胃腸管位置判斷和常見方法和誤區(qū)PPT課件

1、1 2 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 常規(guī)判斷方法常規(guī)判斷方法 臨床誤區(qū)及不足臨床誤區(qū)及不足 推薦方法的使用推薦方法的使用 預(yù)防胃管誤入氣管的對策預(yù)防胃管誤入氣管的對策 3 胃胃管廣泛用于各種臨床環(huán)管廣泛用于各種臨床環(huán) 境中，如境中，如 胃腸減壓、營養(yǎng)支持、給胃腸減壓、營養(yǎng)支持、給 藥、診斷與評估藥、診斷與評估。 研究報(bào)道成人胃管置管位研究報(bào)道成人胃管置管位 置錯(cuò)誤率為置錯(cuò)誤率為1.3%-50%不不 等。尤其誤入氣道，后果等。尤其誤入氣道，后果 更嚴(yán)重。因此，評估胃管更嚴(yán)重。因此，評估胃管 位置是非常重要的位置是非常重要的。 4 胃管判斷時(shí)機(jī)胃管判斷時(shí)機(jī) 1234 初次插入胃管時(shí)初次插入胃管時(shí)每次間歇喂養(yǎng)

2、前每次間歇喂養(yǎng)前特殊操作后特殊操作后鼻飼給藥前鼻飼給藥前 5 傳統(tǒng)判斷方法傳統(tǒng)判斷方法 1.回抽時(shí)，胃管內(nèi)可吸抽出胃液回抽時(shí)，胃管內(nèi)可吸抽出胃液 2.胃管末端至于水中，無氣泡溢出胃管末端至于水中，無氣泡溢出 3.注入空氣，胃部可聞及氣過注入空氣，胃部可聞及氣過 水聲水聲 6 案例分享案例分享 患者男患者男,66 ,66 歲歲, ,身高身高163 cm,163 cm,前額發(fā)跡至劍突的距離前額發(fā)跡至劍突的距離45cm45cm。因。因 膽膽 總管結(jié)石擬在全麻下行膽總管切開取石術(shù)。手術(shù)前按醫(yī)囑留置總管結(jié)石擬在全麻下行膽總管切開取石術(shù)。手術(shù)前按醫(yī)囑留置 胃胃 管行胃腸減壓。置管過程順利，置入管行胃腸減壓

3、。置管過程順利，置入 45cm45cm后，經(jīng)胃管抽吸出少后，經(jīng)胃管抽吸出少 許乳白色液體，因許乳白色液體，因“胃液胃液”量太少，護(hù)士擔(dān)心胃管未量太少，護(hù)士擔(dān)心胃管未 到位，即將到位，即將 胃胃 管末端放入水中，未見氣泡逸出，注入管末端放入水中，未見氣泡逸出，注入20ml20ml空氣，胃部聽診可空氣，胃部聽診可 聞及氣過水聲，詢問患者無不適主訴，觀察患者無嗆咳、呼吸困聞及氣過水聲，詢問患者無不適主訴，觀察患者無嗆咳、呼吸困 難難 和發(fā)紺，固定胃管。在手術(shù)室進(jìn)行氣管插管全身麻醉時(shí)，麻醉和發(fā)紺，固定胃管。在手術(shù)室進(jìn)行氣管插管全身麻醉時(shí)，麻醉 師發(fā)師發(fā) 現(xiàn)胃管在氣管內(nèi)。追蹤胃管置入后的細(xì)節(jié)發(fā)現(xiàn)，患者偶

4、有輕現(xiàn)胃管在氣管內(nèi)。追蹤胃管置入后的細(xì)節(jié)發(fā)現(xiàn)，患者偶有輕 微干咳，但未引起醫(yī)生、護(hù)士注意。微干咳，但未引起醫(yī)生、護(hù)士注意。 7 傳統(tǒng)判斷方法傳統(tǒng)判斷方法 可以抽出可以抽出“胃液胃液”，胃管是否一定在胃內(nèi)？，胃管是否一定在胃內(nèi)？ 胃管末端至于水中無氣泡，能否排除胃管在氣道內(nèi)？胃管末端至于水中無氣泡，能否排除胃管在氣道內(nèi)？ 胃部可聞及氣過水聲，是否表示可以確定胃管位置？胃部可聞及氣過水聲，是否表示可以確定胃管位置？ 8 胃液抽吸法胃液抽吸法 “胃液胃液”判定判定 胃液抽取情況分布胃液抽取情況分布 類別一：氣道分泌物或痰液類別一：氣道分泌物或痰液 類別二：胃內(nèi)容物返流類別二：胃內(nèi)容物返流 類別三：胃

5、內(nèi)容物類別三：胃內(nèi)容物 劉從秀，吳雪蘭，吳麗娟，等.確定胃管置入位置困難患者的綜合判斷措施J.護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（15）：46-48. 9 查看氣泡溢出查看氣泡溢出 氣道內(nèi)，痰液堵塞氣道內(nèi)，痰液堵塞 胃管在氣道內(nèi)胃管在氣道內(nèi) 胃內(nèi)，胃部脹氣胃內(nèi)，胃部脹氣 胃管在胃內(nèi)胃管在胃內(nèi) 有有 氣氣 泡泡 溢溢 出出 無無 氣氣 泡泡 溢溢 出出 陳天喜，崔秋霞，陳小燕，等.注氣氣泡逸出試驗(yàn)在空腹患者胃管位置判斷中的應(yīng)用J.解放軍護(hù)理雜志，2017，34（1）：72-74 10 聽氣過水聲聽氣過水聲 胃管插太淺，未達(dá)到胃內(nèi)液面以下或 胃管插入太 深，末端在胃腔內(nèi)盤旋迂 回與液面之上，通常只能 聽見

6、注氣聲。 未聞及氣過水聲未聞及氣過水聲 但會(huì)受到腸鳴音，摩擦音 的干擾，且 空氣注 入支氣管和注入胃腸道的聲音 很難區(qū)分。 可聞及氣過水聲可聞及氣過水聲 11 傳統(tǒng)方法的準(zhǔn)確性傳統(tǒng)方法的準(zhǔn)確性 X線是確定胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn) 方法方法 例數(shù)例數(shù) 在胃內(nèi)（比在胃內(nèi)（比 例例%） 抽出液體同時(shí)伴有氣泡溢出者抽出液體同時(shí)伴有氣泡溢出者22（100%） 未抽出液體，有氣過水聲，有氣未抽出液體，有氣過水聲，有氣 泡溢出者泡溢出者 99（100%） 未抽出液體，無氣過水聲，無氣泡溢出者未抽出液體，無氣過水聲，無氣泡溢出者 3731（83.8%） 未抽出液體，無氣過水聲，有氣未抽出液體，無氣過水聲，有氣 泡溢出

7、者泡溢出者 165（31.2%） 可抽出液體，有氣過水聲，無氣泡可抽出液體，有氣過水聲，無氣泡 溢溢 出出 者者 3332（96.96%） 合計(jì)合計(jì)97（81.44%） 12 抽吸物檢驗(yàn)抽吸物檢驗(yàn) 抽 吸抽 吸 物 來物 來 源源 抽吸物特質(zhì)抽吸物特質(zhì) PH 值值 胃部胃部 清澈、乳白色或清澈、乳白色或 草綠色，混有草綠色，混有 血血 液時(shí)呈棕褐色液時(shí)呈棕褐色 5 腸道腸道 混合膽汁、色澤混合膽汁、色澤 暗或金黃色暗或金黃色 6 氣管氣管/ 支支 氣氣 管管 水樣、淡黃色粘水樣、淡黃色粘 液液 6 13 CO2測定測定 判斷依據(jù)判斷依據(jù) 誤入氣管的鼻胃管排出誤入氣管的鼻胃管排出 的的 CO2濃

8、度高，以此判斷濃度高，以此判斷 鼻胃鼻胃 管是否誤入呼吸道管是否誤入呼吸道。 測定工具及特異性測定工具及特異性 判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用應(yīng)用 CO2監(jiān)護(hù)儀測定監(jiān)護(hù)儀測定 CO2濃濃 度度 高，若發(fā)現(xiàn)高，若發(fā)現(xiàn) CO2 或有呼吸波，則提示或有呼吸波，則提示 鼻胃管誤入鼻胃管誤入 呼吸道。呼吸道。 CO2監(jiān)護(hù)儀、 CO2比色計(jì) 靈敏度：0.881.00 特異性：0.951.0 準(zhǔn)確性：100% 局限性局限性 應(yīng)用于兒童時(shí)，由于鼻胃管進(jìn)入 小 呼吸道CO2流量小、幼兒哭鬧 時(shí)易 吸入較多空氣，這些均會(huì) 影響 CO2 的測量結(jié)果。 14 其他方法其他方法 劉俊格，劉宇璇.胃管置入術(shù)的改良及位置確認(rèn)方法進(jìn)

9、展J.護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（3）：26-28. 封秀琴，金靜芬，黃曉霞，等 超聲定位改良胃內(nèi)注氣法留置鼻腸管在創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用J 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23( 10) : 1169 1171 主要依據(jù)為呼氣時(shí)肺內(nèi)有壓力而 胃 內(nèi)無壓力，來區(qū)分胃管是否誤 入氣 道，有研究46例非機(jī)械通氣 患者使 用彈簧壓力計(jì)判斷喂養(yǎng)管 是否誤入 氣道，結(jié)果表明此方 法的靈敏度 和特異度均100% 一項(xiàng)包含了33位ICU患者的研究比較了B 超檢查 與經(jīng)典的X線檢查以判斷置管位置 的準(zhǔn)確性。在 35根帶有不銹鋼頭端的鼻 胃管中，34根經(jīng)超聲波 直視檢查后確定 在胃腸道內(nèi)，且所有案例都同時(shí)能被X線檢查

10、所確 認(rèn)。 可實(shí)時(shí)確定胃管的位置，將 EM接收器至于患者的劍突部 位，導(dǎo)絲針頭對鼻胃管進(jìn)行 追蹤及長度測量，從而確定 導(dǎo)管位置。 使導(dǎo)管解剖位置可視化，準(zhǔn) 確率高。然 而，內(nèi)窺鏡檢查 具有侵入性，且需離開 病房， 費(fèi)用高，同時(shí)還增加了患者 延遲 喂養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨 床上運(yùn)用有限。 15 預(yù)防胃管誤入氣管對策預(yù)防胃管誤入氣管對策1 -判斷方法選擇判斷方法選擇 對于非機(jī)械通氣患者，可采用彈簧壓力測量儀判斷喂養(yǎng)管位置是否如氣道對于非機(jī)械通氣患者，可采用彈簧壓力測量儀判斷喂養(yǎng)管位置是否如氣道 X線是首選的重要檢測手段線是首選的重要檢測手段 對于機(jī)械通氣成年患者，推薦使用對于機(jī)械通氣成年患者，推薦使用

11、co2分析儀或比色式分析儀或比色式co2測定來確定測定來確定 超聲波檢查可判斷帶有不銹鋼頭端的鼻胃管的置管位置超聲波檢查可判斷帶有不銹鋼頭端的鼻胃管的置管位置 肉眼觀察抽取液性狀和聽診氣過水聲是不可靠的指標(biāo)，可以測量肉眼觀察抽取液性狀和聽診氣過水聲是不可靠的指標(biāo)，可以測量PH值協(xié)助。值協(xié)助。 16 預(yù)防胃管誤入氣管對策預(yù)防胃管誤入氣管對策2 -高?；颊咦R(shí)別高?；颊咦R(shí)別 意識(shí)障礙意識(shí)障礙人工氣道人工氣道咽喉手術(shù)咽喉手術(shù)判斷困難判斷困難吞咽障礙吞咽障礙 17 預(yù)防胃管誤入氣道對策預(yù)防胃管誤入氣道對策3 -判斷要點(diǎn)判斷要點(diǎn) 雙人聽診雙人聽診 聽診氣過水聲時(shí)，建議雙人進(jìn)行聽診氣過水聲時(shí)，建議雙人進(jìn)行

12、交叉聽診，共同確定位置交叉聽診，共同確定位置。 深度及液量深度及液量 胃管在預(yù)定長度基礎(chǔ)上再置人胃管在預(yù)定長度基礎(chǔ)上再置人 7-10厘米，且經(jīng)胃管吸出胃液厘米，且經(jīng)胃管吸出胃液 量量10ml才能確定胃管在胃內(nèi)才能確定胃管在胃內(nèi)。 氣泡規(guī)律氣泡規(guī)律 胃管有氣泡溢出，若氣泡開始呈胃管有氣泡溢出，若氣泡開始呈 連續(xù)性大量溢出，以后遞減，則連續(xù)性大量溢出，以后遞減，則 胃管在胃內(nèi)，若水柱隨著呼氣節(jié)胃管在胃內(nèi)，若水柱隨著呼氣節(jié) 律溢出，考慮在氣管內(nèi)。律溢出，考慮在氣管內(nèi)。 胃腸減壓法胃腸減壓法 連接胃腸減壓器，胃腸減壓器多連接胃腸減壓器，胃腸減壓器多 次反復(fù)被氣體充滿，提示可能在次反復(fù)被氣體充滿，提示可

13、能在 氣道。氣道。 觸診法觸診法 操作者用一手掌指關(guān)節(jié)部掌面操作者用一手掌指關(guān)節(jié)部掌面 觸診胃腸區(qū)，另一手快速注入觸診胃腸區(qū)，另一手快速注入 20ml空氣，胃腸區(qū)觸診到震顫空氣，胃腸區(qū)觸診到震顫 感感 提示可能在胃內(nèi)提示可能在胃內(nèi) 臨床表現(xiàn)和判斷臨床表現(xiàn)和判斷 12 34 56 18 預(yù)防胃管誤入氣管對策預(yù)防胃管誤入氣管對策4 -臨床癥狀觀察臨床癥狀觀察 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn)不典型臨床表現(xiàn) 1劇烈嗆咳劇烈嗆咳 2劇烈掙扎劇烈掙扎 3憋氣明顯憋氣明顯 4呼吸困難呼吸困難 5面色紫紺面色紫紺 6spo2下降下降 1輕微嗆咳輕微嗆咳 2聲音嘶啞或不能發(fā)音聲音嘶啞或不能發(fā)音 3不明原因的不明

14、原因的spo2下降下降 4抽吸出少于抽吸出少于5ml或僅限于胃管內(nèi)或僅限于胃管內(nèi) 5負(fù)壓引流時(shí)可以反復(fù)快速回彈負(fù)壓引流時(shí)可以反復(fù)快速回彈 6胃管末端置于水中囑患者用力咳嗽時(shí)胃管末端置于水中囑患者用力咳嗽時(shí) 才有氣泡溢出。才有氣泡溢出。 19 20 21 22 十十.回抽消化液的顏色、體積回抽消化液的顏色、體積 及及pH值判斷管道的位置值判斷管道的位置 管道尖端的管道尖端的 位置位置 顏色顏色體積體積pH值值 胃內(nèi)胃內(nèi) 多呈淡綠色、澄清無色多呈淡綠色、澄清無色 或棕色或棕色 20ml 5.0 腸內(nèi)腸內(nèi)金黃色金黃色7.0 回抽液體的pH值可能受 藥或營養(yǎng)液等因素 影響 國外文獻(xiàn)報(bào)道：用PH指導(dǎo)技術(shù)

15、，在非手術(shù)病人 中放置鼻腸管，盲插成功率達(dá)到90% 23 胃管 鼻胃管的斷裂 置入2周后 管頭反折拔出 24 胃管胃管從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離 多插入多插入57cm（全長為（全長為5060cm）比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音）比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音 （護(hù)理技術(shù)讀本護(hù)理技術(shù)讀本） 鼻空腸管鼻空腸管 經(jīng)皮胃、空腸造口：經(jīng)皮胃、空腸造口： 經(jīng)手術(shù)胃、空腸造口：置入胃腔經(jīng)手術(shù)胃、空腸造口：置入胃腔710cm，插入深度，插入深度1020cm 以往判定胃管的位置：以往判定胃管的位置： 單獨(dú)使用聽診法準(zhǔn)確率為單獨(dú)使用聽診法準(zhǔn)確率為84% 回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50% 測測PH值準(zhǔn)確率為值準(zhǔn)確率為56% 最好用最好用2 2種以上方法，種以上方法， 或在或在x x線透視下加以確認(rèn)線透視下加以確認(rèn) 25 患者一般情況：患者一般情況：女性，女性，7171歲，腦梗死，入院后給與鼻飼飲食歲，腦梗死