CKD患者血脂異常及治療策略PPT課件

1、 CKD患者血脂異常及治療策略 什么是血脂？ p血脂是指血中所含脂質(zhì)的總稱(chēng)，包括膽固醇，甘油三酯，脂蛋白等。 p脂蛋白是膽固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白質(zhì)組合形成的易溶于水的復(fù)合物。 p常用的血脂指標(biāo)包括： 膽固醇 (Ch) 甘油三酯 (TG) 低密度脂蛋白 膽固醇 (LDL-C)：重要指標(biāo) 高密度脂蛋白 膽固醇 (HDL-C) 脂代謝脂代謝 紊亂紊亂 脂質(zhì)紊亂既是CKD的臨床表現(xiàn)，又是導(dǎo)致靶器官損害的危險(xiǎn)因素 血脂管理既是治療CKD的基礎(chǔ)，也是改善預(yù)后的關(guān)鍵 CKD與脂質(zhì)紊亂 1 CKD患者血脂異常的特點(diǎn) 2 血脂異常對(duì)CKD的影響 3 CKD患者血脂異常的處理 內(nèi) 容 早在百余年以前 血脂異常

2、與腎臟病的關(guān)系即已引起關(guān)注 作者年代主要結(jié)論 Virchow1858年腎臟疾病和脂質(zhì)沉積（脂肪變性）有關(guān) Monk 1916年腎病患者的腎臟中存在脂質(zhì)沉積 Fahr1922年腎病患者中高脂血癥導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮受損，最終引起 腎小球硬化 Bell1929年腎臟病小鼠的腎小球和間質(zhì)中有脂質(zhì)沉積 Kimmelstiel and Wilson 1936年糖尿病腎病的動(dòng)脈、腎小球和腎小管中有脂質(zhì)沉積 高膽固醇飲食可導(dǎo)致腎小球病變 Text in here 種屬：小鼠 種屬：大鼠 種屬：豚鼠 種屬：兔 種屬：狗 種屬：猴子 相關(guān)研究幾乎一致性證 實(shí)：高膽固醇飲食會(huì)損 傷系膜細(xì)胞 血脂異常在腎臟病病人

3、中的發(fā)生率 血透患者 6079% 腹透患者 7985% 腎移植患者 5294% 腎病綜合征 90% 慢性腎臟病時(shí)的脂質(zhì)代謝紊亂 pCKD患者沒(méi)有一個(gè)安全的血脂濃度 CKD患者存在全身或局部的微炎癥狀態(tài)，引起膽固醇代謝失衡，脂質(zhì) 在腎沉積，引起或加重腎損害； pCh、TG、HDL、LDL代謝異常 pCKD繼發(fā)的脂質(zhì)代謝紊亂的不典型性和特殊性 LDL-C濃度可不增高，但小顆粒、高密度LDL組分明顯增高； 細(xì)胞內(nèi)膽固醇代謝存在明顯紊亂，動(dòng)脈硬化發(fā)生率、死亡率明顯上升。 1 CKD患者血脂異常的特點(diǎn) 2 血脂異常對(duì)CKD的影響 3 CKD患者血脂異常的處理 內(nèi) 容 血脂異常與腎臟病 血脂異常是CKD的

4、 一種臨床表現(xiàn)， 一種伴隨的生化改變， 一種結(jié)果。 血脂異常是CKD的 一種病因， 一種進(jìn)展因素， 更是CKD中CVD進(jìn)展的 重要因素。 傳統(tǒng)觀念傳統(tǒng)觀念 今日觀點(diǎn)今日觀點(diǎn) 乳糜 微粒 血脂異常與CKD間因果關(guān)系 血脂異常血脂異常 腎臟損傷腎臟損傷 CKD本身可引起高脂血癥 高脂血癥也可導(dǎo)致腎臟損害以及原有腎臟病加重 脂質(zhì)對(duì)慢性腎病進(jìn)展的影響 原發(fā)性脂質(zhì)疾病原發(fā)性脂質(zhì)疾病 糖尿病糖尿病 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng) 代謝性疾病代謝性疾病 感染感染 慢性炎癥慢性炎癥 異常脂質(zhì)血癥異常脂質(zhì)血癥 炎癥炎癥AGEs氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 氧化氧化LDL 糖化糖化LDL 小密度小密度LDL IDL、VLDL 脂蛋白脂蛋白a 異常

5、的異常的HDL 腎小球損害腎小球損害 腎病腎病 血脂異常對(duì)CKD的影響 CKD普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂； 血脂異常增加CKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是CKD進(jìn)展的重要因素，也 是CVD的主要危險(xiǎn)因素； 血脂異常可增加CKD患者死亡的風(fēng)險(xiǎn) J Am Soc Nephrol 2005; 16(2):52938 Circulation.2003;108:2154-69 血脂異常血脂異常 導(dǎo)致腎損害導(dǎo)致腎損害 刺激系膜細(xì)胞增生，細(xì)胞外基質(zhì) 合成 促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成 直接細(xì)胞毒性直接細(xì)胞毒性 血脂異常導(dǎo)致腎損害的機(jī)制 單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)， 促進(jìn)炎癥反應(yīng)促進(jìn)炎癥反應(yīng) 1 CKD患者血脂異常的

6、特點(diǎn) 2 血脂異常對(duì)CKD的影響 3 CKD患者血脂異常的處理 內(nèi) 容 2013年11月 KDIGO血脂管理臨 床實(shí)踐指南發(fā)布 適用于所有CKD患者，包括成人 和兒童（非透析、透析和腎移植） 新指南共13項(xiàng)推薦內(nèi)容 KDIGO指南 CKD分期 1.1對(duì)新確診的CKD成人患者（包括維持性透析或腎移植的患者）， 推薦進(jìn)行血脂質(zhì)譜評(píng)估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯）（1C） KDIGO指南：成人部分 1.2對(duì)大部分CKD患者（包括透析、腎移植）不需要隨訪檢測(cè)血脂（未分級(jí)） 1. 成人成人CKD患者血脂質(zhì)狀態(tài)的評(píng)估患者血脂質(zhì)狀態(tài)的評(píng)估 2. 成人成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用患者降膽固

7、醇藥物應(yīng)用 2.1.1：對(duì)年齡 50歲、eGFR 10%，則建議應(yīng)用他汀類(lèi)治療 （2A） 2.3.1：對(duì)維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類(lèi)或他汀類(lèi)聯(lián)合依折 麥布治療 （2A） 2.3.2：對(duì)開(kāi)始透析時(shí)已經(jīng)使用他汀類(lèi)或他汀類(lèi)聯(lián)合依折麥布治療的患者， 建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物 （2C） 2.4：對(duì)成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類(lèi)治療 （2B） 3.1：對(duì)新近確診的兒童CKD患者（包括維持性透析、腎移植患兒） 推薦進(jìn)行脂質(zhì)譜評(píng)估（總膽固醇、LDL-C、HDL- C、甘油三酯） （1C） KDIGO指南：兒童部分 3.2：對(duì)CKD兒童（透析、腎移植），建議每年隨訪空腹血脂水平 （未分級(jí)） 4.1：對(duì)年

8、齡小于18歲的CKD兒童（包括維持性透析、腎移植患兒） 不建議使用他汀類(lèi)或他汀類(lèi)聯(lián)合依折麥布治療 （2C） 3. 兒童兒童CKD患者的血脂質(zhì)狀態(tài)評(píng)估患者的血脂質(zhì)狀態(tài)評(píng)估 4. 兒童兒童CKD患者降膽固醇藥物治療患者降膽固醇藥物治療 KDIGO指南：TG部分 5.1：成人CKD患者伴高TG時(shí)（包括維持性透析、腎移植患者） 建議改變生活方式療法 （2D） 6.1：對(duì)CKD兒童伴高TG（包括維持性透析、腎移植患兒） 建議改變生活方式療法 （2D） 5. 成人成人CKD患者降患者降TG治療建議治療建議 6. 兒童兒童CKD降降TG治療建議治療建議 KDIGO新指南強(qiáng)調(diào) 年齡、CKD分期、透析三因素 1

9、8-49歲CKD1-5期非透析患者合并冠心病、DM、缺血性腦卒中等建議 應(yīng)用他汀類(lèi)治療（2A） 50歲CKD1-2期患者，推薦應(yīng)用他汀類(lèi)（1B） 50歲CKD3-5期非透析患者，推薦應(yīng)用他汀類(lèi)或他汀聯(lián)合Ezetimibe治 療（1A） CKD5期透析患者， 他汀類(lèi)或他汀類(lèi)聯(lián)合Ezetimibe治療的作用不確定 （2A） CKD患者的治療需要“心”“腎”兼顧 CKD的治療包括： 基于腎病類(lèi)型的特異治療； 評(píng)估和管理合并癥； 延緩腎功能損害； 預(yù)防和治療心血管?。–VD）； 預(yù)防和治療腎功能減退的并發(fā)癥； 準(zhǔn)備腎衰竭和腎臟替代治療； 如果出現(xiàn)尿毒癥征象，進(jìn)行透析和腎移植治療 腎臟與 心臟 Pete

10、r A. Mccullough, Circulation. 2006,114:67 冠心病冠心病 慢性慢性 腎臟病腎臟病 CKD+CHD CKD定義：定義： 腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常 3月月 GFR 60ml/min1.73m2 20-30%的冠心病患者合并有的冠心病患者合并有CKD； 約約50%的的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病患者會(huì)發(fā)生心血管疾病 2011歐洲血脂指南更新：首次指出他汀具有 降低CKD患者CVD風(fēng)險(xiǎn)和腎保護(hù)的雙重作用 降低LDL-C可降低CKD患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)當(dāng)被推薦 ( a B證據(jù)) 他汀被推薦用以適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎

11、病 ( a C證據(jù)) European Heart Journal 2011;32:17691818 他汀在CKD患者中的應(yīng)用：能否一箭雙雕？ 他汀 預(yù)防和治療心血管病 延緩腎功能損害 Yes or No？ Yes or No？ 他汀對(duì)CKD患者的心臟保護(hù)作用：因人而異 患者群主要結(jié)果（RR，95% CI）結(jié) 論：是否獲益 透析前期 全因死亡：0.81 0.74-0.88 心血管死亡：0.78 0.68-0.89 心血管事件：0.76 0.73-0.80+ + （獲益） 透析患者 全因死亡：0.96 0.88-1.04 心血管死亡：0.94 0.82-1.07 心血管事件：0.95 0.87-

12、1.03- - （不獲益） 腎移植患者 （不確定） 2012最新Meta分析：包括8項(xiàng)隨機(jī)研究（N=51,099），評(píng)估他汀對(duì)不同階段CKD患者的獲益與風(fēng) 險(xiǎn) 他汀對(duì)CKD患者的腎臟保護(hù)作用 研究名稱(chēng)患者類(lèi)型治療手段希望回答的問(wèn)題 CARDS研究糖尿病阿托伐10mg vs. 安慰劑他汀是否具有腎臟保護(hù)作用？ TNT研究冠心病阿托伐80mg vs. 阿托伐10mg 強(qiáng)化他汀治療，是否具有更強(qiáng)的腎臟保 護(hù)作用？ SHARP研究CKD（其中 1/3透析） 依折麥布10mg/辛伐 20mg vs. 安慰劑 他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布，是否具 有腎臟保護(hù)作用？ PLANET研究進(jìn)展性腎病 糖尿病 瑞舒伐10

13、mg vs. 瑞舒伐 20/40mg vs. 阿托伐 40/80mg 不同他汀的腎臟保護(hù)作用是否有差別？ ? 對(duì)透析患者的四大研究顯示 強(qiáng)化降脂治療對(duì)于改善預(yù)后并不確切 ALERT研究： Assessment of Lescol in Renal Transplantation 4D 研究： Die Deutsche Diabetes DialyseStudie AURORA研究：A Study to Evaluate Use of Rosuvastatin in Subjects o n R e g u l a r H e m o d i a l y s i s : A s s e s s

14、m e n t o f S u r v i v a l a n d Cardiovascular Events SHARP 研究：The Study of Heart and Renal Protection 他汀對(duì)ESRD臨床獲益有限的可能原因 CKD患者存在許多其他心血管危險(xiǎn)因素（貧血、炎癥、血管鈣化、氧 化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、CKD-MBD等） 在綜合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心血管病理基礎(chǔ)與冠心病不 同，心臟及血管常有嚴(yán)重鈣化 他汀類(lèi)對(duì)鈣化性斑塊的作用有限 他汀使CKD患者腎臟獲益 機(jī)制何在？ 他汀改善腎功能的機(jī)制同樣源于： 降脂作用 74, 571576 甲羥戊酸途徑及在腎

15、臟病中的作用 降脂外作用降脂作用 近年來(lái)他汀的降脂外作用也備受關(guān)注 Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571576 Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 407410 對(duì)腎臟細(xì)胞的作用 抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖 保護(hù)足細(xì)胞：通過(guò)抗凋亡和保護(hù)細(xì)胞骨架及屏障 抗纖維化：通過(guò)抑制TGF-生成，并減少細(xì)胞外基質(zhì) 干細(xì)胞激活作用 對(duì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)的作用 免疫調(diào)節(jié)作用 抗氧化作用：通過(guò)升高NOS活性 抗炎：抑制MCP-1生成、減少巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞浸潤(rùn) 對(duì)血管舒張功能的血流動(dòng)力學(xué)作用 關(guān)鍵詞1：盡早！ 患者群結(jié) 論：心血管是否

16、獲益 透析前期 + + （獲益） 透析患者 - - （不獲益） 腎移植患者 （不確定） 他汀在透析前期患者中的心血管 獲益非常確切，但在透析患者中 無(wú)獲益，這提示治療應(yīng)盡早。 否則亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)晚矣！ 關(guān)鍵詞2：強(qiáng)化？！ 支持點(diǎn) 研究顯示：他汀在CKD患者中的應(yīng)用， 無(wú)論“心”保護(hù)，還是“腎”保護(hù)，強(qiáng)化 治療的獲益更多 指南強(qiáng)調(diào)：中重度CKD患者，他汀單獨(dú) 使用或與其他藥物聯(lián)合治療使LDL- C1.8mmol/L（70mg/dl) (2011歐洲血脂異常防治指南） 不利點(diǎn) 安全性顧慮 高劑量他汀治療會(huì)增加肌病風(fēng)險(xiǎn)， 特別是腎功能不全的患者 FDA對(duì)辛伐他汀80mg使用做出 嚴(yán)格限制，同時(shí)對(duì)其和

17、其他藥物聯(lián) 合使用做出限制 VS. 對(duì)安全性的顧慮不應(yīng)該成為限制他汀使用的瓶頸， 關(guān)鍵是他汀品類(lèi)及劑量的選擇，以及密切的臨床監(jiān)測(cè) CKD患者：他汀治療劑量調(diào)整方案 National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180 GFR 20 mg/d的劑量應(yīng)謹(jǐn)慎使用 不需調(diào)整洛伐他汀 中輕度腎病者劑量不需調(diào)整; 嚴(yán)重腎病者應(yīng)謹(jǐn)慎使用;在這些患者 ，超過(guò)40mg的劑量未有研究 不需調(diào)整氟伐他汀 不需調(diào)整 不需調(diào)整不需調(diào)整阿托伐他汀 嚴(yán)重腎病患者初始劑量5mg/d 不需調(diào)整辛伐他汀 GFR 30的患者初始劑量5 mg/d，但使用劑量不能超過(guò) 10mg/d 不需調(diào)整瑞舒伐他汀 不需調(diào)整 3090 不需調(diào)整 根據(jù)GFR降低值調(diào)整 (mL/min/1.73 m2) 不需調(diào)整普伐他汀 1530 小結(jié)：他汀在CKD患者中的應(yīng)用，一箭雙雕 他汀 預(yù)防和治療心血管病 延緩腎功能損害 Yes 74, 571576 Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 407410 對(duì)腎臟細(xì)胞的作