帕金森病的診斷與治療

1、運(yùn)動(dòng)障礙疾病 (movement disorders) 錐體外系疾病 (extraparamidal diseases) 表現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙 肌力感覺小腦功能不受影響 臨床表現(xiàn) 靜止性震顫 運(yùn)動(dòng)遲緩 肌強(qiáng)直 姿勢步態(tài)異常 帕金森病的概念 流行病學(xué) PD65歲以上 人群患病率 1 000/10萬 隨年齡增高 兩性發(fā)病無顯著差異 北京上海西安調(diào)查 65歲患病率2.1% 40%70%未診斷 發(fā)病年齡 平均62.4歲 30歲前少見 40歲前4%10% AN ESSAY ON THE SHAKING PALSY CHAPTER I DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE C

2、ASES SHAKING PALSY (Paralysis Agitans) Monograph by James Parkinson 1817 Parkinson(1817)首先描述 病因迄今未明 特發(fā)性PD (idiopathic Parkinsons disease) 發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜 可能與下列因素有關(guān) 病因及發(fā)病機(jī)制 病因及發(fā)病機(jī)制 1. 年齡老化 黑質(zhì)DA能神經(jīng)元 酪氨酸羥化酶(TH) 多巴脫羧酶(DDC)活力 紋狀體DA遞質(zhì) 隨年齡增長逐年減少 但發(fā)病者僅占老年人極少數(shù) 只是PD發(fā)病促發(fā)因素 病因及發(fā)病機(jī)制 2. 環(huán)境因素 80年代初美國加州 一些吸毒者因誤用 一種吡啶類衍生物

3、1-甲基4-苯基 1, 2, 3, 6-四氫吡啶 (MPTP)而發(fā)病 給猴注射后出現(xiàn) 酷似人類特發(fā)性PD的 病變行為癥狀 生化改變 藥物治療反應(yīng) MPTP在腦內(nèi) 通過一系列生化反應(yīng) 導(dǎo)致DA能神經(jīng)元變性 環(huán)境中與MPTP 分子結(jié)構(gòu)類似的工農(nóng)業(yè)毒素 可能是PD的病因之一 病因及發(fā)病機(jī)制 3. 遺傳因素 PD在一些家族中 呈聚集現(xiàn)象 約10%的PD患者 有家族史 呈不完全外顯率的 常染色體顯性遺傳 細(xì)胞色素P4502D6基因 可能是PD易感基因之一 少數(shù)家族性PD與 a-突觸核蛋白 (a-synuclein)基因 Parkin基因突變 密切相關(guān) 病理特點(diǎn) 含色素的黑質(zhì)致密部 DA能神經(jīng)元變性缺失

4、出現(xiàn)癥狀時(shí) DA能神經(jīng)元 丟失50%以上 癥狀明顯時(shí) N元丟失嚴(yán)重 殘留者變性 黑色素減少 病理特點(diǎn) 黑質(zhì)DA能神經(jīng)元 胞漿內(nèi)出現(xiàn)特征性 嗜酸性包涵體Lewy體 a-突觸核蛋白基因 是Lewy體中重要成分 類似改變也見于藍(lán)斑 中縫核迷走神經(jīng)背核等 程度較輕 PD典型病理特點(diǎn) 進(jìn)行性黑質(zhì) 15 (Suppl 3): 127. 左旋多巴 正常 服用恩他卡朋前后左旋多巴的血漿濃度 年齡較輕 一側(cè)的震顫強(qiáng)直 效果較好 術(shù)后仍需藥物治療 外科治療-腦深部電刺激(DBS) 適于藥物治療失效 不能耐受&出現(xiàn)異動(dòng)癥患者 刺激靶點(diǎn)-丘腦底核&蒼白球 原理-糾正基底節(jié)過高的 抑制性輸出以改善癥狀 ActivaTM

5、 運(yùn)動(dòng)控制系統(tǒng) 目前對手術(shù)治療的評(píng)價(jià) 1. 帕金森病手術(shù)治療也是對癥治療 2. DBS是中晚期PD患者藥物治療失敗后 的較好選擇, 不適宜早期患者 3. 毀損術(shù)不應(yīng)提倡 4. 術(shù)后仍要堅(jiān)持服藥 病人用藥舉例 例1. 35歲男性 左手靜止性震顫 伴動(dòng)作緩慢1年 叔叔年輕時(shí)有類似病史 先用激動(dòng)劑 再用美多芭 (應(yīng)非常敏感) 病人用藥舉例 例2. 55歲，男性，作家 2年前出現(xiàn)左側(cè)肢體 震顫動(dòng)作慢 近1年右上肢亦出現(xiàn) 明顯震顫 可用美多芭 & 安坦 病人用藥舉例 可加用美多芭 例 3. 67 歲 女 性 患 P D 3 年 半 一 直 用 受 體 激 動(dòng) 劑 治 療 有 一 定 的 療 效 但 近

6、半 年 出 現(xiàn) 走 路 不 穩(wěn) 病人用藥舉例 例4. 66歲男性 PD病史5年半 一直用美多芭治療 250mg, 3次/d 療效較好 近半年藥效時(shí)間 由每次控制4.5h 減到33.5h 可用美多芭緩釋劑 病人用藥舉例 例5. 69歲男性 患PD 9年半 曾用過激動(dòng)劑 左旋多巴等 治療有效 現(xiàn)服息寧250mg, 4次/d 近2mon服藥后23h出現(xiàn)異動(dòng)癥 應(yīng)將緩釋劑改為普通制劑 AN ESSAY ON THE SHAKING PALSY CHAPTER I DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES SHAKING PALSY (Paralysis Agitans

7、) Monograph by James Parkinson 1817 Parkinson(1817)首先描述 病因及發(fā)病機(jī)制 1. 年齡老化 黑質(zhì)DA能神經(jīng)元 酪氨酸羥化酶(TH) 多巴脫羧酶(DDC)活力 紋狀體DA遞質(zhì) 隨年齡增長逐年減少 但發(fā)病者僅占老年人極少數(shù) 只是PD發(fā)病促發(fā)因素 3. 對癥治療-左旋多巴制劑 控釋劑 Madopar HBS 息寧(Sinemet CR) 劑型 Madopar HBS & 息寧CR 只用于L-DA長期綜合征 的部分病人 (劑末現(xiàn)象療效耗盡 夜間肌痙攣等) 不能替代美多芭&Sinemet 作為首選藥物 Early or Late？ 您將如何選擇左旋多巴制劑？ 藥物治療的并發(fā)癥 (1) 劑峰運(yùn)動(dòng)障礙 (Peak-dose dyskinesia) 2. 異動(dòng)癥 (Dyskinesia) (2) 劑初&劑未期運(yùn)動(dòng)障礙 (Onset & end-of-dose dyskinesia) 年齡