臨時心臟起搏器的安置術(shù)

1、臨時心臟起搏器的安置術(shù)臨時心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟 起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時起博方式的選擇通*取決于當(dāng)時的情況，如情況緊急, 需要進行臨時起搏病人的血流動力學(xué)多不穩(wěn)定（或可能交得不穩(wěn)定），常需要迅 速對心血管系統(tǒng)的衰竭進行預(yù)防和干預(yù)治療。通常對同一個病人需要幾種不同的 臨時起搏方法，比如極嚴重的心動過緩患者在搶救室內(nèi)，應(yīng)首選經(jīng)皮起搏，一旦 穩(wěn)定則改用經(jīng)靜脈起搏。臨時心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即VV1, 在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極，不需X線指導(dǎo)。（一）術(shù)前準備1、一般準備：心電圖、除顫器、急救藥品。2、插管器械：無菌敷料

2、包、穿剌針、導(dǎo)引鋼絲、擴張管、靜脈銷管、起搏 電極。（二）靜脈途徑包括鎖祎下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。以動脈為標志很易定位, 股靜脈位于股動脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是晟*用的 靜脈入路，該入路是進右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定冏定導(dǎo)線的位暨。（三）穿刺方法16G或18G穿刺針穿刺靜脈，進入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管 腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴張管和靜脈銷管，退出擴張管和導(dǎo)引鋼絲 后，起博電極導(dǎo)管經(jīng)梢管推送，進入15-20cm或右心房后，氣S充氣1.0-1.5ml, 電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進入右心室。(四) 電極導(dǎo)管定位與周定心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)

3、電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達右房時呈現(xiàn)巨弋P波，記錄 到巨弋QRS波時表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進入右心室，導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時顯示ST 段呈弓背向上抬高l53()mv是重要的電極定位指標。依起搏圖形QRS波方向調(diào) 整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分 支阻滯的QRS-T波群，心電軸顯著左偏(LAD).30 90 , 口一Ve的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以s波為主的寬闊波(圖3)。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，U. Uh aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移玈3右心室心尖部起搏心電圖壬4 H far* IL2-4114

4、 r 一 亠H 一；、- |二 a 一 二刃盤 pfpl 壬二見強=垂丙 I i :* 111.TH- 匚I-1 1T 11宵劃QI I 住靈業(yè)- I , 1 亠-*I； I3J14i.i 11 IRiliB自卜uJ桃ti廠匕 起走bBt竝生11弓J ；臼I圖4右室流出道起搏12導(dǎo)聯(lián)心電0右室心尖部是最穩(wěn)冏的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起 搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補充是可行的及安全的，從理論上講，其血 液動力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA (05v),在深呼呎和 咳嗽時導(dǎo)管頂端位暨應(yīng)冏定不交。電極導(dǎo)管安覽到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和梢管縫合周 定在穿刺部位的皮膚處

5、。酒精消毒后局部覆蓋無茵紗布包扎。(五) 起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40-120次/分，通常取6()次/分8()次/分為荃本頻率。2、起搏閾值引起心臟有效收縮的晟低電脈沖強度。心室起搏要求電流35nv,電壓3、感知靈敏度起搏壽感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為13mVo六、并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、起搏器導(dǎo)管保留時間的長短及術(shù)后起搏 系統(tǒng)護理狀況等密切相關(guān)。并發(fā)癥的總發(fā)生率為4%2（）%。（一）導(dǎo)管移位為臨時起搏晟常見并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間 歌性起搏。需要重新調(diào)整電極。（二）心肌穿孔由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬，若病人心臟七

6、，心肌薄，暨入過程中可能導(dǎo)致古室游離 壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，弋約為（）。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入 路無關(guān)，而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。（三）導(dǎo)管斷裂閔導(dǎo)管質(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時間長和體位活動，可能發(fā)生 導(dǎo)管不完全性斷裂。（四）膈肌刺激閔導(dǎo)管電極插入位暨過深，電極靠近膈神經(jīng)所致。息者可覺腹部跳動感或引 起頑冏性呃逆（打卩焉），可將導(dǎo)管退出少許，癥狀消失即可。（五）心律失常心腔內(nèi)放豐任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。晟常見的是室性異位心律，應(yīng)靜 注利多卡閔等抗心律失帯藥物預(yù)防治療。（六）穿刺并發(fā)癥此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。常見于：動脈撕裂、皮下血腫、氣胸、 血胸、氣栓等。

7、鎖甘下靜脈穿刺的氣胸、血氣胸發(fā)生率較高（1%5%）。而選擇 頸內(nèi)靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為1 %，泯穿刺動脈略為常見一些，約3%。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓(25%35%)及感染(5%10%)。(七) 感染穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放暨時間過長，可引起廚部或全身感染。一般 程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時起搏導(dǎo)管一般留雹時間晟 好不超過一周。七、注意事項對于安暨臨時心臟起搏器的病人，在圍術(shù)期中應(yīng)注意:1、搬動病人要小心，防止電極脫開或剌碳右心室。2、琥珀膽琥、離鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起博閾值，從而減弱起 搏效果；另一方面，缺氯和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動。3、手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼，以免干擾起搏器。4、如必須使用電灼，應(yīng)注意:使用非同步心臟起搏V()()或VVI;接地杈盡量遠離發(fā)生器;縮短每次使用電刀時間;盡可能降低電刀的電流強度;(6)發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地扳之間;心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險性較弋，而遠離心臟部位使用電刀危性較 ??；備好異丙腎上腺素，以防起搏S失效?？傊隗w表心電圖指引下應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進行床旁心臟臨時起搏，