手足口病診斷與治療

1、手 足 口 病的診治 手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71) 多見(jiàn))引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。 病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。 主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、 腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為 腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。 一、臨床表現(xiàn) 潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。 (一)普通病例表現(xiàn)。 急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn) 斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，

2、皰內(nèi)液體較少。可伴 有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰 疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn) 不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。 (二)重癥病例表現(xiàn)。 少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在 發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎 最為兇險(xiǎn))、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等， 極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可 留有后遺癥。 1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)： 3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)： 1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng) 障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦

3、膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。 2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰 音或痰鳴音。 3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏 淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 (一)血常規(guī)。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 (二)血生化檢查。 部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可 有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反

4、應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 (三)血?dú)夥治觥?呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 (四)腦脊液檢查。 神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度 增多，糖和氯化物正常。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 (五)病原學(xué)檢查。 CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率 較高。 二、實(shí)驗(yàn)室檢查 (六)血清學(xué)檢查。 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 三、其它輔助檢查 (一)胸X

5、線檢查。 可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。 (二)磁共振。 神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。 (三)腦電圖。 可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。 (四)心電圖。 無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST- T改變。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn) (一)臨床診斷病例。 1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。 32. 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn) (二)確診病例。 臨

6、床診斷病例具有下列之一者即可確診。 1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。 2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。 3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn) (三) 臨床分類。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 2.重癥病例： (1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭 痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú) 力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 (2)危重

7、型：出現(xiàn)下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。 五、鑒別診斷 (一)其他兒童發(fā)疹性疾病。 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及 風(fēng)疹等鑒別。可根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及 伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn) 行鑒別。 二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎。 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸 道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不 典型者

8、，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查， 結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。 (三)脊髓灰質(zhì)炎。 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰 熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮 疹。 五、鑒別診斷 (四)肺炎。 重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā) 熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰； 胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。 (五)暴發(fā)性心肌炎。 以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒

9、別。暴發(fā) 性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)； 心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù) 較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。 六、重癥病例早期識(shí)別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危 重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì) 性地做好救治工作。 (一)持續(xù)高熱不退。 (二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。 (五)高血壓。 (六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。 (七)高血糖。 七、處置流程 門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類似病例

10、以及接觸 史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。 (一)臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進(jìn) 行報(bào)告。 (二)普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病 情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。 (三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。 八、治療 (一)普通病例。 1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。 2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。 八、治療 (二)重癥病例。 1.神

11、經(jīng)系統(tǒng)受累治療。 (1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每 次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。 根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。 (2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg- 2mg/kgd；氫化可的松3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg- 0.5mg/kgd，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、 病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍 10mg-20mg/kgd(單次最大劑量不超過(guò)1g)或地塞米松 0.5mg-1.0mg/kgd。 (3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g

12、/kg，分2-5天給予。 (4)其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。 (5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。 八、治療 2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。 (1)保持呼吸道通暢，吸氧。 (2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 (3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度 80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg 左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出 血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。 (4

13、)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān) 測(cè)調(diào)整液量)。 (5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。 (6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利 尿藥物治療。 (7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 (8)監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。 (9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。 (10)繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。 八、治療 3.恢復(fù)期治療。 (1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。 (2)功能康復(fù)治療 (3)中西醫(yī)結(jié)合治療。 八、治療 (三)中醫(yī)治療。 1.普通病例：肺脾濕熱證 主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹， 咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。 治法：清熱解毒，化濕透邪 基本方藥： 甘露消毒丹加減 連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石 (包煎)、生甘草、白茅根 用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100150毫升， 分34次口