美國成人肝硬化腹水處理指南(doc 17頁).doc

1、09美國肝硬化腹水治療指南2009年美國肝病研究學(xué)會成人肝硬化腹水處理指南（全文） American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Practice Guidelines；Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update Hepatology, 2009 , 49（6）；20872107前言本指南由美國肝病研究學(xué)會（(AASLD）批準并代表了學(xué)會的觀點，這些建議提供了一個有數(shù)據(jù)依據(jù)的方法。這些建議基于以下幾點（1）對全世界近期發(fā)表的

2、此主題文獻進行正式的回顧和分析（Medline檢索）；（2）美國大學(xué)評估衛(wèi)生操作和設(shè)計實踐指南的醫(yī)師手冊1；（3）政策指南，包括AASLD對于發(fā)展和運用實踐指南的政策以及美國胃腸病協(xié)會關(guān)于指南的政策聲明2；和（4）作者20余年治療肝硬化腹水患者的經(jīng)驗。這些建議的目的是給醫(yī)師提供診斷，治療和預(yù)防方面的首選方法。與標準的治療原則相比，這些建議應(yīng)根據(jù)每例患者具體情況靈活運用，具體的這些建議來自于相關(guān)發(fā)表資料。為了對這些建議的支持依據(jù)進行評級，美國肝病研究學(xué)會實踐指南委員會給每項建議都提供了證據(jù)的評級（反映了利益與風(fēng)險）和水平（評價其強度或可信度）（表1，選自美國心臟病學(xué)會和美國心臟學(xué)會實踐指南3）4

3、。 這些指南用于指導(dǎo)有臨床癥狀的成人腹水患者的治療。雖然一般治療方法可適用于兒童，但兒科的各項基本指標都比成人要小很多并且在成人與兒童之間可能有不能預(yù)料的差異。對于影像學(xué)檢測出腹水而沒有臨床表現(xiàn)的患者也不適用，因為目前為止還沒有相關(guān)資料發(fā)表。在Medline上檢索1966到2007年之間的文獻，搜索主題包括腹水，肝腎綜合癥，飲食治療，藥物治療，放射治療，外科手術(shù)和治療。檢索僅包括英文出版文獻及人類資料。同時也手工檢索相關(guān)作者檔案以及近期摘要。共檢索到2115篇文獻（其中153篇是2002年為撰寫前一篇有關(guān)腹水指南進行同樣檢索后發(fā)表的文獻）序言根據(jù)2006年人口統(tǒng)計報告，2004年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示在

4、美國，肝硬化是導(dǎo)致死亡的第十二大病因5。腹水是肝硬化三大并發(fā)癥中最常見的一種；另外兩種并發(fā)癥是肝性腦病和靜脈曲張破裂出血6。約有50的代償期肝硬化（未出現(xiàn)以上并發(fā)癥）患者10年內(nèi)會發(fā)生腹水6。腹水是導(dǎo)致患者住院最常見的肝硬化并發(fā)癥7，腹水和肝腎綜合癥的病理生理在其它地方已經(jīng)被回顧8，在慢性肝臟疾病自然病程中，肝硬化進展到液體潴留是一個重要標志：大約15的腹水患者在1年中死亡并且44%在5年中死亡9。多數(shù)出現(xiàn)腹水的患者建議進行肝移植。評估與診斷病史美國多數(shù)腹水患者（大約85%）有肝硬化（表2）10，有大約15的腹水患者，是由于非肝源性原因引起的體液潴留，對腹水患者的成功治療取決于準確的腹水病因的

5、診斷；例如利尿劑治療對腹膜惡性腫瘤沒有效果。腹水患者應(yīng)該詢問引起肝臟疾病的危險因素，對于那些沒有明顯肝硬化病因的患者應(yīng)詢問平均體重。非酒精性脂肪性肝炎被認為是多數(shù)患者的病因11。既往腫瘤病史，心衰病史，腎臟疾病和結(jié)核病史也很重要，噬血細胞綜合征可被誤認為是肝硬化腹水12，在淋巴瘤或者白血病的時候，這些患者有發(fā)熱，黃疸和肝脾腫大12。體格檢查出現(xiàn)全腹膨脹則應(yīng)叩診兩側(cè)脅部，如果脅部濁音較正常有所增加（如在患者仰臥位時腹部后側(cè)面叩診音扣出氣液平面高于正常情況），則應(yīng)進行移動性濁音的檢查。出現(xiàn)移動性濁音檢查腹水的敏感性是83%，特異性為56% 13，檢查出移動性濁音時大約已有1500ml的腹水13，如

6、果沒有移動性濁音，則患者有腹水的可能性小于1013，液波震顫和凹坑體征診斷價值低于移動性濁音13，酒精中毒性心肌病引起的腹水癥狀與酒精性肝硬化癥狀相似，前者會出現(xiàn)頸靜脈擴張而后者不會出現(xiàn)，檢查腦鈉肽或前腦鈉肽（probrain natriuretic peptide）的血濃度有助于鑒別心源性與肝源性腹水14，中位前腦鈉肽濃度前者為6100pg/mL，后者僅為166pg/mL14.巨大囊腫或假性囊腫是可被誤認為腹水的極少見原因，腹腔穿刺抽取的液體有其特異性，影像學(xué)可提供正確的診斷15. 對于肥胖病人進行腹水的體格檢查有一定的困難。如存在腹水，應(yīng)行腹部超聲以確診。在患者就醫(yī)前腹水通常存在時間不長，

7、相反，肥胖則有幾個月或數(shù)年的緩慢腹部增大。通過病史及體格檢查疑診的新發(fā)腹水常可以通過腹腔穿刺術(shù)和/或腹部超聲確診。腹水的病因要基于病史，體格檢查和腹水分析的結(jié)果來診斷，一般來說，很少需要進行其他的檢查。但是，通常進行肝臟超聲以篩查肝細胞癌，門靜脈血栓和肝靜脈血栓形成。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)以及腹水分析可能是診斷腹水病因最快最有效的方法16，17，可以很容易的鑒別門靜脈高壓引起的腹水和其他原因引起的腹水10，此外，鑒于入院時常有較高的腹水感染發(fā)生率，進行入院檢查可能會檢測出意外的感染18。當(dāng)用套針進行腹腔穿刺時，雖然既往發(fā)表的系列文獻報道穿刺并發(fā)癥有相對較高的發(fā)病率和死亡率，但近期關(guān)于穿刺并發(fā)癥的

8、研究證實無穿刺相關(guān)的死亡或感染19，盡管71的患者有凝血酶原時間異常，但只有1的患者報道出現(xiàn)并發(fā)癥（腹壁血腫）19，雖然有更嚴重的并發(fā)癥（腹腔積血或者穿刺針刺入腸道）發(fā)生20，這卻是極其罕見（2.5時使用24。預(yù)防性輸血的風(fēng)險與成本超過了其益處。對于凝血功能障礙，只有當(dāng)臨床出現(xiàn)明顯的纖溶或彌散性血管內(nèi)凝血時才不能進行腹腔穿刺術(shù)，優(yōu)球蛋白血塊溶解時間（euglobulin clot lysis time）縮短（120分鐘）可證實有纖溶25，然而，該檢驗并不常規(guī)使用。6-氨基己酸通常被用于治療纖溶，治療后溶解時間恢復(fù)正常后可行腹腔穿刺26，需腹腔穿刺的患者出血發(fā)生不到1/1000, 沒有資料支持超

9、過凝血參數(shù)界限值就不能進行腹腔穿刺19，在一項涉及1100例大量腹水的腹腔穿刺術(shù)，無出血并發(fā)癥發(fā)生，盡管（1）無預(yù)防性輸血，（2）血小板計數(shù)低于19,000個/mm3(19 x106/L)(54% 1.5和26.5% 2.0）22.在過去，常常將腹部正中線恥骨與肚臍中間定為穿刺點，現(xiàn)在，由于腹腔穿刺引流大量液體以及腹中部脂肪厚度增加，左下腹成為腹腔穿刺部位（表1），在左下腹部中線至髂前上棘連線上2指寬（3cm）與距髂前上棘2指寬，已經(jīng)顯示較中部脂肪少及腹水較多是治療性腹腔穿刺好的首選部位27，在盲腸有擴張（由于果糖）或闌尾切除術(shù)后瘢痕時右下腹是次選的穿刺部位，應(yīng)避開腹壁下動脈，這些血管走行在恥

10、骨與髂前上棘之間的中線然后在腹直肌中向上行走，腹壁可見的側(cè)支循環(huán)亦應(yīng)該避開，腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)可出現(xiàn)在中線并且在腹腔穿刺時有導(dǎo)致血管破裂的風(fēng)險28.如果由于肥胖，腹水較難定位，可以適用腹部超聲進行腹水定位并識別脾臟與其他器官以避開它們，腹腔穿刺的禁忌證較少，但應(yīng)該在接受培訓(xùn)后才能進行該操作推薦意見1.住院或門診有臨床新出現(xiàn)明顯腹水患者需要進行腹腔穿刺術(shù)獲取腹水 (Class I, Level C)2.因為出血非常少見，所以不推薦在腹腔穿刺術(shù)之前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用新鮮冰凍血漿或血小板(Class III, Level C)腹水分析在絕大多數(shù)標本中有些檢查在大量檢驗項目中應(yīng)優(yōu)先檢查（表3），如果懷

11、疑是單純的肝硬化腹水，只需對首次樣本進行篩選檢查（如細胞計數(shù)和細胞分類，白蛋白和總蛋白），如果這些檢查的結(jié)果出人意料的發(fā)現(xiàn)異常，可以對另一個腹水樣本進行進一步的檢測，此外，許多實驗室將部分腹水保存幾天，這些腹水在妥善處理后可以進行檢測，但是，因為大多數(shù)樣本都是來自單純肝硬化腹水，所以大部分病人不需要進行進一步檢測。如果懷疑有腹水感染（發(fā)熱，腹部疼痛，不明原因的肝性腦病，酸中毒，氮質(zhì)血癥，低血壓或體溫過低），應(yīng)該用血培養(yǎng)瓶在病床旁進行腹水細菌培養(yǎng)。使用尿液試紙檢測腹水液中的中性粒細胞只需要90秒到 2分鐘29，30，然而，最大的尿液試紙研究（2123例腹腔穿刺）證實敏感性僅有45% 31，相對于

12、尿液試紙尚需要發(fā)展腹水特異性試紙。在一個研究中自動細胞計數(shù)顯示是精確的，如能夠得到進一步確認，自動細胞計數(shù)快速得到的結(jié)果將可以取代人工細胞計數(shù)31。根據(jù)臨床評估在首次標本另檢測如總蛋白，乳酸脫氫酶（LDH）和葡萄糖以協(xié)助鑒別自發(fā)性細菌性腹膜炎和繼發(fā)性細菌性腹膜炎33，腹水癌胚抗原5ng/ml,或堿性磷酸酶240U/L可確診為消化道穿孔形成腹水 34。前瞻性研究證實血清腹水白蛋白梯度（SAAG）在腹水分類上優(yōu)于基于滲出液/漏出液概念的總蛋白以及修改后的胸水滲出液/漏出液標準 11，35，計算SAAG包括測量在同一天獲取的血清與腹水白蛋白濃度并用血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度，如SAAG 1.1

13、g/dL(11g/L)，患者有門靜脈高壓，其準確性達97% 11，患有門靜脈高壓同時有引起腹水的其他病因SAAG同樣 1.1g/dL。 在門診接受系列治療性腹腔穿刺的患者可能只需檢測細胞計數(shù)和細胞分類 36，37（作者在2年的臨床穿刺中已穿刺近400例，其中僅檢測出8例自發(fā)性細菌性腹膜炎未發(fā)表的觀察結(jié)果），在進行系列大量腹水穿刺的無癥狀患者不必行細菌培養(yǎng)。價格最高的檢測是細胞學(xué)涂片以及分枝桿菌的培養(yǎng)；僅在考慮到有較高的可能性時才做以上的檢測。僅在腹膜癌時腹水細胞學(xué)檢查結(jié)果陽性 38。如果送檢三個樣本并均快速處理此時細胞學(xué)檢查腹膜癌的敏感性為96.7；第一個樣本82.8呈陽性， 2個樣本中至少有

14、 1個陽性達93.338. 這個研究中，50ml新鮮腹水在室溫下送往實驗室立即進行測定。使用DNA流式細胞儀或磁珠富集法（magnetic enrichment）可以進一步改善細胞學(xué)敏感性 39，40.患有腹膜癌的患者通常都會有乳腺癌，結(jié)腸癌，胃癌或者胰腺原發(fā)性腫瘤，分枝桿菌涂片的敏感性幾乎是0，分枝桿菌的腹水培養(yǎng)的敏感性大約50 41，僅在患者有高危結(jié)核性腹膜炎感染時（如近期來自于疫區(qū)的移民或者有獲得性免疫缺陷綜合征者）42在首次腹水樣本檢測時需進行分枝桿菌培養(yǎng)，腹腔鏡下活檢及結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是最快速準確診斷結(jié)核性腹膜炎的方法。多篇前瞻性資料顯示當(dāng)中性粒細胞（PMN）計數(shù)2 5 0 個/ m

15、 m 3 (0.25 x 109/L) 的腹水通過老式方法培養(yǎng)僅有大約50%病例有細菌生長，如用注射器或試管裝取腹水至實驗室；而抗生素治療前用血培養(yǎng)瓶進行床邊腹水培養(yǎng)則有80病例有細菌生長 43，44。鑒別診斷盡管大多數(shù)腹水都是因為肝硬化引起的，還有15是由于肝外疾病引起的，包括癌癥，心臟衰竭，結(jié)核或腎病綜合癥（表3） 10。大約5的腹水患者有2個或者2個以上的致病因素，例如“混合性腹水”10，通常，這類患者有肝硬化再加上另一個可引起腹水的病因；如腹膜癌或者腹膜結(jié)核。許多患者腹水不可思議的甚至發(fā)現(xiàn)有2個或3個至病因素（如心臟衰竭，糖尿病性腎臟病變，以及非酒精性脂肪性肝炎導(dǎo)致的肝硬化），在這種情

16、況下，可能單個的病因不會嚴重到形成過多腹水，但所有這些患病因素綜合作用則會導(dǎo)致鈉水潴留。必需提到的是癌抗原125 (CA125)，所有的患者包括任何原因引起的男性胸腹水有升高的CA125，當(dāng)胸腹水被控制后CA125又有顯著的下降 45，46，當(dāng)間皮細胞在腹水的壓力下該實驗數(shù)值升高，非常沒有特異性；當(dāng)該檢驗結(jié)果異常，女性患者亦不需要轉(zhuǎn)診婦科手術(shù)即使卵巢在十余年前被切除者；在腹腔鏡下肝硬化是經(jīng)常發(fā)現(xiàn)的腹水形成的原因（因為其為最常見的病因）而不是卵巢癌，而且患者可以術(shù)后死亡，腹水患者并不需要檢測CA125。推薦意見3.初步的腹水實驗室檢查應(yīng)包括腹水細胞計數(shù)和分類、 腹水總蛋白和血清腹水白蛋白梯度（血

17、清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白( g / L )一 腹水白蛋白( g / L ) ）(Class I, Level B)4.如果懷疑腹水感染，則于抗生素使用前應(yīng)在床旁用血培養(yǎng)瓶進行腹水培養(yǎng) (Class I, LevelB)。5.為排外可能存在的疾病，可進行其他檢查（表3）(Class IIa, Level C)6.由于檢測血清CA125無助于腹水的鑒別診斷，故不推薦用于任何類型的腹水患者 (Class III, Level B)腹水的治療對腹水患者進行適當(dāng)?shù)闹委熞蕾囉诟顾罅舻牟∫?，SAAG是診斷以及選擇治療方法的輔助手段，SAAG較低(100 mmol/L時有價值但位于兩者之間則無幫助，24

18、小時尿鈉排泄較隨機尿更有價值，然而，全天尿量的收集是麻煩的，提供患者容器口頭或書面用法說明，以及如何轉(zhuǎn)送實驗室以保證能夠完整收集標本。通過測量尿肌酐可評估完整收集的24小時尿量，男性肝硬化患者尿肌酐排泄15mg/kg/d，女性肝硬化患者尿肌酐排泄10mg/kg/d，尿肌酐少表明尿量收集不完整。無腹瀉的非發(fā)熱肝硬化患者總的非尿鈉排泄78mmol/d的患者只需單獨飲食限鈉（如無利尿劑），然而，如果允許的話，多數(shù)患者寧愿服用利尿劑并且有更多點的鈉的攝入而不是不用藥且更嚴格的鈉的限制。一個隨機“點”的尿鈉濃度大于尿鉀濃度是與24h尿鈉排泄78mmol/d相一致的，其準確性大約為90% 51，尿鈉/尿鉀

19、的比值可以取代繁瑣的24h尿收集。治療絕大多數(shù)肝硬化腹水限水是不必要的，在肝硬化腹水患者常見慢些低鈉血癥，其很少發(fā)病除非在手術(shù)室肝移植過程中快速的糾正它 52.一項涉及997例肝硬化腹水的研究證實僅1.2%的患者血鈉120mmol/L，僅5.7%的患者血鈉125mmol/L 53。嘗試使用高滲鹽水快速的糾正低鈉血癥較低鈉血癥本身導(dǎo)致更多的并發(fā)癥 54，初步研究建議排水利尿藥物（aquaretic drugs）可糾正低鈉血癥，在肝硬化患者靜脈注射排水利尿藥物血管加壓素V1aV2雙重受體拮抗劑考尼伐坦（conivaptan）被研究并批準用于治療“住院的正常容量性低鈉血癥（euvolemic hyp

20、onatremia）和高容量性低鈉血癥（hypervolemic hyponatremia）” 55.在使用這種藥物治療肝硬化時生產(chǎn)商告知應(yīng)謹慎；口服藥物托伐普坦（tolvaptan）可增加治療前130mmol/L血鈉患者的水平 56，然而，是否這些藥物能有效而沒有副作用的用于更需要糾正的低鈉血癥（血鈉120mmol/L）的一組肝硬化患者尚不清楚。成本效益亦需調(diào)查；遺憾地是許多理論上允許治療腹水的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，顯示加重低血壓而無臨床使用價值，肝硬化腹水重度的低鈉血癥應(yīng)限水，然而，沒有資料支持開始限水的明確的界點，血鈉120-125mmol/L是合理的界限，肝硬化低鈉血癥除非血

21、鈉110mmol/L或血鈉快速的下降通常是無癥狀的。盡管傳統(tǒng)上推薦臥床休息（基于來自心衰的推斷），但這是不現(xiàn)實的并且無對照資料支持這一做法，肝硬化腹水患者直立姿勢會加劇血漿腎素的升高，理論上講可增加鈉儲留，但在提倡臥床休息之前尚需將這種理論概念轉(zhuǎn)化為臨床有價值的結(jié)果。通常利尿劑治療為上午一次口服安體舒通與速尿，起始劑量為安體舒通100mg和速尿40mg 16，17，以前推薦安體舒通單獨治療，但高鉀血癥和該藥的半衰期長使的僅在很少量的腹水情況下作為單藥使用 57，單獨使用速尿在一項隨機對照資料中顯示較安體舒通療效差 58，在肝硬化患者中口服速尿生物利用度較好，靜脈速尿伴有腎小球濾過率的急性下降亦

22、支持口服途徑治療 59，60。一項隨機資料聲稱證實應(yīng)該單獨使用安體舒通，僅在難治的患者加用速尿 61，在單獨安體舒通組利尿較緩慢并且較少需要劑量調(diào)整，這樣對門診患者有益 61. 然而，另一項隨機資料表明初始聯(lián)合治療縮短中度腹水的動員時間 62，最終多數(shù)患者需要聯(lián)合治療，起始聯(lián)合治療的最大的研究曾經(jīng)實施（包括3860例肝硬化腹水患者） 63，起始聯(lián)合治療在快速鈉排泄和維持血鉀正常上是首選的治療方法，替代的方法是安體舒通單獨治療，特別是在門診。如體重下降和尿鈉排泄不充分，兩種口服利尿劑每3-5天同步增加（100mg:40mg）。一般而言，這種比例能夠維持血鉀正常，通常最大劑量安體舒通400 mg/

23、d, 速尿160 mg/d 16，17，低血鉀患者可暫時性停用速尿，這在酒精性肝炎是非常常見。器質(zhì)性腎臟疾病患者（如糖尿病腎病或免疫球蛋白A腎病或行肝移植患者）因為高鉀血癥允許較常用量少的安體舒通，單一上午服用最大耐受量。男性乳房發(fā)育癥患者阿米洛利(10-40mg/d)能夠替代安體舒通，然而，在一項隨機對照資料顯示阿米洛利非常昂貴并且療效次于安體舒通活性代謝物 64，氨苯喋啶，美托拉宗和氫氯噻嗪亦用于腹水的治療 65-67，當(dāng)在安體舒通與速尿聯(lián)合使用的基礎(chǔ)上加用氫氯噻嗪亦可快速導(dǎo)致低鈉血癥 67.，新一代選擇性醛固酮拮抗劑依普利酮(eplerenone)已經(jīng)在心衰中使用 68，但還沒有在肝硬化

24、腹水中使用的報道。在新型袢利尿劑的費用合乎情理之前必需先證實其優(yōu)于現(xiàn)在的藥物。雖然肝硬化腹水患者靜脈注射80mg 速尿能夠引起腎灌注的急性下降及隨后的氮質(zhì)血癥，在一項研究中一樣的劑量亦顯示區(qū)分利尿劑抵抗（8h內(nèi)尿鈉50mmol）69.另一項研究證實了上述觀察70.靜脈速尿“實驗”可以快速的檢查出利尿劑抵抗的患者以便它們更快捷的接受二線治療69.然而，靜脈速尿可引起氮質(zhì)血癥（見下），其重復(fù)使用應(yīng)該減到最少直到其安全性及有效性被隨機資料證實。一項最大的，多中心，隨機對照資料在腹水患者中飲食限鈉并且聯(lián)合使用安體舒通和速尿，顯示超過90%的患者有效的減少腹水至可接受的水平 63.一項非雙盲隨機對照資料

25、在新發(fā)腹水患者證實每周25g白蛋白輸注持續(xù)1年隨后每2周輸注較單獨利尿劑有助于改善生存率 71.然而，在提倡這一極其昂貴的治療之前在美國需進一步分析成本效益比。最初可嘗試門診治療，然而，一些肝硬化腹水患者也有胃腸道出血，肝性腦病，細菌感染，和/或肝癌，并且許多需要住院明確診斷及治療其肝臟疾病與處理其腹水潴留，經(jīng)常需要集中教育以使患者理解飲食和利尿劑是非常有效并值得努力的。重度水腫患者減輕體重沒有限制，一但水腫解決，每天最大不超過0.5kg可能是合理的 72.未控制或復(fù)發(fā)的肝性腦病，盡管限水血鈉仍2.0mg/dL(180umol/L)應(yīng)該終止利尿劑，評估現(xiàn)狀，并考慮二線治療方案。在過去，腹水患者

26、常常因為診斷和治療的不確定以及醫(yī)源性問題延長了住院時間，盡管腹部無臨床可查的腹水是合理的最終目標，但這并不是出院的先決條件，以腹水為主要問題的穩(wěn)定的患者在查明他們對治療藥物的應(yīng)答后可以獲準離開到門診部，然而，為了患者早期出院，他們應(yīng)該及時的至門診就診，理想地是在出院1周內(nèi)。張力性腹水的治療首次大量腹水液的抽放即可改善張力性腹水，一項前瞻性研究證實利尿劑抵抗的張力性腹水患者在單次放腹水5 L是安全的 ，在腹腔穿刺術(shù)后可不必輸注膠體73.。隨靜脈白蛋白（8g/L腹水）使用大量放腹水是安全的74，然而，大量放腹水無關(guān)于改善腹水形成的根本原因，如鈉潴留。大量放腹水可以預(yù)見的減少腹水較利尿劑（數(shù)天至數(shù)周

27、）更為迅速（數(shù)分鐘）75，單次大量放腹水隨后飲食及利尿劑治療是張力性腹水患者恰當(dāng)?shù)闹委?73，75。在利尿劑敏感的患者，通過利尿劑可減少腹水故連續(xù)腹腔穿刺放腹水似乎并不恰當(dāng)。為了防止再發(fā)腹水，鈉鹽攝入量應(yīng)該減少并且使用利尿劑增加尿鈉排泄。每個病人都應(yīng)選擇最佳的利尿劑劑量，每35天逐步增加利尿劑的劑量直到尿鈉排泄和體重減少達到預(yù)期標準，這需要一定的時間。而靜脈速尿“試驗”則可以縮短這個時間；然而，該試驗應(yīng)該遵循隨機試驗的原則69. 盡管有對照資料已經(jīng)證實對于肝硬化張力性腹水腹腔穿刺大量放液較利尿劑治療是較快的治療方法，但并不應(yīng)該將其作為所有腹水患者的一線治療方法75.在門診中，應(yīng)檢測體重、體位性

28、癥狀以及血電解質(zhì)，尿素，肌酐。如果體重減少量不夠，則應(yīng)檢測隨機尿鈉/鉀或者24小時尿鈉。對于體重未減少而且尿鈉/鉀比值1或者24小時尿鈉78mmol/d的患者是由于每天飲食鈉超過88mmol/d應(yīng)建議更嚴格的限鈉飲食。這些患者不應(yīng)輕易判斷為對利尿劑耐藥，不應(yīng)該選擇二線的治療方法除非確認他們確實按要求進行了飲食控制。對于體重不降低而每天尿鈉排泄78mmol/d的患者應(yīng)該增加利尿劑的劑量。隨訪的頻率應(yīng)該根據(jù)治療效果和病情是否穩(wěn)定而決定，一些病人需要每24周檢查一次直到治療有效果并且沒有出現(xiàn)惡化。此后，每幾個月復(fù)診一次比較合適。對嚴重的門診患者的治療，尤其是限制飲食的輔導(dǎo)教育可能會避免以后入院治療。

29、作為肝硬化的一種并發(fā)癥，腹水的發(fā)生常意味著預(yù)后較差9. 這些患者應(yīng)該考慮進行肝移植。推薦意見7.如果腹水患者的肝損害與酒精因素有關(guān)，應(yīng)戒酒 (Class I, Level B)8.肝硬化腹水患者的一線治療包括限制鈉的攝人( 8 8 m m o l / d 或2 0 0 0 m g / d )和利尿 (口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米) (Class IIa, Level A)9.除非血鈉低于120-125 mmol/L，限水并不是必須的 (Class III, LevelC)10.對張力性腹水患者， 可先進行治療性腹腔穿刺術(shù)，隨后限制鈉的攝人和口服利尿藥物(Class IIa, Level C)11.對

30、利尿劑敏感的患者應(yīng)首先采用限制鈉的攝人和口服利尿藥物治療，而不是系列穿刺放腹水治療 (Class IIa, LevelC)12.有腹水的肝硬化患者應(yīng)考慮行肝移植治療 (Class I, Level B)頑固性腹水頑固性腹水定義為腹水潴留（1）對飲食限鈉和大劑量的利尿劑（安體舒通400mg/d，速尿160mg/d）治療不敏感或（2）在治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速再發(fā)76。前列腺素抑制劑如非甾體抗炎藥可以減少肝硬化患者的尿鈉排泄，同時可誘發(fā)氮質(zhì)血癥77，這些藥物可以使對利尿劑敏感的患者轉(zhuǎn)變成頑固性腹水，所以在這種情況下應(yīng)避免使用。利尿劑治療失敗可以表現(xiàn)為以下幾點（1）盡管使用利尿劑，體重減輕很少同時每天

31、尿鈉排泄2.0mg/dl ，血鈉6.0mmol/L。隨機資料顯示標準的藥物治療對不足10%的肝硬化腹水患者無效58，63. 頑固性腹水的常規(guī)治療包括（1）反復(fù)腹腔穿刺放液，(2)肝臟移植，(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流（TIPS）(4)腹腔分流，(5)實驗的藥物治療.反復(fù)腹腔穿刺放液對控制腹水很有效果。早在古希臘時就已經(jīng)知道這點，直到近期才有對照資料發(fā)表證實這個方法的安全性75，即使是在沒有尿鈉排泄的患者。大約每 2周進行腹腔穿刺放液以控制腹水16，17，腹腔穿刺的頻率可以了解患者對飲食限制的順從性，這些患者腹水鈉濃度幾乎與血鈉相等：都是130mmol/L。穿刺放液6L可以減少780mmol的

32、鈉（130mmol/L6L=780mmol）。每抽取10L腹水則會去掉1300mmol鈉。患者每天攝入 88mmol鈉，尿外排鈉大約10mmol/d，無尿鈉排泄即保留了78mmol/d鈉。因此，對于沒有尿鈉排泄的患者一次6L的腹穿放液相當(dāng)于去掉了10天的鈉潴留（780mmol或78mmol/d）。而一次10L的腹穿放液大約去掉了17天的鈉潴留（1300mmol或78mmol/d16.7天）。而有尿鈉排泄的患者需要較少的腹腔穿刺，頻繁的而不是每2周進行一次腹腔穿刺放液10L的患者可以很明確的說明其沒有遵守飲食限制治療。近幾年，新的腹腔穿刺設(shè)備（如多孔的，大口徑穿刺針）現(xiàn)在已投入使用，可以提高腹腔

33、穿刺的速度和降低其手術(shù)難度。雖然可以預(yù)料治療性腹腔穿刺而不是診斷性腹腔穿刺將有較高的并發(fā)癥，但還沒有被前瞻性研究證實19，22. 關(guān)于治療性穿刺，有爭議的一個問題就是膠體的替代。一項研究中，105例張力性腹水患者隨機分成兩組，在進行, , , 腹腔穿刺術(shù)后補充白蛋白（10g/L）和不補充白蛋白78，并不一定需要對利尿劑治療無效的患者才能進行此研究，事實上約有31.4的患者并沒有接受過利尿劑治療78，腹腔穿刺后未補充白蛋白組與補充白蛋白組相比，在血電解質(zhì)，血清腎素水平以及血清肌酐方面都有著統(tǒng)計學(xué)差異。但臨床上的發(fā)病率或死亡率并沒有增加78. 盡管另一個研究證實在所有的腹腔穿刺術(shù)后血漿腎素水平增加

34、的這部分患者存活率降低，但還沒有一個足夠大的研究證實與腹腔穿刺后補充白蛋白比較未補給血漿代用品的患者生存率下降79。 此外，大量穿刺放液后引起的血管緊張系統(tǒng)興奮可能與血容量降低沒有關(guān)系80，同時，輸注白蛋白明顯增加了白蛋白的分解作用，而白蛋白的價格非常昂貴74，81-83，在大約40年前進行的一項研究中，估計58輸注白蛋白會增加分解，血清中白蛋白增加15則會導(dǎo)致39增加的的分解率81，另外體外研究顯示在細胞培養(yǎng)基中如果白蛋白濃度增加，則會減少白蛋白的合成83.系統(tǒng)復(fù)習(xí)79篇在多種疾病使用白蛋白的隨機資料，包括10篇腹水患者資料，除SBP外并沒有最終陳述它的使用（見下表）84，美國胸科學(xué)會共識意

35、見包括7000例生理鹽水比較白蛋白液的評價(SAFE)資料，證實在危重病監(jiān)護室28天死亡率兩者并無差異85.由于白蛋白花費極高，進一步研究應(yīng)包括成本分析。盡管如此，在治療性腹腔穿刺后白蛋白仍然被使用，在等待更多研究出現(xiàn)期間，盡管不是強制性的但在腹腔穿刺放液超過5L后給以白蛋白仍是合理的78.。研究顯示每放1L腹水液輸注5-10g白蛋白78-80，沒有比較不同劑量的研究。如輸注白蛋白，每放1L腹水液輸注6-8g白蛋白是合適的，在歐洲使用的是濃度20%的靜脈白蛋白，在美國為濃度為5%和25%靜脈白蛋白，兩者均為等滲液，輸注濃度5%的白蛋白增加5倍的鈉負荷。非白蛋白血漿代用品如右旋糖酐70，羥乙基淀

36、粉甚至生理鹽水未證實有生存益處79，86. 羥乙基淀粉能夠充滿枯否氏細胞并引起門靜脈高壓甚至在沒有潛在肝臟疾病的患者87，在一項隨機資料中特利加壓素顯示與白蛋白同樣有效的抑制血漿腎素水平增加，該藥目前在美國尚沒有被使用88。腹腔穿刺術(shù)后血漿代用品的部分爭議是研究的設(shè)計，在利尿劑抵抗性腹水中許多研究特別是在將生存率作為明確的治療終點的研究。長期的治療性腹腔穿刺僅作為10%的確實利尿劑治療失敗患者的挽救手段，在穿刺大量放液后輸注白蛋白對一些患者可能受益，需要的是在腹腔穿刺前確定有高危穿刺術(shù)后循環(huán)功能紊亂的這部分患者的危險因素。腹腔穿刺也丟失蛋白質(zhì)，加重營養(yǎng)不良并容易誘發(fā)感染89。肝移植應(yīng)考慮作為腹

37、水患者的治療手段，一但患者常規(guī)藥物治療無效，21%將在6個月內(nèi)死亡90，頑固性腹水患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。TIPS是側(cè)側(cè)門腔靜脈分流，通常在局麻下由介入放射學(xué)家操作91-96，在有些中心，特別是歐洲，肝臟病學(xué)家進行該項操作。一些中心使用全身麻醉。一項隨機資料比較TIPS與腹腔穿刺大量放液證實TIPS組死亡率較高，對于這一相對較新的技術(shù)而言以我們的經(jīng)驗來講這個研究例數(shù)非常少并且時間較早93。四個大規(guī)模多中心隨機對照資料比較TIPS與連續(xù)性腹腔穿刺大量放液已完成并發(fā)表91，92，94，95（表4），所有的報道均顯示TIPS組能更好的控制腹水，一個報道通過單因素分析TIPS組無生存益處但通過多因素分析TIP

38、S組有統(tǒng)計學(xué)顯著的生存益處91，另一個報道預(yù)防肝腎綜合征但TIPS組成本較高，總體上有相似的肝性腦病發(fā)生率但TIPS組程度較重92，一項研究顯示TIPS組無生存益處，傾向(P=0.058)有更多的中度或重度肝性腦病但生活質(zhì)量無影響94，最近期發(fā)表的文獻報道TIPS組有生存益處并且兩組住院率相似，但TIPS組有更多的重度肝性腦病95。關(guān)于這些資料已經(jīng)有多個薈萃分析發(fā)表96-101，均報道TIPS組能更好的控制腹水及有更多的肝性腦病，令人遺憾的是，復(fù)發(fā)張力性腹水而不是頑固性腹水是部分患者依從性差的常見表現(xiàn)，最近期的薈萃分析使用單個患者的資料，報道TIPS組顯著(P=0.035)改善肝移植無病生存率

39、，累計發(fā)展到肝性腦病首次發(fā)作概率相似101。僅有一個資料需要心臟射血分數(shù)特定的界限值(50%)作為病例符合的收集標準94，由于其高動力循環(huán)狀態(tài)，肝硬化患者心臟射血分數(shù)通常大于70%-75% 102，心臟射血分數(shù)60%可能更適合作為TIPS研究的收集標準，因為心臟射血分數(shù)在50%-60%之間和舒張功能不全的患者可能有更高的TIPS術(shù)后心衰風(fēng)險和生存率下降103，104。器質(zhì)性腎臟疾病特別是透析患者，如同功能性腎功能不全對TIPS治療無反應(yīng)105。與此同時，聚四氟乙烯覆膜支架被發(fā)展，一項隨機資料在1年中聚四氟乙烯覆膜支架超過兩倍未覆膜支架開放時間，回顧性多中心研究顯示與未覆膜支架比較覆膜支架分流與

40、超過2年生存率有關(guān)106，10；同時，一個評分系統(tǒng)，終末期肝病模型(MELD)被提出并證實能預(yù)測TIPS術(shù)后3個月的死亡率108，上述所有資料是在覆膜支架使用與這一評分系統(tǒng)普及之前提出的，而且，有些研究者及資料在TIPS術(shù)后停用了利尿劑，這進一步限制了其效果。TIPS通常轉(zhuǎn)變利尿劑抵抗的患者成為利尿劑敏感，TIPS術(shù)后給以利尿劑并調(diào)整其劑量是恰當(dāng)?shù)?。隨著TIPS經(jīng)驗的延伸，患者篩選改進水平的提高（如心臟射血分數(shù)和MELD），支架本身技術(shù)的改進，將來資料的結(jié)果可能好于過去的資料，更多的隨機資料應(yīng)該被計劃；與此同時，TIPS應(yīng)該作為二線治療，關(guān)于這一主題實踐指南有更詳細的論述109。腹腔分流術(shù)如L

41、eVeen或Denver治療腹水在十九世紀七十年代盛行，對照資料顯示減少住院時間，住院次數(shù)以及利尿劑的劑量63，110，然而，對照資料顯示與藥物治療比較腹腔分流術(shù)通道開放時間短，過度的并發(fā)癥及無生存益處，使該方法幾近中止70，110，一項隨機對照資料報道與腹腔分流術(shù)比較未覆膜支架有更好的長期療效111，目前尚無覆膜支架與腹腔分流術(shù)比較的資料，腹腔分流術(shù)后分流相關(guān)的纖維粘連甚至“繭”的形成增加隨后肝移植的困難。腹腔分流術(shù)或許作為下列利尿劑抵抗患者的挽救治療手段；未列入肝移植或TIPS候補，由于多處外科手術(shù)瘢痕或內(nèi)科醫(yī)師不愿意和無實施腹腔穿刺術(shù)能力未列入系列治療性腹腔穿刺術(shù)候補的患者。認識到右上腹

42、部外科手術(shù)增加隨后肝移植的困難，在肝移植前腹腔分流術(shù)也可考慮作為未列入TIPS候補患者的治療手段，近期外科醫(yī)生在少數(shù)選擇該項治療的患者行腹腔分流操作插入的經(jīng)驗可能是優(yōu)化結(jié)果的一種因素。介入放射學(xué)家報道在無外科醫(yī)師參與下實施腹腔分流術(shù)的可能性112，放射學(xué)家也放置穿刺術(shù)的皮下塑料通道部分113，放射學(xué)家與外科醫(yī)師共同開發(fā)了一種將腹水引流至膀胱的設(shè)備114，這些新技術(shù)尚無隨機資料報道，在這些革新被我們接受之前我們期待這些研究的結(jié)果出現(xiàn)。頑固性腹水患者有一些經(jīng)驗性治療。除在新發(fā)腹水患者定期白蛋白輸注的非盲隨機對照資料（前面已述）之外，一項回顧性研究證實在未列入TIPS候補的頑固性腹水患者每周輸注50

43、g白蛋白有助于體重的減輕71，115，新發(fā)或頑固性腹水應(yīng)考慮定期白蛋白輸注直到有更多的研究證實其療效與成本效益比。一項試驗性的隨機資料在肝硬化腹水且血漿去甲腎上腺素水平300pg/mL患者口服可樂定0.075mg bjd 與安慰劑比較，證實腹水動員速度加快，并發(fā)癥少116，另一項試驗性隨機資料在肝硬化頑固性腹水且血漿去甲腎上腺素水平300pg/mL患者比較腹腔穿刺+白蛋白與可樂定+安體舒通證實后者住院時間少117，一個初步研究在兩個頑固性腹水患者皮下注射奧曲肽證實改善腎功能及血流動力學(xué)以及有腎素及醛固酮減少118，顯然，在臨床推廣使用這些經(jīng)驗治療之前尚需要更多的資料證實。13 對頑固性腹水的患

44、者可行系列性治療性腹腔穿刺術(shù)(Class I, Level C)14 一次抽腹水如果500mg/d，血尿（每高倍鏡電視野50個紅細胞），和/或異常的腎臟超聲改變119.許多既往的研究沒有包括測量心臟充盈壓以排除血管內(nèi)血容量不足的可能性，一個非常近期的研究使用白蛋白使中心靜脈壓3cm水柱120。肝腎綜合征分為兩個亞型；1型為快速進行性腎功能下降，定義為2周內(nèi)最初的血肌酐倍增到2.5mg/dL以上或最初的24h肌酐清除率下降50%到20mL/min；2型沒有快速的進展過程，是未死于肝硬化其它并發(fā)癥的常見死亡原因119.治療在肝移植前血液透析常用于控制氮質(zhì)血癥及維持電解質(zhì)平衡，肝移植后許多患者仍需要

45、時間持續(xù)不一的血液透析，透析期間的低血壓是常見的問題，然而，沒有行肝移植者生存率低；一個較早的系列報道25例患者無一生存121，一項非常近期的研究報道在重癥監(jiān)護室通過血液透析或連續(xù)靜靜脈血液透析30例肝腎綜合征患者中的8例生存30天122，連續(xù)靜靜脈血液透析/血液透析低血壓發(fā)生較少但需要血液透析護士持續(xù)的監(jiān)護123；在一項篩選的3860例肝硬化腹水患者包括部分肝腎綜合征患者的研究，腹腔分流術(shù)并不改善肝腎綜合征的生存率；然而，研究僅有33例肝腎綜合征患者并且不排外2型肝腎綜合征誤差63，此外，該研究是在肝腎綜合征分型被定義之前實施的。許多藥物治療，主要是血管收縮劑，包括一些在美國未使用的藥物被研

46、究，通常是有或無歷史對照的病例數(shù)量不足的系列報道。近期在1型肝腎綜合征治療已經(jīng)取得越來越多的成功，多巴胺是過去臨床常用的傳統(tǒng)藥物。來自于歐洲和美國的報道藥物聯(lián)合白蛋白輸注或單獨治療的是奧曲肽和米多君124，125，在最初的研究，5例患者接受每日10-20g白蛋白靜脈輸注20天，加奧曲肽目標劑量200 ug皮下每日三次，和米多君逐步調(diào)整劑量直到最大劑量12.5mg口服每日三次，達到平均血壓增高15mmHg124，結(jié)果優(yōu)于多巴胺和白蛋白治療的8例患者124，該方案可在重癥監(jiān)護室外甚至在家里使用124；來自美國的一項回顧性研究，60例患者使用奧曲肽/米多君/白蛋白的治療組和21例并行的非隨機白蛋白治

47、療對照組，結(jié)果報道治療組死亡率下降(43%v比71%, P 0.05).125；一項非對照的初步研究顯示藥物聯(lián)合隨后TIPS可改善腎功能及鈉排泄126；兩項研究包括一項為隨機交叉設(shè)計證實奧曲肽單獨治療肝腎綜合征無益處，需聯(lián)合米多君治療127，128，另一個初步研究，使用去甲腎上腺素聯(lián)合白蛋白，治療報道83%（10/12）的1型肝腎綜合征成功逆轉(zhuǎn)，治療需患者在重癥監(jiān)護室129；一項非對照資料使用特利加壓素（在美國沒被使用）也報道成功治療1型肝腎綜合征130；A U.S多中心隨機對照資料在112例1型肝腎綜合征比較特利加壓素與安慰劑，在其首要終點（生存14天且兩次血肌酐1.5mg/dL）接近統(tǒng)計學(xué)

48、顯著差異(P 0.059)，令人遺憾的是無生存益處131；歐洲的多中心隨機對照資料特利加壓素聯(lián)合白蛋白與白蛋白單獨治療46例1型或2型肝腎綜合征證實可改善腎功能但3個月無生存益處132；一項薈萃分析顯示特利加壓素在逆轉(zhuǎn)肝腎綜合征上有52%的療效133；在美國是否特利加壓素可以被使用仍有待觀察。在一項7例患者的非對照研究中單獨TIPS也有效的治療1型肝腎綜合征134。兩個現(xiàn)在已發(fā)表的包括2型肝腎綜合征患者的研究，一項非對照研究包括特利加壓素治療11例患者隨后9例行TIPS，顯示與治療前比較腎功能顯著改善135；另一項初步的非對照研究18例等待肝移植患者行TIPS，報道“總體腹水減輕”有8例，“不

49、完全應(yīng)答.不需要腹腔穿刺術(shù)”有10例136。對于這些新的治療熱情是高的137，但在我們把這些觀點用于臨床治療規(guī)范之前需要的是更好設(shè)計的隨機對照資料。直到進一步的資料可獲得之前，白蛋白，奧曲肽和米多君應(yīng)考慮用于治療1型肝腎綜合征。我們知道肝移植可有效的治療肝腎綜合征已超過30年，或許永遠不會有隨機資料研究138。推薦意見19可應(yīng)用白蛋白和血管活性藥物如奧曲肽和米多君聯(lián)合治療I 型肝腎綜合征(Class IIa, Level B)20有肝硬化，腹水，和I 型肝腎綜合征的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診行肝移植治療(Class I, Level B)自發(fā)性細菌性腹膜炎診斷通過診斷性腹腔穿刺，發(fā)現(xiàn)住院的肝硬化腹水患者腹

50、水感染十分常見（系列報道約12%）18，自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）的診斷；腹水細菌培養(yǎng)陽性并且腹水中中性粒細胞(PMN)計數(shù)升高 2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) ，沒有明顯的腹腔內(nèi)外科可治療的感染來源139。確診腹水感染需行腹腔穿刺術(shù)及腹水分析，無腹腔穿刺術(shù)而單純“臨床診斷” 腹水感染是不夠的，經(jīng)驗性治療無腹水檢測標本的疑診感染不允許使用窄譜抗生素，除非培養(yǎng)的微生物對窄譜抗生素敏感，甚至一次有效的廣譜抗生素亦可導(dǎo)致86%的病例培養(yǎng)無細菌生長，僅僅有耐藥株被檢測33，試紙測試腹水及自動細胞計數(shù)的方法有助于感染的早期檢測29-32經(jīng)驗性治療.腹水中性粒細胞計數(shù)2 5 0 個/ m m 3 (0.25 x 109/L) 的患者應(yīng)接受經(jīng)驗性抗感染治療17，139，腹腔內(nèi)巨噬細胞能殺滅侵入的細菌，腹水中性粒細胞計數(shù)升高可能顯示一線防御的缺陷。多數(shù)這些腹水標本的細菌培養(yǎng)將可以生長細菌，如果（1）腹水在血培養(yǎng)瓶中培養(yǎng)，（2）既往無抗生素治療史，并且（3）無其他腹水中性粒細胞計數(shù)升高可解釋的病因；如血性腹水，腹膜癌癥，胰腺炎或腹膜結(jié)核17，43，140，患者滿足上述標準但培養(yǎng)陰性診斷為培養(yǎng)陰性的中性粒細胞性腹水(culture negative neutrocytic ascites，CNNA)140。首選的中性粒細胞