創(chuàng)建示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心自查記錄表

1、自查記錄表1機構環(huán)境指標分值指標內容自查記錄得分1.機構布局10(1)診查室和治療室等體現(xiàn)保護服務對象隱私 (2)符合無障礙設計要求，設置無障礙通道 (3)醫(yī)療、保健分區(qū)合理 (4)科室設置規(guī)范、服務流程方便患者 (5)機構標識和標牌規(guī)范、清楚、醒目(1)有檢查患者隱私時房間有價格檔措施（）無（ ）(2)衛(wèi)生間有座便器（）無座便器（ ），門口有坡道（）無坡道（ ）；走廊有防撞扶手（）無防撞扶手（ ）(3)臨床科室和預防保健用房分區(qū)（）未分區(qū)（ ）；分設入口（）入口混合（ ）預防保健科的計劃免疫、兒童保健用房設在首層（ ）未在首層（）(4)科室設置符號關于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、戰(zhàn)基本標準的通

2、知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2006）240號文件要求設置全科室（）面積（ ）m2;中醫(yī)診室（）面積（ ）m2搶救室（）面積（ ）m2；康復治療室（）面積（ ）m2；搶救室（）面積（ ）m2；預防接種室（）面積（ ）m2；其他（ ）面積（ ）m2；(5)在中心的入口有機構內的平面圖（）無（ ）各區(qū)域有明顯的標識（）無相關標識（ ）標牌統(tǒng)一制作（）未統(tǒng)一制作（ ）采用醒目的、國際通用的標識（ ）未采用國際統(tǒng)一標識（ ）2.服務環(huán)境10(1)服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，衛(wèi)生間設施良好，干凈整潔、無異味 (2)掛號、收費、藥房、檢驗等科室設立開放式服務窗口 (3)設立服務等候區(qū)，并配備適當座椅 (4)機構內全面

3、禁煙，有醒目、規(guī)范的戒煙標識，無人員吸煙、無煙蒂等 (1)服務環(huán)境整潔（）不整潔（ ）衛(wèi)生間洗手池和便器采用非手動開關（）未設（ ）；設置通風設施（）未設置（ ），未設窗戶的房間應改置通風設施（）未設置（ ）；有人負責清掃衛(wèi)生（）無人負責清掃（ ）(2)掛號（）收費（）藥房（）體檢（）采用玻璃形式設開放式服務窗口或其他恰當形式(3)設立服務等候區(qū)（）未設立（ ）配備適當座椅（）未配備（ ）(4)在醒目的地方有國際標準的禁煙標識（）無標識（ ）；中心內各區(qū)域均沒有發(fā)現(xiàn)煙蒂（）有煙蒂（ ）自查日期：2012年3月自查記錄表2人力資源管理指標分值指標內容自查記錄得分1.人員配置10（1）執(zhí)業(yè)范圍為全

4、科醫(yī)學專業(yè)的臨床和中醫(yī)等類別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師達到3名/萬人口，公共衛(wèi)生醫(yī)師達到1名/萬人口，注冊護士達到3名/萬人口 （2）衛(wèi)生技術人員具備與崗位相適應的資質條件 （3）中心至少具有1名副高級以上任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，至少有1名中級以上任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名中級以上任職資格公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師，1名中級以上任職資格的注冊護士 （4）實行全員公開招聘，簽訂聘用合同和勞動用工合同（外聘人員）和建立解聘辭聘等制度(1)執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學專業(yè)的臨床和中醫(yī)等類別（助理）醫(yī)師（ ）名，公共衛(wèi)生醫(yī)師（ ）名，注冊護士（ ）名(2)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（ ），具備資質（ ）名；公共衛(wèi)生醫(yī)師（ ）名，具備資質（ ）名，

5、注冊護士（ ）名，具備資質（ ）名 其他技術人員（ ）名，具備資質（ ）名(3)（ ）名副高級以上任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，（ ）名終極以上任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師；（ ）名中級以上任職資格公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師；（ ）名中級以上任職資格的注冊護士(4)有全員聘用制度（）無相關制度（ ）有聘用合同（）無聘用合同（ ）有勞動用工合同等相關資料（）五相關資料（ ）2.人員績效考核10（1）制定績效考核制度和方案 （2）有績效考核記錄 （3）根據考核結果發(fā)放績效工資 (1)制定績效考核制度和方案（）未制定（ ）(2)有績效考核記錄（）無（ ）(3)根據考核結果發(fā)放績效工資（）否（ ）3.人員培訓10（1）根據

6、中心發(fā)展需要制定中長期培訓規(guī)劃和年度培訓計劃 （2）在中心注冊的各類在崗醫(yī)護人員中，所有人員應當取得省級及以上相應培訓合格證書（不包括2年內的應屆畢業(yè)生）合格證書比例取得省級及以上全科醫(yī)學培訓合格證書的衛(wèi)生技術人員數/衛(wèi)生技術人員總數 （3）衛(wèi)生技術人員按照要求完成繼續(xù)教育繼續(xù)教育達標率實際達標的衛(wèi)生技術人員數/衛(wèi)生技術人員總數100(1)有中長期培訓規(guī)劃（）有年度培訓計劃（）無長期規(guī)劃（ ）無年度計劃（ ）(2)取得省級及以上相應培訓合格證書的醫(yī)護人員（ ）人衛(wèi)生技術人員總數（ ）人(3)衛(wèi)生技術人員完成繼續(xù)教育（ ）人 衛(wèi)生技術人員總數（ ）人自查日期：2012年3月自查記錄表3財務管理指

7、標分值指標內容自查記錄得分1會計核算10（1）按照會計法、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會計制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務制度及國家有關規(guī)定設置會計科目、建立賬簿和進行會計核算 （2）財務報告編制準確、完善、及時(1)按規(guī)定設置會計科目（）未按規(guī)定設置（ ）按規(guī)定建立帳簿（）未按規(guī)定建立帳簿（ ）按規(guī)定進行會計核算（）未按規(guī)定進行核算（ ）(2)財務報告編制準確（）不準確（ ） 財務報告編制完善（）不完善（ ）財務報告編制及時（）不及時（ ）2預算管理 10（1）按照預算法和財政部門預算管理的相關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制預算 （2）嚴格執(zhí)行預算 (1)建立固定相關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制預算

8、（）不符合要求（ ）(2)嚴格執(zhí)行預算（）未嚴格執(zhí)行預算（ ）3資產管理10（1）建立固定資產登記冊 （2）建立耗材專用賬冊 （3）按規(guī)定開展各項設備的強檢檢查工作(1)建立固定資產登記冊（）未建立（ ）(2)建立耗材專用帳冊（）未建立（ ）(3)按規(guī)定開展某項設備的強檢檢查工作（） 未參加強檢（ ）4收支管理10（1）財政專項收入?？顚Ｓ?（2）嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務項目價格 （3）收支結余比（業(yè)務收入+財政投入+其他收入支出）/收入100（收入和支出不包含基建和設備等財政專項收入和支出）(1)財政專項收入?？顚Ｓ茫ǎ┎荒軐？顚Ｓ茫?）(2)嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務項目

9、價格（）不能嚴格執(zhí)行（ ）(3)業(yè)務收入（ ）萬元 財政收入（ ）萬元其他收入（ ）萬元 支出（ ）萬元自查日期：2012年3月自查記錄表4藥品管理指標分值指標內容自查記錄得分1一般藥品管理 10（1）按時編制藥品分期采購計劃，經有關領導研究和批準后進行采購，保證藥品具有一定的庫存量 （2）嚴格驗收購進、調進或退庫藥品 （3）按相關規(guī)定嚴格保管藥品，儲備一定數量的急救藥品，并及時更新 （4）執(zhí)行查對制度，經核對后進行藥品調配(1)按時編制藥品分期采購計劃（）未按時編制（ ）經有批準后進行采購（）未經批準采購（ ）保證藥品具有一定庫存量（）無規(guī)定存量（ ）(2)嚴格驗收購進藥品（）未執(zhí)行驗收購進

10、藥品（ ）嚴格驗收調進藥品（）未執(zhí)行驗收調進藥品（ ）嚴格驗收退庫藥品（）未執(zhí)行驗收退庫藥品（ ）(3)按相關規(guī)定嚴格保管藥品（）未按規(guī)定保管（ ）儲備一定數量的急救藥品（）未儲備（ ）及時更新急救藥品（）未及時更新（ ）(4)執(zhí)行查對制度（）未執(zhí)行（ ）經核對后進行藥品調配（）未經核對（ ）2特殊藥品管理 10（1）購用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品必須經藥品監(jiān)督部門批準 （2）特殊藥品的采購和保管應當由專人負責 （3）建立完善的特殊藥品報廢銷毀制度 (1)購用麻醉藥品經藥品監(jiān)督部門批準（）未批準（ ）精神藥品經藥品監(jiān)督部門批準（）未批準（ ）放射性藥品經藥品監(jiān)督部門批準（）未批準（ ）(2

11、)特殊藥品采購有專人負責（）無專人負責（ ）保管有專人負責（）無專人負責（ ）(3)有特殊藥品報廢銷售制度（）無相關制度（ ）3.基本藥物配備 10（1）按照地方規(guī)定，全部配備基本藥物 （2）實行零差率銷售(1)按地方規(guī)定,全部配備基本藥品（）未全部配備（ ）(2)實行零差率銷售（）未實行（ ）自查日期：2012年3月自查記錄表5文化建設指標分值指標內容自查記錄得分1.工作制度 10有以下制度：（1）人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準則（2）人員崗位責任制度（3）人員聘用、培訓、管理、考核與獎懲制度（4）技術服務規(guī)范與工作制度（5）服務差錯及事故防范制度（6）服務質量管理制度（7）財務、藥品、固定資產、

12、檔案、信息管理制度（8）醫(yī)療廢物管理制度（9）社區(qū)協(xié)作與民主監(jiān)督制度（10）當地衛(wèi)生部門規(guī)定的其他有關制度(1)人員職業(yè)道德規(guī)范與行為準則有（）無（ ）(2)人員崗位責任制度有（）無（ ）(3)人員聘用、培訓、管理、考核與獎罰制度有（）無（ ）(4)技術服務規(guī)范與工作制度有（）無（ ）(5)服務差錯及事故防范制度有（）無（ ）(6)服務質量管理制度有（）無（ ）(7)財務、藥品、固定資產、檔案、信息管理制度有（）無（ ）(8)醫(yī)療廢物管理制度有（）無（ ）(9)社區(qū)協(xié)作與民主監(jiān)督制度有（）無（ ）(10)當地衛(wèi)生部門規(guī)定其他有關制度有（）無（ ）2.醫(yī)德醫(yī)風 10（1）醫(yī)務人員著裝整潔、佩戴胸

13、牌、舉止文明、統(tǒng)一出診服飾 （2）建立醫(yī)德醫(yī)風管理檔案，有計劃、措施、檢查、總結和培訓記錄 （3）建立醫(yī)患溝通制度，專人負責投訴及糾紛處理，并有處理記錄 (1)醫(yī)務人員著裝整潔是（）否（ ） 佩戴胸牌是（）否（ ）舉止文明史（）否（ ） 統(tǒng)一出診服飾是（）否（ ）(2)建立醫(yī)德醫(yī)風管理檔案計劃有（）無（ ）措施有（）無（ ） 檢查有（）無（ ）總結有（）無（ ） 培訓記錄有（）無（ ）(3)建立醫(yī)患溝通制度專人負責投訴及糾紛處理有（）無（ ）處理記錄有（）無（ ）自查日期：2012年3月自查記錄表6信息管理指標分值指標內容自查記錄得分1.信息公開10以各種形式公開以下信息： （1）服務轄區(qū)范圍

14、和轄區(qū)居民基本情況 （2）業(yè)務科室名稱、布局，門急診掛號、就診、取藥、交費等事項的流程與服務地點，各類項目服務時間等 （3）衛(wèi)生技術人員名錄，服務團隊及負責區(qū)域 （4）門診服務內容、免費公共衛(wèi)生服務項目 （5）診療項目、各種檢查、藥品等服務價格 （6）殘疾人、老年人等特殊人群優(yōu)先服務措施(1)服務轄區(qū)范圍和轄區(qū)居民基本情況有（）無（ ）(2)業(yè)務科室名稱、布局，門診急診掛號、就診、取藥、交費等事項的流程與服務地點，各類項目服務時間等有（）無（ ）(3)衛(wèi)生技術人員名錄，服務團隊及負責區(qū)域有（）無（ ）(4)門診服務內容、免費公共衛(wèi)生服務項目有（）無（ ）(5)門診項目、各種檢查、藥品等服務價格

15、有（）無（ ）(6)殘疾人、老年人等特殊人群優(yōu)先服務措施有（）無（ ）2.信息化建設 10建立并運用社區(qū)衛(wèi)生服務與管理綜合信息系統(tǒng)（該綜合信息系統(tǒng)應當采用衛(wèi)生部公布的相應數據集標準和基本架構編制），并能實現(xiàn)以下功能: （1）提供居民健康檔案服務與管理 （2）提供基本公共衛(wèi)生服務項目管理 （3）提供基本醫(yī)療服務管理 （4）提供社區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息服務和管理 (1)提供居民健康檔案服務與管理 能提供（）不能提供（ ）(2)提供基本公共衛(wèi)生服務項目管理 能提供（）不能提供（ ）(3)提供基本醫(yī)療服務管理 能提供（）不能提供（ ）(4)提供社區(qū)衛(wèi)生統(tǒng)計信息服務和管理 能提供（）不能提供（ ）自查日期：20

16、12年3月自查記錄表7服務模式指標分值指標內容自查記錄得分1.社區(qū)參與10（1）與街道辦事處、社區(qū)居委會、駐區(qū)單位等有關方面建立溝通協(xié)調機制 （2）社區(qū)居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務機構組織的活動 （3）患者參與病人小組活動(1)與街道辦事處、社區(qū)居委會、駐區(qū)單位等有關方面建立溝通協(xié)調機制（）未建立（ ）(2)社區(qū)居民參與社區(qū)衛(wèi)生服務機構組織的活動并有記錄（）未參與或無記錄（ ）(3)患者與病人小組活動并有記錄（）未參與或無記錄（ ）2.協(xié)同服務10（1）醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工協(xié)作、建立雙向轉診機制（2）預防保健機構與社區(qū)衛(wèi)生服務機構分工合理、業(yè)務指導到位（3）中心對所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站實行一體化管

17、理，對非所屬的轄區(qū)內社區(qū)衛(wèi)生服務站進行指導，及時、全面收集匯總轄區(qū)內有關社區(qū)衛(wèi)生服務信息 (1)建立固定相關，科學、合理、真實、完整地編制預算（）不符合要求（ ）(2)嚴格執(zhí)行預算（）未嚴格執(zhí)行預算（ ）3.主動服務10（1）根據居民健康需要提供上門服務（2）提供連續(xù)的跟蹤隨訪，及時主動進行分類干預（3）開展疾病篩檢，早期發(fā)現(xiàn)病人 (1)根據居民健康需要提供上門服務并有工作記錄（）未開展相關工作或沒有工作記錄（ ）(2)對居民或患者提供連續(xù)的跟蹤訪談并有記錄（）未開展相關工作或沒有工作記錄（ ）進行人群或疾病的分類干預并有記錄（）未開展分類干預或沒有工作記錄（ ）(3)在社區(qū)內開展疾病篩檢，早

18、期發(fā)現(xiàn)病人并有記錄（）未開展相關工作或沒有記錄（ ）4. 責任制服務10（1）組建全科團隊，明確責任區(qū)域，全面覆蓋中心所轄社區(qū)（2）全科團隊的服務轄區(qū)責任落實，服務到位 (1)中心根據轄區(qū)居民情況組建全科團隊（）未監(jiān)理全科團隊（ ）全科團隊有明確的責任區(qū)域并有公示（）沒有明確的團隊責任區(qū)域沒有公示（ ）團隊覆蓋中心所轄全部社區(qū)（）團隊未覆蓋所轄社區(qū)(2)全科團隊服務落實所轄服務社區(qū)并有工作記錄（）未落實到所轄社區(qū)沒有工作記錄（ ）自查日期：2012年3月自查記錄表9健康教育指標分值指標內容自查記錄得分1.健康檔案建檔率20健康檔案建檔率建檔人數/轄區(qū)內常住居民總人數1002.健康檔案合格率 2

19、0健康檔案合格率填寫合格的檔案份數/抽查健康檔案總份數1001.健康教育計劃和總結 10制定健康教育計劃，有完整記錄和總結評價中心有2010年健康教育計劃（），無計劃（ ）有2010年完整地工作記錄和總結評價（），無記錄和總結評價（ ）2.健康教育活動 20（1）每年發(fā)放不少于12種健康教育印刷材料 （2）每年播放不少于6種的健康教育音像材料 （3）每年組織不少于6次面向公眾的健康教育咨詢活動 （4）是否按照標準設置了健康宣傳欄、宣傳欄內容是否每季度更換1次 （5）每年舉辦不少于12次健康教育講座(1)2010年發(fā)放（ ）種健康教育印刷材料(2)2010年播放（ ）中的健康教育音像材料(3)每

20、年組織（ ）次面向公眾的健康教育咨詢活動社區(qū)衛(wèi)生服務中心宣傳欄不少于2個每個宣傳欄的面積不少于2平方米(4)健康宣傳欄符合要求（）不符合要求（ ）2010年宣傳欄內容更換（ ）次(5)2010年舉辦（ ）次健康教育講座自查日期：2012年3月自查記錄表10疫苗接種、傳染病報告指標分值指標內容自查記錄得分1.建證率 15建證率年度轄區(qū)內建立預防接種證人數/年度轄區(qū)內應建立預防接種證人數（0-6歲兒童）100年度轄區(qū)內應建立預防接種證人數（ ）人年度轄區(qū)內建立預防接種正人數（ ）人建證率（ ）%2.疫苗接種率15健康檔案合格率填寫合格的檔案份數/抽查健康檔案總份數100某種疫苗年度應接種人數（ ）

21、人年度轄區(qū)內某種疫苗年度實際接種人數：卡介苗（ ）、脊灰疫苗（ ）、百白破（ ）、麻疹（風）疫苗（ ）、乙肝疫苗（ ）某種疫苗接種率：卡介苗（ %）、脊灰疫苗（ %）百白破（ %）、麻疹（風）疫苗（ %）、乙肝疫苗（ ￥）1.傳染病疫情報告10（1）報告率報告卡片數/登記傳染病病人數100%（2）及時率報告及時的傳染病病人數/登記傳染病病人數100%（3）準確率報告準確的傳染病病人數/報告?zhèn)魅静〔∪藬?00%(1)登記傳染病病人（ ）人 報告?zhèn)魅静∪藬担?）人傳染病疫情報告率（ ）%(2)報告?zhèn)魅静〔∪藬担?）人 報告及時的傳染并病人數（ ）人傳染病疫情報告及時率（ ）%(3)傳染病報告人數（

22、 ）人 報告準確地傳染病人數（ ）傳染病報告準確率（ ）%2.重點傳染病管理10（1）協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構開展結核病督導化療、艾滋病病人管理等（2）開展傳染病病人社區(qū)管理(1)根據衛(wèi)生行政部門要求協(xié)助開展結核病督導化療（）未開展（ ）開展艾滋病病人管理（）未開展(2)開展傳染病社區(qū)管理（）未來開展（ ）自查日期：2012年3月自查記錄表11衛(wèi)生應急管理指標分值指標內容自查記錄得分突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急準備與處理30（1）制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案（2）組建突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急隊伍（3）開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件模擬應急演練（4）協(xié)助有關專業(yè)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置（5）開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應

23、急培訓（6）突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告工作(1)制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案有相關預案（）無相關預案（ ）(2)組建突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急隊伍有應急隊伍（）無（ ）(3)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件模擬應急演練開展演練并有記錄（）未開展（ ）(4)協(xié)助有關專業(yè)部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置協(xié)助開展相關工作（）未開展（ ）(5)開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急培訓開展培訓并有記錄（）未開展（ ）(6)突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息報告工作有信息報告（）無（ ）自查日期：2012年3月自查記錄表12兒童、孕產婦管理指標分值指標內容自查記錄得分1.新生兒訪視率15年度轄區(qū)內接受1次及以上訪視的新生兒人數/年度轄區(qū)內活產數100

24、現(xiàn)場查閱新生兒檔案資料年度轄區(qū)內活產數（ ）人年度轄區(qū)內接受1次及以上訪視的新生兒人數（ ）人新生兒訪視率（ ）%2.健康體檢表完整率15年度轄區(qū)中按相應頻次要求管理的036個月兒童數/年度轄區(qū)內應管理的036個月兒童數100年度轄區(qū)內應管理的036個月兒童數（ ）人年度轄區(qū)中按相應頻次要求管理的036個月兒童數（ ）人兒童系統(tǒng)管理率（ ）%1.早孕建冊率10轄區(qū)內懷孕12周之前建冊的人數/該地該時間段內活產數100現(xiàn)場查閱新生兒檔案資料該地段時間段內活產數（ ）人轄區(qū)內懷孕12周之前建冊的人數（ ）人早孕建冊率（ ）%2.產前健康管理率10轄區(qū)內按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產前隨訪服務的

25、人數/該地該時間段內活產數100該地段時間段內活產數（ ）人轄區(qū)內按照規(guī)范要求在孕期接受5次以上產前隨訪服務的人數（ ）人產前健康管理率（ ）%3.產后訪視率轄區(qū)內產后28天內接受過1次及1次以上產后訪視的產婦人數/該地該時間段活產數100該地段時間段活產數（ ）人轄區(qū)內產后28天內接受過1次及1次以上產后訪視的產婦人數（ ）人產后訪視率（ ）%自查日期：2012年3月自查記錄表13老年人健康管理指標分值指標內容自查記錄得分1.老年居民健康管理率20接受健康管理的65歲及以上居民數/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民總人數100年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數（ ）人年內轄區(qū)內接受健康管理的65歲

26、及以上老年人數（ ）人老年人居民健康管理率（ ）%2.健康體檢表完整率10填寫完整的健康體檢表數/抽樣的健康體檢表數100抽查的健康體檢表總數（ ）份抽查填寫完整地健康體檢表數（ ）份健康體檢表完整率（ ）%自查日期：2012年3月自查記錄表14高血壓、糖尿病管理指標分值指標內容自查記錄得分1.高血壓患者健康管理率10年內已管理高血壓人數/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數100轄區(qū)高血壓患病總人數估算：轄區(qū)常住成年人口總數成年人高血壓患病率?；疾÷释ㄟ^當地流行病學調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市或全國）近期高血壓患病率指標現(xiàn)場查看高血壓管理資料轄區(qū)人口（ ）人高血壓患病率（ ）%年內轄區(qū)內

27、高血壓病總人數（ ）人年內轄區(qū)內已管理高血壓人數（ ）人高血壓患者健康管理率（ ）%2.高血壓患者規(guī)范管理率10按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數100年內管理高血壓患者人數（ ）人按照要求進行高血壓患者管理的人數（ ）人高血壓患者規(guī)范管理率（ ）%3.管理人群血壓控制率10最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數100已管理的高血壓人數（ ）人最近一次隨訪血壓達標人數（ ）人管理人群血壓控制率（ ）%1.糖尿病患者健康管理率10年內已管理糖尿病人數/年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數100轄區(qū)糖尿病患病總人數估算：轄區(qū)常住成年人口總數成年人糖尿病患病率患病率通過當地流行病學

28、調查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市或全國）近期2型糖尿病患病率指標現(xiàn)場查看糖尿病管理資料轄區(qū)人口（ ）人糖尿病患病率（ ）%年內轄區(qū)內糖尿病患病總人數（ ）人年內轄區(qū)內已管理糖尿病人數（ ）人糖尿病患者健康管理率（ ）%2.糖尿病患者規(guī)范健康管理率10轄區(qū)內產后28天內接受過1次及1次以上產后訪視的產婦人數/該地該時間段活產數100年內管理糖尿病患者人數（ ）人按照要求進行糖尿病患者管理的人數（ ）人糖尿病患者規(guī)范管理率（ ）%3.管理人群血糖控制率10最近一次隨訪空腹血糖達標人數/已管理的糖尿病患者人數100已管理的糖尿病人數（ ）人最近一次隨訪空腹血糖達標人數（ ）人管理人群血糖控

29、制率（ ）%自查日期：2012年3月自查記錄表15重性精神疾病患者管理指標分值指標內容自查記錄得分1.重性精神疾病患者管理率15所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區(qū)內15歲及以上人口總數當地患病率）100依據當地3年內精神疾病流行病學調查得到的重性精神疾病患病率。若當地未開展調查，建議采用浙江、河北省調查的重性精神疾病患病率（1）轄區(qū)重性精神疾病患者人數（ ）人所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數（ ）人重性精神疾病患者管理率（ ）%2.重性精神疾病患者規(guī)范管理率15每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100按照規(guī)范要求進行管理的確診重

30、性精神疾病患者數（ ）人所有登記在冊的確診重性疾病患者數（ ）人重性精神疾病患者規(guī)范管理率（ ）%自查日期：2012年3月自查記錄表16計劃生育服務指標分值指標內容自查記錄得分1.計劃生育技術指導與咨詢20具有必要的設施設備,并開展相關得服務項目： （1）有專用的計生服務場所及相關設施 （2）有藥具展示柜及相應的避孕藥具 （3）有計生宣傳資料架及相應的宣傳資料 （4）有計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育知識的科普宣傳、咨詢、技術指導相關服務記錄(1)有專用的計生服務場所及相關設施（）無相關設施和場所（ ）(2)有藥具展示柜及相應的避孕藥具（）無相關藥柜或藥具（ ）(3)有計生宣傳資料架及相應的宣傳材

31、料（）無相應資料架或宣傳資料（ ）(4)有計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育知識的科普宣傳、咨詢、技術指導相關服務記錄（）無相關宣傳及服務記錄（ ）自查日期：2012年3月自查記錄表17基本醫(yī)療服務指標分值指標內容自查記錄得分1.機構工作人員年均門急診人次數50（1）機構在崗職工人年均門急診人次數=過去一年的門診和急診人次數/機構全部在崗工作人員數 （2）如有病床，則病床使用率50%(1)2010年門、急診（ ）人次 中心全部在崗人員數（ ）人(2)開放病床日（ ）；病床使用日（ ）；病床使用率（ ）%1.醫(yī)療文書合格率15合格率病歷、門診日志、處方、各種申請單書寫合格的文書數/抽查文書數100%

32、病歷合格（ ）份 抽查（ ）份 門診日志合格（ ）份抽查（ ）份 處方合格（ ）份 抽查（ ）份各申請單書寫合格（ ）份 各抽查（ ）份 合格率（ ）%2.護理質量15嚴格執(zhí)行查對制度，規(guī)范輸液管理有查對制度（）無相關制度（ ）有輸液記錄卡并及時記錄（）無記錄卡或記錄不及時（ ）3.檢驗質量10（1）各項檢驗試劑質量符合要求 （2）開展實驗室室內質控工作(1)各項檢驗試劑質量符合要求（）不符合要求（ ）(2)參加實驗室室內質控工作并有質控回執(zhí)（）未參加或沒有質控回執(zhí)（ ）4.院內感染管理20（1）一次性醫(yī)療物品管理落實情況 （2）醫(yī)療廢棄物處理合規(guī)情況（3）消毒隔離措施落實情況 （4）無菌技術

33、操作執(zhí)行情況(1)有專人負責一次性醫(yī)療物品管理并有工作記錄（）無專人負責該項目（ ） 有對全員舉行院感培訓的記錄和試卷（）無相關培訓和試卷（ ）(2)有醫(yī)療廢棄處理制度和檢查工作記錄（）無相關制度和工作記錄（ ）(3)有消毒隔離制度和檢查等工作記錄(4)無菌技術操作執(zhí)行情況 現(xiàn)場考核無菌操作合格人數（ ） 現(xiàn)場無菌操作考核人數（ ）1.抗生素處方比例20抗生素處方比例含有抗生素處方數/抽查處方總數100%有抗生素處方（ ）張 抽查處方總數（ ）張抗生素處方比例（ ）% （中心計算機系統(tǒng)統(tǒng)計數）2.靜脈點滴處方比例20靜脈點滴處方比例含有靜脈點滴處方數/抽查處方總數100%含有靜脈點滴處方數（

34、）張 抽查處方總數（ ）張靜脈點滴處方比例（ ）% （中心計算機系統(tǒng)統(tǒng)計數）門診次均診療費用 20（1）門診次均診療費用絕對值=門診業(yè)務總收入/年門診總人次數2010年門診業(yè)務總輸入（ ）萬元年門診總人次數（ ）人次門診次均診療費用絕對值（ ）%20（1）門診次均診療費用絕對值=門診業(yè)務總收入/年門診總人次數2008年門診次均費用（ ）元2009年門診次均費用（ ）元2010年門診次均費用（ ）元門診次均費用增長幅度（ ）%自查日期：2012年3月自查記錄表18康復服務指標分值指標內容自查記錄得分康復服務 15有專用場所及相關設備、設施：（1）有合格的專用康復場所（2）有殘疾人輪椅行走通道（3

35、）有殘疾人活動場所以及過道、衛(wèi)生間有扶手（4）配備經濟實用、便于社區(qū)使用或家庭租借的康復器材和輔助用具等 (1)有合格的專用康復場所（）無（ ）(2)有殘疾人輪椅行動通道（）無（ ）(3)有殘疾人活動場所（）無（ ） 過道、衛(wèi)生間有扶手（ ）(4) 配備經濟實用、便于社區(qū)實用或家庭租借的康復器材輔助用具（）未配備（ ）15開展以下康復服務：（1）開展殘疾篩查及診斷（2）開展軀體運動功能以及生活自理能力和社會適應能力評估（3）開展軀體運動功能以及生活自理能力和社會適應能力訓練（4）開展運動治療、理療、作業(yè)治療、傳統(tǒng)康復治療等(1)開展殘疾篩查及診斷并有記錄（）為開展相關篩查 或沒有記錄（ ）(2)開展軀體運動功能評估（）未開展（ ）開展生活自理能力評估（）未開展（ ）開展社會適應能力評估（）未開展（ ）(3)開展軀體運動功能訓練（）未開展（ ）生活自理能力訓練（）未開展（ ）社會適應能力訓練（）無（ ）(4)開展運動治療（）未開展（ ）理療（）未開展（ ）傳統(tǒng)康復治療（）