附表1食源性疾病病例監(jiān)測信息表_第1頁
附表1食源性疾病病例監(jiān)測信息表_第2頁
附表1食源性疾病病例監(jiān)測信息表_第3頁
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文檔簡介

1、附表1-1食源性疾病病例監(jiān)測病例信息表一、病例基本信息 （橫線上填寫相關(guān)內(nèi)容，或相應(yīng)選項(xiàng)的”中打“病例編號：JX04門診號*:是否住院：是 否 住院號：姓名* : 性別*: 男 女 監(jiān)護(hù)人姓名： 身份證號：出生年月*:年 月 日 單位：聯(lián)系方式*:病人屬于*: 本縣區(qū) 本市其他地區(qū)本省其他城市 外省 港澳臺 外籍現(xiàn)住址*:省 市 縣（區(qū)）患者職業(yè)*:兒童 學(xué)生 農(nóng)民 民工 餐飲食品業(yè) 醫(yī)務(wù)人員 干部職員 離退人員 教師 家務(wù)及待業(yè)其他發(fā)病時(shí)間*:年 月 日 就診時(shí)間*:年 月 日死亡時(shí)間：年 月 日、主要癥狀與體征* （在相應(yīng)癥狀或體征的 “D中打V；至少填一項(xiàng)）全身癥狀與體征消化系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)

2、心腦血管系統(tǒng)發(fā)熱C面色潮紅面色蒼白發(fā)紺脫水 口渴浮腫體重下降寒戰(zhàn)乏力貧血腫脹失眠畏光 口有糊味金屬味肥皂/咸味唾液過多足/腕下垂色素沉著脫皮指甲出現(xiàn)白帶其他：惡心黑便嘔吐次/天其他腹痛便秘腹瀉次/天里急后重性狀水樣便其他：水泔樣便粘液便膿血便洗肉樣便鮮血樣便呼吸短促喀血呼吸困難其他：胸悶胸痛心悸 氣短 其他：泌尿系統(tǒng)神經(jīng)癥狀皮膚和皮下組織尿量減少背部/腎區(qū)疼痛腎結(jié)石尿中帶血其他：頭痛眼瞼下垂昏迷肢體麻木驚厥末梢感覺障礙譫妄瞳孔異常癱瘓擴(kuò)大言語困難固定吞咽困難收縮感覺異常針刺感精神失常抽搐復(fù)視其他：視力模糊暈眩瘙癢燒灼感皮疹出血點(diǎn)黃疸其他：就診前是否使用抗生素：是 否三、初步診斷*: 急性胃腸炎感染性腹瀉其他 四、既往病史:五、暴露信息是否懷疑是進(jìn)食了某些食品后出現(xiàn)以上癥狀：是否 如果是”請于下列表格中填寫食品信息，可填寫多個(gè)。購買地點(diǎn)和進(jìn)食場所至少填寫一項(xiàng)序 號食品 名稱*食品品牌生產(chǎn)廠家購買地點(diǎn)進(jìn)食 場所進(jìn)食時(shí)間*進(jìn) 食 人 數(shù)*其他人 是否發(fā)病*是否采樣*1年 月日時(shí)是否是否2年月日時(shí)是否是否3年 月日時(shí)是否是否六、生物標(biāo)本采集序號樣本編號*樣本類型*樣本數(shù)量*單位*采樣日期備注1 gD mL份年 月日 gD mL份年 月日 gD mL份年 月日是否采集生物

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