護理不良事件分析

1、護理不良事件分析 2015年度護理不良事件分析 護理不良事件分析 江蘇省醫(yī)院醫(yī)療不良事件管理指南江蘇省醫(yī)院醫(yī)療不良事件管理指南 o醫(yī)療不良事件的概念： 指在臨床診療活動中發(fā)生的醫(yī)療法規(guī)允指在臨床診療活動中發(fā)生的醫(yī)療法規(guī)允 許之外的行為與后果。許之外的行為與后果。 護理不良事件分析 如何分級？ o依據(jù)： 患者損傷的程度 分為四級 護理不良事件分析 級 在診療過程中由于醫(yī)務(wù)人員的違規(guī)行為造 成患者死亡或永久性功能喪失 護理不良事件分析 級 造成患者機體與功能損害 護理不良事件分析 級 給患者帶來痛苦但未造成機體與功能損害或 有輕微損害但不需處理可完全康復(fù) 護理不良事件分析 級 及時發(fā)現(xiàn)差錯被糾正，

2、沒有形成事實 護理不良事件分析 醫(yī)療不良事件的組織管理 o醫(yī)療不良事件實行院科二級管理。院級由質(zhì)量管 理部門負責，科室由科主任/護士長負責。 o院級質(zhì)量管理部門即護理部，組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門 開展工作。主要職責是制定醫(yī)療不良事件上報的 標準及流程；受理醫(yī)療不良事件的上報；綜合分 析醫(yī)療不良事件發(fā)生的狀況和規(guī)律，提出質(zhì)量改 進的建議。 o臨床科室主要承擔教育與監(jiān)督醫(yī)務(wù)人員按時如實 上報醫(yī)療不良事件，同時及時處置醫(yī)療不良事件， 適時改進醫(yī)療質(zhì)量管理。 護理不良事件分析 醫(yī)療不良事件的報告 o時間 o地點 o患者情況 o損害程度 o處理情況 o有無糾紛等等 護理不良事件分析 報告時間 o、級不良事件要及

3、時電話向護理部報 告 o、級不良事件24小時內(nèi)報告 o48小時內(nèi)均需填報醫(yī)療不良事件報告表 o護理部接到如發(fā)生、級醫(yī)療不良事件 要及時向院領(lǐng)導(dǎo)報告。 護理不良事件分析 報告機制建立 o主動 o明確義務(wù) o建立制度并嚴格考核 o考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的評價及利益、待遇掛鉤 o對主動報告的除適用有關(guān)法規(guī)外，均應(yīng)免于處罰 o對隱瞞不報的一次性扣除當事人100元績效 o揚州市第二人民醫(yī)院護理不良事件上報表.doc o揚州市第二人民醫(yī)院護理不良事件流程圖.doc 護理不良事件分析 上報的護理不良事件：75件 o導(dǎo)管滑脫導(dǎo)管滑脫16件； o基礎(chǔ)事件基礎(chǔ)事件（跌倒/墜床、輸液反應(yīng)）28件； o方法/技術(shù)錯誤事件

4、2件； o壓瘡壓瘡8件（其中難免壓瘡5件）； o非預(yù)測性事件3件； o治療錯誤治療錯誤/不認真核對不認真核對事件10件； o其他5件。 護理不良事件分析 不良事件分級 o級不良事件1件 o級不良事件63件 o級不良事件11件。 護理不良事件分析 表表1 2015年度護理不良事件匯總表年度護理不良事件匯總表 類 型 月 份 導(dǎo)管 滑 脫 基礎(chǔ)事件 跌 倒 / 墜 床 輸 液 反 應(yīng) 方法/技 術(shù) 錯 誤 事 件 壓瘡 非預(yù) 測 事 件 治療錯 誤 / 不 認 真 核 對 其他 不良事件分級 合計 1 1020000200404 2 2220002100437 3 31610020008210 4

5、 4240010200819 5 53300140009211 6 6120010000404 7 7000001000101 8 8120100000404 9 9110100200325 1010021100001304 111132040110010111 121222155 合計162828310801631175 護理不良事件分析 護理不良事件分析 護理不良事件分析 護理不良事件分析 護理不良事件分析 護理不良事件分析 導(dǎo)管滑脫 o四病區(qū)：留置針1起 o六病區(qū)：胃管5起、尿管3起、深靜脈管1起、 o七病區(qū)：胃管5起 o血液凈化：透析管1起 護理不良事件分析 原因分析及整改 o患者、家

6、屬不合作 o病人有精神癥狀 o護士宣教不力 o管道滑脫很大一部分原因是由于護士放縱 家屬，對家屬的宣教欠缺，導(dǎo)致約束具松 開，病人自行拔除管道。重點要注意：嚴 格按照核心制度工作，做好二次固定，病 房巡視，病情的觀察。 護理不良事件分析 基礎(chǔ)事件 （ 跌倒/墜床 輸液反應(yīng)） o四病區(qū)：2起 o五病區(qū)：9起 o六病區(qū)：9起 o七病區(qū)：8起 護理不良事件分析 原因分析及整改 o住院病人的管理存在缺陷（病人、醫(yī)生、家屬因 素） o我院存在一些特殊性，住院的老年患者陪客大部 分都是老年家屬，存在風(fēng)險 o護士對病人的評估、巡視、及時發(fā)現(xiàn)問題的意識 及能力 o護理管理者的督查指導(dǎo) o同時護士的宣教及安全措

7、施的檢查落實存在缺陷， 需加強十大安全目標的學(xué)習(xí)及落實 護理不良事件分析 方法/技術(shù)錯誤事件 o五病區(qū)：1氧氣霧化吸入的操作規(guī)程錯誤 o七病區(qū)：1約束意外 護理不良事件分析 原因分析及整改 o護士主動學(xué)習(xí)的意識、對有疑問的事件不能多思、 多問；不能主動去尋根溯源，法律意識薄弱。 o科室?guī)Ы汤蠋煂剖页蓡T加強培訓(xùn)，做到重點時 間、重點人員的關(guān)注。 o護士長也要加強督查，結(jié)合臨床工作，有側(cè)重點 開展護士操作技能培訓(xùn)。 o護理部加強帶教老師培訓(xùn)和考核，做好臨床護士 的操作技能抽查。 護理不良事件分析 壓瘡 o五病區(qū)：4 （院內(nèi)3李文亮、邵翠英、顏寶 國；1例為難免 無名氏） o六病區(qū)：2 （屬于難免

8、 楊志白、蔣開英） o七病區(qū)：2 （院外合并院內(nèi)難免1趙興堂； 院內(nèi)發(fā)生1周擇元） 護理不良事件分析 原因分析及整改 o長期住院的病人，由于機體的極度消瘦， 即使措施到位，也難免會發(fā)生。 o但是對于一些由于護士的評估不充分、措 施不及時、家屬的指導(dǎo)不力、護士長的督 查不力而發(fā)生需要每一個人深思，如何更 好地落實病人的安全管理 護理不良事件分析 非預(yù)測性事件 o四病區(qū)：2病人走失 o五病區(qū)：病人外出不歸 主要是一些救助站病人，同時對一些老 年住院患者要家屬留陪，同時做好環(huán)境的 宣教，腕帶的建立。 護理不良事件分析 治療錯誤/不認真核對 o四病區(qū)：1靜脈采血；1靜脈輸液錯誤；1藥 物過期 o六病區(qū)

9、：1胰島素劑量不對 o七病區(qū)：5用藥錯誤（未加1、口服藥2（發(fā) 錯人及發(fā)錯時間）、靜脈用人員錯誤1、皮 試1） o血液凈化：1血液濾過抗凝劑未用 護理不良事件分析 原因分析及整改 o嚴格遵守各項規(guī)章制度。 o嚴格三查七對制度的落實。 o對年輕護士加強培訓(xùn)、考核。 o加強責任心培養(yǎng)，加強法律法規(guī)的學(xué)習(xí)， 提高自己的法制意識。 o注重平時科室藥品、質(zhì)量管理 護理不良事件分析 其他 o五病區(qū)：1病人抓破皮膚 o七病區(qū)：1燙傷 o血液凈化：3針滑脫；1出血；2滲血； 護理不良事件分析 護理不良事件原因 o查對制度不嚴查對制度不嚴 o執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格 o藥品管理混亂藥品管理混亂 o不嚴格執(zhí)行

10、護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和護理技術(shù)操作規(guī)程 o護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理 經(jīng)驗經(jīng)驗 o護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生 o患者和家屬患者和家屬 o人力資源配置人力資源配置 護理不良事件分析 預(yù)防護理不良事件的措施 o嚴格執(zhí)行護理核心制度、十大安全目標： 核對制度、交接班制度、分級護理制度等 要有原則性，不要一味遷就病人及家屬。 o認真學(xué)習(xí)各項工作質(zhì)量標準，嚴格要求自 己、一切工作以規(guī)范、指南為準，不要人 云亦云、不要杜撰、不要想當然、不要存 有僥幸心理，你1%的僥幸換取的是病人 100%的生命安全。 護理不良事件分析 o確保各項護理措施到位，要有原則性， 防止各種燙傷、跌倒和壓瘡等不良事 件的發(fā)生，降低護理風(fēng)險。 o健康教育不要浮于表面，一定要切實 可行，達到預(yù)期效果。 護理不良事件分析 o提高護士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、 技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是 做好護理工作的保證。 o加強應(yīng)急能力的培訓(xùn)和基礎(chǔ)知識的學(xué) 習(xí)、做好相關(guān)的健康宣教 護理不良事件分析 o學(xué)習(xí)相