舒適護(hù)理論文癌癥護(hù)理論文手術(shù)室護(hù)士對乳腺癌患者實施

1、舒適護(hù)理論文癌癥護(hù)理論文：手術(shù)室護(hù)士對乳腺癌患者實施舒適護(hù)理的效果觀察摘要該論文的目的是探討手術(shù)室護(hù)士對乳腺癌患者實施舒適護(hù)理的效果。方法 論文選擇在本院手術(shù)室行乳腺癌根治術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為對照組和觀察組各30例。對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上實施舒適護(hù)理，比較兩組患者的舒適度和滿意度。結(jié)果兩組患者的舒適度和滿意度比較，均p005，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組舒適度和滿意度均高于對照組。結(jié)論手術(shù)室護(hù)士對乳腺癌患者手術(shù)期間實施舒適護(hù)理，可以增加患者的舒適度，提高患者的滿意度。關(guān)鍵詞舒適護(hù)理；乳腺腫瘤；圍手術(shù)期abstractobjective to investigate the ef

2、fect of comfort care during breast cancer surgerymethods sixty patients who underwentradical surgery of breast cancer in our hospital were randomly divided into the control group and the observation group，30 patients in eachgroupthe control group received conventional care，and the observation group

3、received comfort care in addition to conventional carethedegree of comfort and satisfaction between the two groups was comparedresult the degree of patientscomfort and satisfaction of observationgroup were significantly higher than those of the control group（all p005）conclusion during the operation

4、for breast cancer，comfortcare model can improve patientsdegree of comfort and satisfaction with nursing workkey wordscomfort care；breast cancer；perioperative period乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于4060歲絕經(jīng)期前后的女性，在中國占全身各種惡性腫瘤的7101。手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者面對惡性腫瘤對生命的威脅、不確定的疾病預(yù)后、乳房缺失致自我形象改變等，多存在較重的心理負(fù)擔(dān)。舒適護(hù)理是一種整體的、個體化的

5、、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式，其目的是使患者在生理、心理上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或降低不愉快的程度2。本科室對乳腺癌患者在手術(shù)期間實施舒適護(hù)理，滿足了患者人性化的護(hù)理需求，提高了患者的滿意度，現(xiàn)將方法及結(jié)果報道如下。1資料與方法11般資料選擇2009年512月在本科室接受乳腺癌手術(shù)治療的患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例，均為女性，對照組年齡3959歲，平均（47352）歲；文化程度：小學(xué)及以下5例，中學(xué)及中專10例，大專及以上15例；腫瘤分期：乳腺癌期13例、期15例、期2例；觀察組年齡4062歲，平均（48664）歲；文化程度：小學(xué)及以下4例、中學(xué)及中專12例、大專及以上14例；腫瘤分期：

6、乳腺癌期12例、期16例、期2例；手術(shù)方式：兩組均采用乳腺癌改良根治切除術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者在性別、年齡、文化程度、腫瘤分期、手術(shù)方式等方面比較，均p005，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。12方法121對照組在乳腺癌手術(shù)期間采用常規(guī)護(hù)理方法，包括術(shù)前訪視：術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士到病房對患者的病情進(jìn)行評估及術(shù)前指導(dǎo)；術(shù)中配合：配合手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生完成整個手術(shù)過程；術(shù)后隨訪：術(shù)后23 d到病房了解患者的恢復(fù)情況。122觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用舒適護(hù)理模式3，根據(jù)乳腺癌患者的心理、生理和疾病的個體差異，有針對性地制訂手術(shù)期間的個體化舒適護(hù)理計劃，具體方法如下。1221術(shù)前訪視制訂個性化心理護(hù)理

7、措施：手術(shù)前1 d，由手術(shù)室巡回護(hù)士到病房了解患者的基本情況，重點向病房責(zé)任護(hù)士了解手術(shù)患者的心理狀況，以便為患者制訂個性化的心理護(hù)理措施；解除患者思想顧慮：研究表明4，術(shù)前以通俗易懂的語言對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教，并介紹同類手術(shù)成功的病例，可解除其思想顧慮。因此巡回護(hù)士要向患者作自我介紹，與患者耐心交談，交談時語言要通俗易懂。通過手術(shù)圖片向患者介紹手術(shù)室環(huán)境，告知患者進(jìn)入手術(shù)室到離開手術(shù)室的過程，講解有關(guān)麻醉及手術(shù)配合方面的相關(guān)知識，讓患者提前有心理準(zhǔn)備，并針對其不同的心理問題做好解釋安慰工作，例如一些患者表現(xiàn)出擔(dān)心手術(shù)效果，護(hù)士可以向患者介紹手術(shù)方法及手術(shù)的必要性、可行性、安全性，解除患

8、者的心理壓力，使其以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。1222術(shù)前護(hù)理環(huán)境：調(diào)節(jié)好手術(shù)室溫度和濕度，溫度2226，濕度5060，巡回護(hù)士熱情接待患者，做好查對工作，同時注意保護(hù)性醫(yī)療制度，不高聲喧嘩或竊竊私語，根據(jù)患者的喜好給予播放慢節(jié)奏、抒情、流暢的輕音樂5，創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境；體位：在各項術(shù)前準(zhǔn)備操作前說明操作目的，動作要輕柔，減少刺激性聲響。協(xié)助患者擺放舒適的手術(shù)體位，將患側(cè)手臂用無菌巾包裹后水現(xiàn)代臨床護(hù)理（modern clinical nursing）20109（5）平放置于托手架上，在上肢、肩背部分別墊1軟枕，約束肢體松緊適宜，以減輕不適，減少患者手術(shù)部位的暴露，注意保暖及尊重患者的隱私

9、；舒適護(hù)理：患者術(shù)前用藥后口唇干燥，可用生理鹽水棉簽濕潤口唇，盡量滿足患者的需要，保證患者舒適。1223術(shù)中舒適護(hù)理患者一般要經(jīng)歷兩次手術(shù)，先行乳腺腫塊活檢術(shù)，病檢結(jié)果惡性再行乳腺癌改良根治切除術(shù)?；顧z術(shù)過程的舒適護(hù)理：活檢術(shù)采取局麻，患者意識是清醒的，對各種刺激較為敏感，護(hù)士可經(jīng)常撫摸患者的頭部，用溫和的語言告知患者護(hù)士就在你的身邊，能對其起到很大的鎮(zhèn)靜及心理安慰作用；活檢手術(shù)后巡回護(hù)士用溫水擦干凈患者手術(shù)部位的皮膚，及時去除患者身上潮濕或被污染的衣物，蓋好被服，減少患者隱私的暴露；根據(jù)患者的需要松解約束帶，將患側(cè)體位墊及時取出，外展的上肢置于舒適位置，允許上肢適當(dāng)活動，但要確保其安全；巡回

10、護(hù)士在此期間需要格外關(guān)心患者，主動陪伴在患者身邊，注意患者的情緒變化，給予個性化的心理護(hù)理，可以采取觸摸的方式：護(hù)士輕輕握住患者的手，每次大約持續(xù)30 s，安撫患者情緒，使其平穩(wěn)度過這一時期；病理報告證實是惡性后，根據(jù)患者接受程度告知患者，盡量保證有1名醫(yī)護(hù)人員陪伴在患者身邊進(jìn)行鼓勵和安慰；乳腺癌改良根治術(shù)過程的舒適護(hù)理：協(xié)助麻醉師對患者實施氣管插管麻醉后，再給患者插尿管，減少患者清醒時插尿管引起的不適；患者輸液及沖洗均用恒溫水箱中加溫至37的液體，做好患者術(shù)中的保暖并避免患側(cè)肢體過度外展，以減輕不適。1224術(shù)后復(fù)蘇舒適護(hù)理手術(shù)結(jié)束后，在搬運患者時注意保護(hù)切口和各種管道，平穩(wěn)地將患者送入麻醉

11、恢復(fù)室。在患者復(fù)蘇期間，繼續(xù)加強(qiáng)保暖措施，將室溫調(diào)節(jié)在2426，給患者蓋好棉被，必要時使用電熱毯或熱水袋保暖，使用過程中注意防止?fàn)C傷；給患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀器，嚴(yán)密觀察生命體征的變化；床旁備好負(fù)壓吸引器，在無菌操作下將痰液吸干凈，吸痰時動作要輕柔，每次吸痰時間不超過15 s，防止損傷呼吸道黏膜；患者麻醉蘇醒期間加強(qiáng)安全護(hù)理措施，將患者四肢用約束帶制動，注意松緊適宜，妥善固定胸壁引流管、尿管、氣管導(dǎo)管及靜脈留置針，防止患者躁動時墜床，同時把引流管、留置針、氣管導(dǎo)管及尿管拔出；當(dāng)患者清醒后，因氣管導(dǎo)管未拔除，此時患者一方面很不舒服，另一方面對插管很恐懼，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心安慰

12、患者，向患者解釋她現(xiàn)在所處的環(huán)境，消除緊張心理。全麻患者最先恢復(fù)的是對疼痛的刺激，可以通過靜脈留置自控鎮(zhèn)痛泵緩解疼痛；拔除氣管導(dǎo)管后，患者最想知道自己手術(shù)的結(jié)果，護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者解釋手術(shù)情況，告知患者手術(shù)過程順利，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；患者生命體征平穩(wěn)后，麻醉恢復(fù)室護(hù)士和管床醫(yī)生護(hù)送患者回病房，與病房護(hù)士做到有效的交接，使病房護(hù)士了解患者在手術(shù)中的狀況，更好地為患者進(jìn)行術(shù)后的護(hù)理。1225術(shù)后隨訪術(shù)后3 d內(nèi)，由手術(shù)室巡回護(hù)士到病房對患者進(jìn)行隨訪，了解手術(shù)后患者的康復(fù)情況及心理狀況，以及患者對手術(shù)室工作人員的態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量的評價等，將存在的問題及不足之處記錄下來，全體手術(shù)室護(hù)士共同分享經(jīng)

13、驗、吸取教訓(xùn)，以便更好地服務(wù)于患者6。13評價方法自行設(shè)計評價表，包括舒適度和滿意度評價表，于術(shù)后隨訪時進(jìn)行調(diào)查，了解患者手術(shù)期間的舒適狀況及滿意度。舒適度評價內(nèi)容包括對手術(shù)存在的焦慮、恐懼、疼痛、寒冷、體位不適、不受關(guān)心、環(huán)境不良刺激7項內(nèi)容，評價時采用單項計分法，依不適程度從低到高計為04分，“無”為0分，“很少有”為1分，“有時有”為2分，“大部分時間有”為3分，“絕大部分時間有”為4分2。評分越低，表示患者的舒適度越高；滿意度評價表內(nèi)容包括護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、護(hù)理活動、操作前準(zhǔn)備和解釋、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)體位及維護(hù)患者自尊6項內(nèi)容，分好、一般、差3個等級，評價患者對護(hù)理工作的滿意度。共發(fā)出調(diào)

14、查問卷60份，回收有效問卷60份，回收率為1000。14統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用spss 130統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗和秩和檢驗比較兩組患者手術(shù)過程舒適度及滿意度。2結(jié)果21兩組患者手術(shù)過程舒適度比較兩組患者手術(shù)過程舒適度比較見表1。由表1可見，兩組患者手術(shù)過程舒適度比較，均p005，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者手術(shù)過程舒適度得分低于對照組，舒適度高于對照組。表1兩組患者手術(shù)過程舒適度比較（xs，分）組別觀察組對照組tp例數(shù)3030焦慮120624049115005恐懼130422039859005疼痛0802130112247005寒冷0902190124495005體位不適090

15、4190310955005不受關(guān)心0503160412050005環(huán)境不良刺激090118041195600522兩組患者滿意度比較兩組患者滿意度比較見表2。由表2可見，兩組患者滿意度比較，p005，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者滿意度優(yōu)于對照組。3討論31對乳腺癌患者實施舒適護(hù)理能提高患者手術(shù)過程的舒適度40現(xiàn)代臨床護(hù)理（modern clinical nursing）20109（5）311減輕患者的焦慮、恐懼術(shù)前1 d，手術(shù)室護(hù)士與患者進(jìn)行有效溝通，使患者以良好心態(tài)接受手術(shù)治療。手術(shù)中，常規(guī)是先切除腫塊行快速病理檢查，根據(jù)活檢結(jié)果決定手術(shù)方式，時間大約30 min，此時患者在手術(shù)臺上等待是

16、最無助、最難熬的時刻7，有一部分患者通過術(shù)中快速病理才知道患了乳腺癌，再加上被切除乳房的形象缺失感，使患者一時難以接受，因此在術(shù)中等待病理報告期間，患者的心理狀態(tài)變化很大。此時，我們加強(qiáng)了對患者的心理護(hù)理，護(hù)士陪護(hù)在患者身旁采用觸摸療法，關(guān)心安慰患者，穩(wěn)定患者的情緒，幫助患者平穩(wěn)地度過手術(shù)期的心理危機(jī)。表1結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)期間焦慮、恐懼及不受關(guān)心得分顯著低于對照組，提示觀察組實施舒適護(hù)理措施后心理負(fù)擔(dān)減輕，焦慮、恐懼程度降低（均p005）。312保證術(shù)中舒適環(huán)境待添加的隱藏文字內(nèi)容1患者手術(shù)期間，術(shù)前調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度、濕度，適時播放輕音樂，盡量減少室內(nèi)噪音，保證環(huán)境舒適。術(shù)中減少手術(shù)部位

17、的暴露，做好患者的保暖，患者輸液及沖洗均使用37的液體等，有利于促進(jìn)血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少寒戰(zhàn)、躁動的發(fā)生率，縮短患者清醒時間8。表1結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)期間環(huán)境不良刺激、寒冷得分顯著低于對照組（均p005），使患者安全舒適地渡過了手術(shù)期。313減輕體位不適擺放手術(shù)體位時避免患側(cè)肢體過度外展，等待病理報告期間，放松患者外展的上肢，并適當(dāng)活動，以減輕體位固定給患者帶來的不適。表1結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)期間體位不適得分顯著低于對照組，提示觀察組實施舒適護(hù)理后固定體位所致的不適降低（p005）。314減輕患者的疼痛術(shù)中采取了人性化的護(hù)理措施，例如局麻手術(shù)中分散患者注意力、麻醉后給患者插尿管、復(fù)蘇期間采

18、用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛等，通過給患者實施舒適護(hù)理，使其獲得安全感，可以提高痛閾，有效地降低患者的疼痛感9。表1結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)期間疼痛得分明顯低于對照組（p005），提高了患者的舒適感。32對乳腺癌患者實施舒適護(hù)理能提高患者手術(shù)過程的滿意度實施舒適護(hù)理，使患者在整個手術(shù)期間感受到護(hù)士的關(guān)懷與幫助，建立起和諧信任的護(hù)患關(guān)系，患者的不適感減少或消失，從而提高了患者對手術(shù)室護(hù)理的滿意度。表2結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度明顯高于對照組（p005），表明舒適護(hù)理能普遍贏得患者好評，可以改善護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。4小結(jié)綜上所述，手術(shù)室護(hù)士對患者實施術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的舒適護(hù)理，目的是使患者身心處于最佳狀態(tài)，從而積

19、極主動配合麻醉和手術(shù)，有利于患者術(shù)后早日康復(fù)，促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的建立，提高護(hù)理質(zhì)量，充分體現(xiàn)了整體護(hù)理的醫(yī)學(xué)模式，值得臨床推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：1 曹偉新外科護(hù)理學(xué)m第4版北京：人民衛(wèi)生出版社，20061842 韓梅英舒適護(hù)理在乳腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用j山東醫(yī)藥，2009，49（16）：1141153 湯潔舒適護(hù)理模式之我見j護(hù)士進(jìn)修雜志，1999，14（10）：234 開月梅，夏春梅，石蘭萍護(hù)理干預(yù)對急診冠狀動脈介入患者心理狀態(tài)的影響j護(hù)理研究，2005，19（3）：3953965 盧秒容，劉躍霞背景音樂在五官科手術(shù)病人中的應(yīng)用j現(xiàn)代臨床護(hù)理，2004，3（6）：896 穆玉冰個體化心理干預(yù)

20、在乳腺癌患者手術(shù)期的應(yīng)用j基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（5）：4254267 范小莉，陶蓮德舒適護(hù)理在乳腺癌圍手術(shù)期的應(yīng)用j四川醫(yī)學(xué)，2009，30（10）：1 6681 6698 陳善桂，李元海術(shù)后加強(qiáng)保暖對麻醉恢復(fù)期患者的影響j護(hù)理研究，2005，19（8）：1 4571 4589 張玉娟乳腺癌患者實施術(shù)中舒適護(hù)理的研究j荷澤醫(yī)專學(xué)報，2003，15（3）：7475 膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿

21、莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇

22、莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈

23、肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿

24、肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇

25、肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇

26、膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈

27、膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆

28、膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆

29、芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇

30、芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊

31、莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅

32、莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆

33、蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖

34、肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅

35、肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅

36、肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃

37、膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄

38、腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿肈薂薈肈膀莄袆膇芃薀螂膆蒞莃蚈膅肅薈薄螂芇莁薀螁荿蚆衿螀聿葿螅蝿膁蚅蟻螈芃蒈薇袇莆芀裊袇肅蒆螁袆膈艿螇裊莀蒄蚃襖肀莇蕿袃膂薂袈袂芄蒞螄袁莇薁蝕羈肆莄薆羀腿蕿蒂罿芁莂袀羈肁薇螆羇膃蒀螞羆芅蚆薈羅莇蒈袇羅肇芁螃肄腿蕆蠆肅節(jié)艿薅肂羈蒅蒁肁膄羋袀肀芆薃螆聿莈莆螞聿