危急值PDCA案列分析

1、危急值”執(zhí)行情況持續(xù)改進案列 、問題聚焦 1、在月質控檢查 2018年 3 月等；遂立即要求該科室整改。 2、目前雖未造成醫(yī)療事故及嚴重后果、糾紛等，但存在極大的醫(yī)療風險；由上述執(zhí)行情況 來看，加強危急值管理工作已迫在眉睫。 3、加強危急值管理的原因： 1）、危急值這種檢查結果出現(xiàn)時是指該患者可能處于生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)師需及 早的干預及治療； 2）、我院自 2015 年制定危急值制度及危急值范圍以來，并在逐漸強化危急值管理，努力以 及時處理、高效服務、有效溝通為管理目標，來不斷促進我院危急值管理持續(xù)改進。 二、針對上述危急值執(zhí)行情況出現(xiàn)的問題，建立 QC小組， QC小組成員如下：業(yè)務院

2、長兼 醫(yī)務科科長劉耀輝擔任 QC小組組長，小組成員：王登、李曉英、楊歐、康剛才、楊靖、王 興國、陳萍 以 QC小組通過 PDCA進行持續(xù)改進。 三、 PDCA循環(huán)： P（計劃） （一）確立工作目標及整改措施： 1、通過多種途徑質量管理，加強危急值督查； 2、針對危急值出現(xiàn)的問題制定不同層面的整改措施； （二）工作進度安排： 1、問題查找階段： 2018年 1月-2018 年 3 月，醫(yī)務科進行月質控檢查，并對危急值執(zhí)行情 況較差的科室臨時專項抽查；找出我院危急值問題薄弱環(huán)節(jié)。 2、匯總階段：危急值問題匯總并進行原因分析及整改措施； 3、實施階段： 4-6 月根據(jù)整改方案進行持續(xù)改進、提高。 D

3、（實施） 按照工作進度安排，具體開展情況如下： 1、為了解我院目前危急值運行過程存在的問題， 抽查我院 2018年1月-2018 年3月90 份，匯總問題及問題出現(xiàn)頻率如下（見圖一、圖二、圖三） ； 圖一 圖二 問題份數(shù)占每月抽查總份數(shù)面積圖 圖三 2、根據(jù)以上檢查數(shù)據(jù)及出現(xiàn)問題頻率，目前我院在危急值主要存在的問題，現(xiàn)用魚骨圖進 行原因分析（見圖四） 。 圖四 3、針對危急值出現(xiàn)的問題制定出的不同層面的整改措施（見圖五） 圖五 原因層面 具體原因 整改措施 制度層面 1、制度、流程存在不通暢等 特殊情況 2、個別科室工作量大 調查危急值制度、流程不通暢 原因，及時整改； 查找個別科 室危急值運

4、行過程中的問題 院級層面 1、未針對危急值項目病程記 錄未重點監(jiān)管 2、醫(yī)療質量檢查中危急值病 程記錄不好監(jiān)督 制定監(jiān)管計劃，對問題科室進 行重點監(jiān)管 科室層面 1、未對本科室危急值進行總 結 2、未對本科室常見危急值進 行培訓 3、未統(tǒng)一本科室危急值處置 規(guī)范 要求各科室進行總結分析、 培 訓，并進行同質化管理 醫(yī)務人員 1、對危急值患者處置重視程 度不夠 2、對危急值相關病程記錄書 加強對醫(yī)務人員的培訓、 考核 寫規(guī)范不了解 4、根據(jù)以上問題經(jīng) QC小組討論決定：整改目標設定如下： 1）、根據(jù)“二級甲等?？漆t(yī) 院評審實施細則” 要求，有醫(yī)務科牽頭進一步加強危急值督查， 細化危急值管理；2）

5、、 在臨床科室規(guī)范危急值登記，并將處置結果及時規(guī)范的記錄在病程中；3）、危急值 登記本合格率 100%。 C（檢查） 1、危急值 2 季度抽查檢查問題匯總（見圖六、七） 圖六 圖七 問題份數(shù)占每月抽查總份數(shù)面積圖 2、統(tǒng)計問題出現(xiàn)次數(shù)（見圖八） 3、2 季度危急值檢查出的各類問題與 1 季度的比較（見圖九） 4、效果評價： 1）取得的成績：通過 QC小組活動，小組成員學會了用 PDCA的原理思考問題、解決問題； 從以上圖表來看，現(xiàn)在危急值制度執(zhí)行情況較一季度明顯改善，取得該成績與醫(yī)務科高度 重視、監(jiān)管力度強化分不開。 2）不足之處： a、醫(yī)務科監(jiān)管力度應進一步加強，但我院目前仍無危急值網(wǎng)絡監(jiān)控提醒處 置系統(tǒng)來使監(jiān)管進一步加強； b、極少數(shù)科室科主任、醫(yī)師對危急值意義認識不夠，還存在 2季 應付了事的態(tài)度； c、從 2 季度危急值檢查出的問題占總問題百分比（見圖十）來看， 度危急值數(shù)據(jù)無單位問題較突出，進一步反映出醫(yī)務人員住重視程度仍有待提高。 圖十 A（持續(xù)改進