如何正確閱讀冠狀動(dòng)脈造影

1、如何正確閱讀冠狀動(dòng)脈造影 CIT2011如何正確閱讀冠狀動(dòng)脈造影 作者:國際循環(huán) 日期：3/28/2011 2:00:23 PM 宋現(xiàn)濤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 能夠從一張冠狀動(dòng)脈造影光盤結(jié)果中充分了解該患者的冠脈信息是一個(gè)冠狀動(dòng) 脈介入醫(yī)師的基本功之一。閱讀冠脈造影的目的有兩個(gè)：一是判斷有無病變、病變特 點(diǎn)；二是根據(jù)造影結(jié)果決定下一步治療策略。因此，充分了解患者的臨床相關(guān)信息， 不僅有助于病變特點(diǎn)的分析，更重要的是為治療決策提供充分依據(jù)。 1. 在閱讀一張冠脈造影光盤之前，要盡可能了解患者的臨床信息。包括：臨床癥 狀是否屬于典型勞累心絞痛，發(fā)病時(shí)間長短、癥狀加重的時(shí)間、心肌梗死的

2、時(shí)間（可 大體推算CTO病變閉塞時(shí)間）；有無合并高血壓、糖尿病、腦卒中、外周血管病等； 心電圖表現(xiàn)（尤其是發(fā)作當(dāng)時(shí)，可推測罪犯病變）；生化結(jié)果（肝腎功能等）；X線胸 片（有無心臟擴(kuò)大、肺淤血）；超聲心動(dòng)圖（心臟大小、EF值、升主動(dòng)脈寬度等）； 冠脈CTA （冠脈起源有無異常、鈣化等）；負(fù)荷ECT/運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)（心肌缺血部位） I 等。 2. 對于原位冠狀動(dòng)脈病變的分析。打開一張冠脈造影光盤后，對于左右冠狀動(dòng)脈， 均要從近端（開口）開始觀察，依次觀察中段、遠(yuǎn)端血管有無病變；避免只關(guān)注最重 的狹窄而遺漏其他重要病變（比如左主干開口病變）。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)： （1 ）必須熟悉不同造影體位下重點(diǎn)觀察的

3、血管部位（表 1）：熟練掌握每個(gè)造影 II 體位下不同冠脈血管的走行（圖13 ）。 表1不同血管部位常用觀察體位 RCALMLCXLAD 近段RCA : LA030+CAU30 RA020+CAU20 LA090+CAU20 中段RCA : LAO30 RAO20 LAO90 開口： LAO30+CRA20 AP+CRA20 體部： AP RAO20 近段LCX : RAO30+CAU30 LAO30+CAU30 鈍緣支: RAO20+CAU20 LAO50+CAU30 遠(yuǎn)端RCA （后三叉） LAD30+CRA30 LAO90 遠(yuǎn)端（前三叉） LAO40+CAU30 AP+CAU30 遠(yuǎn)段L

4、CX RAO30+CAU30 LAO30+CRA30 近段LAD : LAO20+CRA20 RAO30+CAU30 LAO50+CAU30 中段LAD : LAO50+CRA30 RAO60+CRA20 LAO90 LAO50+CAU30 遠(yuǎn)段LAD RAO20+CAU20 LAO40 LAO20+CRA20 RCA :右冠 LM :左主干 LCX :左冠狀動(dòng)脈回旋支 LAD :左前降支 左主干可分為左回旋支和左前降支 圖1. RAO+CRA 體位，初學(xué)者往往把對角支誤認(rèn)為 LAD，而沒有意識到LAD 閉塞 圖2.在做RCA造影時(shí)發(fā)現(xiàn)RCA向LAD逆供血才意識到LAD閉塞 圖3. RAO+C

5、RA 體位，開通LAD術(shù)后 (2 )左右冠脈優(yōu)勢分布：熟悉了左右冠脈優(yōu)勢分布可以避免遺漏閉塞的血管， 比如對于一個(gè)右優(yōu)勢的冠脈分布，如果造影發(fā)現(xiàn)RCA和LCX都比較小，而LAD又 沒有大到跨過心尖到達(dá)后室間溝的時(shí)候，一定要注意不要遺漏可能閉塞的遠(yuǎn)端LCX 或閉塞的PLA/PDA 。 (3 )觀察冠脈開口起源有無異常：多數(shù)情況下患者并沒有做CTA，術(shù)者必須熟 悉常見的冠脈起源異常情況。比如做右冠造影時(shí)，若常規(guī)的JR4.0造影導(dǎo)管不能到 位 在竇底的非選擇造影看不見 RCA ,則應(yīng)該考慮RCA開口起源異常，有三種可能： 瘠上、前壁、左竇。 （4 ）觀察冠脈血流情況（TIMI分級）：正常的冠脈血流應(yīng)

6、該是 TIMI 3 級。如 觀察到血流慢一定要首先除外導(dǎo)管坎頓導(dǎo)致的造影劑排空延遲（冠脈開口病變/痙攣 或?qū)Ч芘c冠脈開口不同軸所致）。有些患者冠脈本身沒有明顯或嚴(yán)重狹窄的病變，但 血流慢，往往是TIMI 2 級甚至1級，或者二級及以下的冠脈分支比較少或細(xì)小，對 此一定要結(jié)合臨床及輔助檢查（如 ECT ）除外有無微血管病變引起的心肌缺血。 3. 對橋血管病變的分析。應(yīng)該了解外科搭橋不同的術(shù)式，仔細(xì)閱讀外科手術(shù)記錄， 重點(diǎn)觀察吻合口及橋血管體部病變。了解不同體位下暴露不同的橋血管部位。 4. 從一張動(dòng)態(tài)的冠狀動(dòng)脈造影影像中還可以觀察到以下信息：（1 ）心率：如心率 逐漸減慢提示可能造影導(dǎo)管坎頓導(dǎo)致

7、冠脈缺血等；（2 ）心律：可以觀察到心跳節(jié)律是 否規(guī)整、有無早搏等；（3 ）心影大?。盒男乇瓤纱致怨烙?jì)心臟是否擴(kuò)大；心包內(nèi)有無 積液；（4 ）肺：有無肺淤血/肺水腫；（5 ）胸椎、腰椎有無增生、骨刺等，這些改變 也可能引發(fā)類似勞累胸痛的癥狀。 總之，若要正確地閱讀一張冠脈造影光盤結(jié)果，需要掌握以下3點(diǎn)：（1 ）從臨床 相關(guān)資料中可以得出對冠脈病變判斷分析的有價(jià)值信息；（2 ）掌握冠脈的解剖特點(diǎn)； （3）熟悉不同造影體位下不同冠脈分支血管的走行特點(diǎn)。 來自某網(wǎng)頁 左冠造影體位： 右前斜+足（肝位）:RAO + CAU 右前斜+頭（右肩位）：RAO + CRA 左前斜+頭（左肩位）：LAO + C

8、RA 左前斜+足（蜘蛛位）：LAO + CAU 正位頭:AP + CRA 正位足:AP + CAU 左側(cè)位90 次要察看內(nèi)容： 1）左前斜頭位（左肩位 LAO 45 + CRA 25 ） 察看左主干、左前降支和左盤旋支中遠(yuǎn)段； 2）后前位頭位（正位頭位 AP + Cranial 25 -35 ） 察看前降支中遠(yuǎn)段、對角支和距離支的啟齒和近段； 3）右前斜頭位（右肩位 RAO 30 + CRA25 -35 ） 察看左前降支近中段； 4）右前斜足位（右肝位 RAO 30 CAU20 -25 察看左主干、左前降支近段和左盤旋支及其分支； 5）后前位足位（正足位 AP + CAU 25 -35 察看左

9、主干、左前降支和盤旋支近段分叉； 6）左前斜足位（蜘蛛位 spider ”位LAO40 -45 + CAU 30 察看左主干及三分叉部位。 I冠狀動(dòng)脈造影投照位置的選擇 基本原則 為了避免血管重疊和正確了解血管狹窄程度，常需要幾個(gè)不同的冠狀動(dòng)脈投射 視角。總的原則是右前斜（RAO）位時(shí)的脊柱在屏幕的左側(cè)，而左前斜（LAO ）位時(shí), 脊柱在屏幕的右側(cè)。頭位視角使膈影進(jìn)入視野。因?qū)侵Ш外g緣支供血給心臟側(cè)面， 它們一般并列行走，LAD位于心臟前部。在RAO位時(shí)，對角支位于心臟邊緣而不是 LAD。LAO位時(shí)LAD行走在心影邊緣，而不是對角支。足位（CAU）使后面血管（例 RCA后側(cè)支或LCX鈍緣支）

10、下移。頭位（CRA）使后面血管上移。 為了避開膈肌，在大多數(shù)投射視角應(yīng)該指導(dǎo)病人深吸氣后屏住。為了把對角支與LAD 分開，應(yīng)采用RAO + CRA位、呼氣末，或在吸氣末觀察近段 LCX。在LAO + CAU 位、呼氣末可觀察左主干和 LAD開口、吸氣末觀察LCX。床移動(dòng)應(yīng)該平滑、緩慢。 在移床觀察感興趣全程動(dòng)脈前，最好等待二至二個(gè)收縮周期并集中注意近端血管。移 動(dòng)床尋找側(cè)支循環(huán)相當(dāng)重要。 不同的造影投射視角 （1）左冠狀動(dòng)脈 采用什么投射視角順序可以有很大不同。許多手術(shù)者從后前位開始，重點(diǎn)注意 左主干。單純后前位的問題是與脊柱明顯重疊。淺RAO角度可使冠脈避開脊柱。更 深的RAO位使LAD與L

11、CX分得更開。在RAO + CAU位可減少近端回旋支的假性 縮短，使對角支位于LAD下面。因此，200RAO+200CAU 經(jīng)常是首選視角，顯示了 整個(gè)左冠脈系統(tǒng)。也為近端 LCX提供良好視野，如存在中間支，也有利于對它開口 起源的觀察。300 RAO+250CRA 可把對角支與LAD分開，使它位于LAD上方。后 前位（AP） +400CRA有利于觀察中、遠(yuǎn)段的LAD。450LAO+300CRA 利于把LAD 和它的對角支分開，尤其對垂直位的心臟。必須有足夠的LAO角度分開脊柱與LAD。 這個(gè)角度也有利于左側(cè) PDA分支。更深LAO位進(jìn)一步使LAD與LCX分離，并使 LCX避開脊柱，但也導(dǎo)致對

12、角支起源與 LAD重疊及LAD遠(yuǎn)端與膈肌重疊。 450LAO+300CAU （蜘蛛”位）有利于觀察左主冠狀動(dòng)脈和 LCX近端起源。也可觀 察近端LAD，但有假性縮短。必須有足夠的 LAO使脊柱與心臟陰影分開。只需最小 甚至不移動(dòng)床。側(cè)位可以觀察中段 LAD。另外，LAD遠(yuǎn)端未與膈肌重疊，LCX避開 了脊柱。在側(cè)位時(shí)，病人的手應(yīng)放置于頭后。AP+300CAU為LCX提供了良好視角。 (2) 右冠狀動(dòng)脈 一般在LAO和RAO位造影。300 RAO提供了近、中段RCA的良好視野，同 時(shí)也為縱長顯示的PDA提供良好視野。加頭位可把 PDA從遠(yuǎn)端血管分離出來。 400LAO提供了近、中段RCA的良好視野，如果加頭位，貝朋供了后側(cè)動(dòng)脈的良好 視野。AP+300CRA能提供PDA起源和后側(cè)支視野。RCA側(cè)位能提供中段RCA的 良好視野。