌落特征脂平板上的菌落特征 u不動(dòng)桿菌甚至可以出現(xiàn)對(duì)所有抗生素均耐藥不動(dòng)桿菌甚至可以出現(xiàn)對(duì)所有抗生素均耐藥, , 稱為泛耐藥不動(dòng)桿菌稱為泛耐藥不動(dòng)桿菌(PDRA)(PDRA) u也有人稱之為也有人稱之為G-G-菌的菌的MRSAMRSA 小兒肺炎的診斷與治療 嗜麥芽窄食單胞菌性嗜麥芽窄食單胞菌性肺炎肺炎 p 又稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，又稱嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌，ICU多發(fā)致病菌，多發(fā)致病菌，HAP，VAP -廣泛存在于水、土壤中，也可從正常人口咽部、糞便中檢出廣泛存在于水

30、、土壤中，也可從正常人口咽部、糞便中檢出 o該菌為重要的條件醫(yī)院感染菌，其分離率在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，該菌為重要的條件醫(yī)院感染菌，其分離率在不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中， 僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿 o該菌也具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制，包括外膜通透性降低、產(chǎn)多種該菌也具有復(fù)雜的耐藥機(jī)制，包括外膜通透性降低、產(chǎn)多種13內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 酶，尤其金屬鋅酶，因此對(duì)酶，尤其金屬鋅酶，因此對(duì)內(nèi)酰胺類、碳青酶烯類抗生素天然耐藥。內(nèi)酰胺類、碳青酶烯類抗生素天然耐藥。 小兒肺炎的診斷與治療 o ( 1 ) 多見(jiàn)于嬰幼兒； o ( 2 ) 喘鳴癥狀常見(jiàn) ； o ( 3 ) 腋溫一般 18Y)

31、特殊藥物特殊藥物-因病情危重，面對(duì)治療需要又因病情危重，面對(duì)治療需要又 無(wú)其他可替代藥物供選擇，根據(jù)挽救生命為先的原則無(wú)其他可替代藥物供選擇，根據(jù)挽救生命為先的原則-告知告知 - 監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)失敗失敗-重新評(píng)估診斷重新評(píng)估診斷-再檢查再檢查分析原因分析原因（覆蓋、劑量、途（覆蓋、劑量、途 徑、方法等）徑、方法等） - 注意注意混合感染混合感染-病程長(zhǎng)者考慮真菌、病程長(zhǎng)者考慮真菌、TB等等 - 機(jī)體機(jī)體過(guò)強(qiáng)炎性過(guò)強(qiáng)炎性反應(yīng)同樣是有害的，甚至足可反應(yīng)同樣是有害的，甚至足可致命致命 小兒肺炎的診斷與治療 弱弱 中度中度 高度高度 羧芐西林 替卡西林 頭孢唑林 頭孢西丁 頭孢噻肟 頭孢曲松

32、頭孢曲松 頭孢他啶 亞胺培南亞胺培南 克拉維酸鹽 舒巴坦舒巴坦 頭孢哌酮頭孢哌酮 金毓芳，國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)10（3）：193-195，1989 Bedeni B, Zagar Z. Lijec Vjesn. 1995 Sep-Oct;117(9-10):249-53 抗生素對(duì)b-內(nèi)酰胺酶的誘導(dǎo) 小兒肺炎的診斷與治療 ： 各直轄市衛(wèi)生局，省直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn) 抗菌藥物臨床合理使用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù) 衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)） 要求，我廳研究制定了抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄 （試行）（以下簡(jiǎn)稱目錄，見(jiàn)附件1），現(xiàn)印發(fā)給 你們，并提出以下要求，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。 河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用 分級(jí)管理目錄（試行）的通知分級(jí)管理目錄（試行）的通知 豫衛(wèi)醫(yī)2012158號(hào) 小兒肺炎的診斷與治療 “特殊使用特