亞健康調(diào)查表通用版

1、亞健康調(diào)查表 姓名 性 別 男 一女 填表日期 年月日 身高 體重 mmHg/mmHg 血壓 已婚未婚匚其他 以下問卷中的癥狀是關(guān)于亞健康狀態(tài)的描述，請盡量根據(jù)自己平時的表現(xiàn)來做出正確的選擇。其中經(jīng)常”和 偶爾”有些給出了量化指標，有些感 覺是沒有明顯量化指標，根據(jù)癥狀出現(xiàn)后對您的影響程度來選擇。經(jīng)?！北硎居绊戄^重；偶爾”表示影響較輕； 無”就是未出現(xiàn)此癥狀。 1 您是否感到容易之力，不易復(fù)原？ 經(jīng)常偶爾無 2 您是否感到眼易疲倦，眼花目眩？ 經(jīng)常偶爾無 3 您是否感到精力下降，體虛力弱？ 經(jīng)常偶爾無 4 您是否感到動作遲緩，肢體酸軟？ 經(jīng)常偶爾無 5 您是否感到頭昏腦漲，頭暈頭痛？ 經(jīng)常偶爾

2、無 6 您是否有體重減輕？ 嚴重（半年內(nèi)減輕510公斤）不嚴重（半年內(nèi)減輕w 5公斤） 口無 減輕 7 您是否感到不易入眠，晨不愿起？ 經(jīng)常偶爾無 8 您是否感到多夢易醒，晝常打盹？ 經(jīng)常偶爾無 9 您是否感到局部肢體麻木？ 經(jīng)常偶爾無 10 您是否感到手腳易冷，掌腋多汗？ 經(jīng)常偶爾無 11 您是否感到舌燥口干？: 經(jīng)常偶爾無 12 您是否感到自感低燒，夜有盜汗 （盜汗是指睡時出汗、醒來自止）？ 經(jīng)常偶爾無 13 您是否感到腰酸背痛？ 經(jīng)常偶爾無 14 您是否有口舌潰瘍？ 經(jīng)常（3次/年） 口 偶爾（12次/年） 口 無 15 您是否有食欲不振，反酸曖氣？ 經(jīng)常（2次/月）口偶爾（1次/月）口

3、無 16 您是否有便稀或便秘？ 經(jīng)常（2次/月）口偶爾（1次/月）口無 17 您是否感到腹部飽脹？ 經(jīng)常（2次/月）口偶爾（1次/月）口無 18 您是否有易患感冒，鼻塞流涕？ 經(jīng)常（2次/年） 口 偶爾（1次/年） 口 無 19 您是否有唇起皰疹，咽喉疼痛？ 經(jīng)常（2次/年） 口 偶爾（1次/年） 口 無 20 您是否感到氣短懶得說話，呼吸不暢？ 經(jīng)常（2次/月）口偶爾（1次/月）口無 21 您是否感到胸痛、胸悶，心前區(qū)壓迫感？ 經(jīng)常（2次/月）口偶爾（1次/月）口無 22 您是否感到心悸心慌，心律不整？ 經(jīng)常（2次/月）口偶爾（1次/月）口無 23 您是否有耳鳴耳背，耳鳴目眩？ 經(jīng)常（2次/

4、月）口偶爾（1次/月）口無 24 您是否感到頸肩僵硬，肢體酸痛？ 經(jīng)常（2次/月）口偶爾（1次/月）口無 25 您是否感到性功能減退？ 經(jīng)常偶爾無 26 您是否月經(jīng)不調(diào)？（女） 經(jīng)常偶爾無 27 您是否感到精神緊張，焦慮不安？ 經(jīng)常偶爾無 28 您是否感到孤獨和憂郁苦悶 經(jīng)常偶爾無 29 您是否感到注意力分散？ 經(jīng)常偶爾無 30 您是否感到容易激動，容易生氣？ 經(jīng)常偶爾無 31 您是否感到無事自煩，情緒低落？ 經(jīng)常偶爾無 32 您是否感到記憶減退和健忘？ 經(jīng)常偶爾無 33 您是否感到興趣變淡，欲望驟減？ 經(jīng)常偶爾無 34 您是否感到懶于交往和人際關(guān)系的淡化？ 經(jīng)常偶爾無 35 您是否感到精神不

5、振，反應(yīng)遲鈍？ 經(jīng)常偶爾無 36 您是否感到想象力貧之？ 經(jīng)常偶爾無 37 您是否感到過于在乎別人對自己的評價？ 經(jīng)常偶爾無 38 您是否常有無助感，無望空虛？: 經(jīng)常偶爾無 39 您是否感到自卑，自閉？ 經(jīng)常偶爾無 40 您是否經(jīng)常上網(wǎng) 經(jīng)常（1次/ 日） 偶爾（1次/周）口無 41 您每次上網(wǎng)時間經(jīng)常在四小時以上嗎？ 經(jīng)常偶爾無 42 您是否感到工作生活壓力很大？ 經(jīng)常偶爾無 43 您是否覺得自己和他人相處很融洽？ 非常融洽 口 一般融洽 口不融洽 完全無法與人相處 44 您是否經(jīng)常早晨因來不及上班而不吃早飯？ 經(jīng)常（2次/周）口偶爾（1次/周）口無 45 您經(jīng)常因各種原因熬夜嗎 經(jīng)常偶爾

6、無 46 您學(xué)習(xí)或日常生活中（8小時）坐著的時間： 幾乎全部口多于4小時口少于4小時口幾乎沒有 47 近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式 口步行口騎自行車乘車或開車口很少外出辦 事 48 日常生活中的拖地、擦窗等宿舍勞動： 經(jīng)?？谟袝r口很少口沒有 49 您參加體育鍛煉嗎？如果參加，您最常用的鍛煉方式 是（只選一個最常用的） 口散步口跑步口自行車口舞蹈或太極 拳 口上下樓梯球類口游泳口其 他口無 50 您平均每周鍛煉的次數(shù)？ 60 52 有無被動吸煙？ 經(jīng)常偶爾無 53 您是否吸煙？ 經(jīng)常（2次/周）口偶爾（1次/周）口無 口已戒 54 吸煙年數(shù)： 口 1年內(nèi)口 1-5年口 6-10

7、年口 11年以上 55 您是否經(jīng)常飲酒： 口是口否很少口已戒 56 主要飲酒種類： 口白酒啤酒口果酒口其他 57 有否經(jīng)常飲食臺灣產(chǎn)（大多含塑化劑）飲料或零食 經(jīng)常偶爾無 58 有否經(jīng)常飲食肯德基麥當(dāng)勞？ 經(jīng)常偶爾無 59 每日主副食比例： 口主食為主主副食各半口主食為輔 口副食為主 60 豆腐和豆制品攝入量： 口每天吃經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃 61 奶和奶制品攝入量： 口每天吃經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃 62 平均每天吃蔬菜： 口8兩口 5-7兩口 2-4兩口V 2兩 63 平均每天吃水果： 口兩口 3-4兩口 W兩口不吃 64 平均每天吃雞蛋： 口個口 2個口 1個口V 1個 65 平均每天吃魚和肉： 口兩 5-7兩口 2-4兩口 W1兩 66 您通常每日吃幾餐？ 口兩餐三餐口四餐口五餐以上 67 您飲食習(xí)慣如何 愛吃甜食愛吃辛辣愛吃油膩口愛吃清淡 68 您經(jīng)常洗手嗎 經(jīng)常 偶爾無 69 您皮膚情況 干性油性中性過敏性 70 您的皮膚看上去有哪些表象 黯黃 易紅晦暗 細膩 泛油光 局部皮屑 大量皮屑正常 71 您眼部皮膚呈現(xiàn)的狀態(tài)是 黑眼圈 眼袋魚尾紋 油脂粒 正常 72 您是否有齲齒 有無 73 您是否經(jīng)常牙痛 經(jīng)常偶爾無 74 您是否經(jīng)常牙齦出血 經(jīng)常偶爾無 75 您是否有非生理性脫