居家環(huán)境安全評估量表格模板-Microsoft-Word-文檔

1、居家基本資料：一.整體分數(shù)備注01230：沒有 1：不好2：普通 3：良好1.照光夠明亮， 方便老人可以看 清屋內(nèi)物品及家具、通道等位 置。1.白天需要開燈光才夠明亮， 但通 常則不開燈2.白天需要開燈光才夠明亮， 但通 常則不開燈3.白天不需要開燈， 照光就夠明亮2.屋內(nèi)的電燈開關(guān)都有明顯的 特殊設(shè)計（例如：有開關(guān)外環(huán) 顯示澄或螢黃貼條1.無明顯特殊設(shè)計3.有明顯特殊設(shè)計3.光線強度不會讓老人感到眩暈或看不清物品位置1：光線較弱，看不清物品 2：光線較強，使人感到眩暈 3：光線強度適中，使人眼睛舒適 且能看清楚物品4.若有小地毯， 小地毯內(nèi)有牢固 的防滑底墊1：無牢固的防滑底墊3：有牢固的防

2、滑底墊5.若有小地毯，固定地毯邊緣1：無固定地毯邊緣3：有固定地毯邊緣6.地板鋪設(shè)不反光且防滑的材 質(zhì)1：鋪設(shè)反光且不防滑的材質(zhì)2：鋪設(shè)不反光或防滑的材質(zhì)3：鋪設(shè)不反光且防滑的材質(zhì)7.走道裝設(shè)有護手或安全繩可協(xié)助老人行動1：未設(shè)有護手或安全繩3：設(shè)有護手或安全繩8.交通重線保持 80-90 公分。（大 約為胸口至手指指尖之距離）1： 80cm 以下2：等于 80cm3： 8090cm 之間注：此交通重線為房屋大門進出口9.家具（椅子、 茶幾等） 足夠堅 固，可在倚靠它協(xié)助行動時可 以提供支持。1：不夠堅固且不能提供支持3：足夠堅固且能提供支持10.家具（椅子、茶幾等）邊緣 或轉(zhuǎn)角處光滑無直角突

3、出（圓 弧形），不易絆倒人。1：尖銳直角，易絆倒人3：圓弧形，不易絆倒人11.家中老人常使用的椅子高度 （質(zhì)地較硬）可使其容易起身 及坐下，并配有護手以協(xié)助移 動。1：椅子高度不適合老人起身坐下 且無護手3：椅子高度適合老人起身坐下并配有護手12.老人所需使用之設(shè)備（如輪 椅、拐杖、半拐杖、助行器等） 都放在固定位置方便使用1：未放在固定位置3：放在固定位置13.以上這些設(shè)備（如輪椅、拐杖、半拐杖、助行器等）都能被老人在所有場所安全使用14.運用對比的素色（非花色、1：未做對比區(qū)分波浪或斜紋）區(qū)分門內(nèi)、樓梯 及高度的變化。（黃色和白色不 易分辨，應(yīng)避免）3：有對比區(qū)分15.無高度與地面落差太大

4、的門 檻1：落差超過 10cm 以上2：落差在 10cm 以內(nèi)3：無落差（ 0cm 平的）16.固定延長線與電線1：無固定且易絆倒人3：:固定且不易絆倒人17.門距夠?qū)挘勺尷先巳菀走M1：寬度在 90cm 以下出2：寬度在 90100cm 之間3：寬度在 100cm 以上18.門把采用 T 形把手。1：不采用 T 形把手3：采用 T 形把手:19.走到寬度維持在 150cm 以1：寬度在 150cm 以下上，并維持暢通（方便輪椅在2：寬度等于 150cm走道上有回轉(zhuǎn)空間） 。3：寬度在 150cm 以上二、浴室分數(shù)備注* 浴室與廁所分開 * 廁所設(shè)置01230：不有1：不好在外面 * 到浴室的

5、通道能無 障礙行動。2：普通3：良好1.門檻與地面落差不大， 不會讓1：門檻超過 20cm 以上人絆倒。2：門檻在 1520cm 之間3：門檻在 1015cm 之間2.地板經(jīng)常保持干燥。1：經(jīng)常潮濕2：偶爾潮濕3：地板干燥3.浴室地板鋪設(shè)防滑排水墊。1：未鋪設(shè)防滑排水墊3：有鋪設(shè)防滑排水墊4.浴缸或淋浴間有防滑條或防1：無防滑條或防滑墊滑墊。3：有防滑條或防滑墊5.浴缸高度低于膝蓋。1：高度膝蓋2：高度膝蓋3：高度膝蓋6.浴缸旁有防滑椅以坐著休息。1：無防滑椅2：有其他東西可以坐著休息3：有防滑椅7.浴缸旁設(shè)有抓握的固定扶1：未設(shè)有護手手可用，且扶手高度 8085cm2：設(shè)有護手，但高度不適當

6、左右，與墻壁間隔 56cm。3：護手高度在 8085cm 左右，與墻壁間隔 56cm:8.馬桶旁設(shè)有抓握的固定扶1：未設(shè)有扶手且高度不適當手可用，且扶手高度 4245cm2：設(shè)有扶手或高度不適當左右。3：高度 4245cm 左右9.洗手臺 旁設(shè)有抓握的固定1：未設(shè)有扶手扶手可使用。3：設(shè)有扶手可使用10.使用坐式馬桶且高度適當，1：非坐式馬桶可方便老人起身及坐下。2：坐式馬桶但高度不適當3：高度適當約 80cm11.加裝夜間照明裝置，例如感1：未裝有夜間小燈應(yīng)式或觸控式小燈。3：裝有夜間小燈三臥室分數(shù)備注01230：沒有1：不好2：普通3：良好1.夜燈或床側(cè)燈光足夠提供夜1：沒有留夜燈晚行動。

7、2：留有夜燈但光度不足夠3：光度足夠2.從床到浴室的通道能無障礙1：通道有障礙且影響行走行動（尤其是晚上） 。 * 臥室2：通道有障礙不影響行走放有尿桶。3：通道無障礙3.床的高度合適 （膝蓋高度， 約1：膝蓋高度低于 45cm 以下或高4550 公分）上下床能安全移于 50cm 以上動。2：膝蓋高度約 4550cm4.床墊邊緣能防止下跌， 床墊的1：兩者均未符合質(zhì)地較硬（以提供良好的坐式2：能防止下跌或床墊較硬支持）。3：能防止下跌且床墊較硬5.地板不滑且平整無突出， 不會1：兩者均未符合被絆倒。2：地板不滑或平整無突出3：地板不滑且平整無突出6.老人能從櫥框架上拿取物品，1：需要椅子而不需

8、墊腳尖或椅子。2：需要墊腳尖3：不需墊腳尖或椅子7.家具及墻壁有特殊防護設(shè)計1：無特殊防護設(shè)計（如鋪設(shè)軟布、轉(zhuǎn)角處有裝上3：有特殊防護設(shè)計保護裝置）。8.床邊放置手電筒與電話（手1：尚未放置兩者東西機）。2：放置手電筒或電話3：放置手電筒與電話四廚房分數(shù)備注01230：沒有1：不好2：普通3：良好1.老人能夠拿到儲藏室的東西，1：需要椅子不需墊腳尖或椅子。23：需要墊腳尖 ：不需墊腳尖或椅子2.地板是保持干燥不油膩。123：潮濕且油膩：潮濕或油膩：干燥不油膩3.有布制的防滑墊在地上， 以吸 收濺出的水分及油類。123：無布制的防滑墊 ：其他材質(zhì)防滑墊 ：布制的防滑墊4.廚房設(shè)計符合人體工學(xué)， 流理 臺的高度不超過 79cm。13：高度超過 79cm：高度不超過 79cm5.如果要拿較高的東西， 踏腳凳 的高度適當。123：高度超過 25cm 以上：高度約 2025cm：高度約 1520cm6.踏腳凳的踏板無損壞且能防滑123：踏板已損壞：踏板無防滑 ：踏板無損壞且能防滑7.踏腳凳的腳架夠堅固而無磨 損123：腳架已損壞：腳架不夠堅固 ：腳架夠堅固且無磨損8.照明充足，尤其是在