年igg4相關性疾病的診斷共識

1、2011年lgG4相關性疾病的診斷共識摘要：背景l(fā)gG4相關性疾病是一種新型的臨床疾病實體，以血清lgG4水平升高、組織器官腫脹、IgG4陽性漿細胞浸潤為特點。盡管此類在臨床上并不少見，但是 目前仍然沒有明確的診斷標準。IgG4相關性疾病的診斷共識的提出，旨在為臨 床醫(yī)生提供實用性的幫助。方法日本的兩個研究小組，包括各個領域的專家：風濕學、血液學、神經(jīng)學、腎臟學、消化學、統(tǒng)計學方面等等，分別就IgG4相關性疾病的病因及發(fā)病機制、 診斷標準兩個方面做了大量而細心的臨床工作。結果 盡管很多IgG4-RD病人表現(xiàn)為多個器官受累，共時發(fā)生或者不同步的， 根據(jù)其異同點而得到的診斷標準：1血清IgG4升高

2、(=135mg/dl) 2病理活檢提 示浸潤的IgG4陽性漿細胞：IgG4+/lgG+比率40%，并且10個IgG4+漿細胞 /HPF。因為綜合診斷標準對IgG4相關性自身免疫性胰腺炎(IgG4-related AIP) 不夠敏感，而對于IgG4相關性米庫利奇病(MD )、IgG4相關性腎炎(KD )敏 感，所以運用綜合性診斷標準結合器官特異性的診斷標準，可以顯著提高IgG4相關性MD、KD、AIP的診斷敏感度。引言IgG4相關性疾病是一種新型的臨床疾病實體，病因不明，多器官受累， 包括胰腺、淚腺、唾液腺、后腹膜、膽道、腎臟、肺臟、皮膚、甲狀腺、垂體、 中樞神經(jīng)、淋巴結等器官、組織的慢性炎性病

3、變，因此IgG4相關性疾病是一個疾病群，包括MD、AIP、下垂體炎、間質性肺炎、間質性腎炎、前列腺炎、淋 巴結病、后腹膜腔纖維化、主動脈炎等等，盡管此類在臨床上并不少見，但是目 前仍然沒有明確的診斷標，日本的兩個研究小組診斷標準提出的背景一般知識：盡管兩個研究小組分析IgG4-RD患者的大量臨床資料，得到以下共識：1可以發(fā) 生在多個器官，包括中樞、胰腺、淚腺、唾液腺、后腹膜、膽道、腎臟、肺臟、皮膚、甲狀腺、垂體等等，臨床癥狀取決于病灶部位；2主要為中老年人男性群體，臨床表現(xiàn)相對溫和，以受累器官腫脹、損害而就診；3很多患者對類固醇激素有效；4.盡管都表現(xiàn)為血清lgG4升高、病理活檢提示lgG4陽

4、性漿細胞浸潤， 但是受累器官纖維化嚴重程度因器官而異。共同的特點是：組織纖維化及硬化， 伴血清IgG4升高、病理活檢提示IgG4陽性漿細胞浸潤表現(xiàn)。lgG4-RD 命名IgG4相關性疾病，曾叫IgG4相關性硬化病、IgG4相關性自身免疫性疾病、IgG4 相關性漿細胞綜合征、IgG4相關性多器官淋巴增殖綜合征。最終兩個小組經(jīng)過 研究達成共識，命名為IgG4相關性疾病，原因：1.盡管都表現(xiàn)為血清IgG4升高、 病理活檢提示IgG4陽性漿細胞浸潤，但是受累器官纖維化嚴重程度因器官而異； 2.IgG4相關性疾病患者表現(xiàn)不一，器官受累不一，同時或先后受累，有的患者單 單一個臟器受累；3.有些患者會合并惡

5、性腫瘤，比較胰腺癌、唾液癌等等，以某 個系統(tǒng)命名可能會導致漏診，而以統(tǒng)一命名可以提高臨床醫(yī)生的意識。流行病學：日本研究，發(fā)病率大概為1.28-1.08/100, 000,每年有336-1300新病人，過去20 年大約有6700-26000發(fā)病人數(shù)。IgG4診斷共識及建議表1 IgG4+米庫利奇病診斷標準（日本干燥綜合癥社團，2008）1. 雙側淚腺、腮腺、頜下腺對稱性持續(xù)腫脹大于 3個月，并且2. 血清IgG4水平升高（135 mg/dl）;或者3. 免疫組化包 括淋巴 細胞和IgG4+漿細胞浸潤（IgG4+漿細 胞/IgG+漿細 胞50%，伴隨特征性的組織纖維化及硬化。注意同其它疾病的鑒別診

6、斷，包括結節(jié)病、Castleman病、Wegener肉芽腫、淋巴瘤、癌，盡管SS中有一些病人是lgG4+的米庫利奇病，但是二者的臨床病理 是不同的。表2日本自身免疫性胰腺炎臨床診斷標準(2006) 261. 彌漫或部分主胰管的不規(guī)則狹窄，運用腹部彩超、CT、MRI，發(fā)現(xiàn)胰腺形態(tài)彌漫或局限性的腫大2. 血清高F球蛋、IgG或者IgG4，或者出現(xiàn)自身抗體，包括抗核抗體及類風濕 因子3. 小葉間隙纖維化，胰管周圍淋巴細胞及漿細胞浸潤，有時伴淋巴濾泡增生診斷,條件1必備，以及2或者3注意，必須與惡性腫瘤相鑒別，比如胰腺癌和膽管癌表3 lgG4相關性腎病的診斷標準1. 腎臟損害表現(xiàn)：尿液分析異?；蛘吣I功

7、能不全，血清IgG或者IgE升高，或者 低補體血癥2. 腎臟影像學異常：a. ECT示多發(fā)的低密度影b. 腎臟彌漫性增大c. 孤立的腎臟腫物，其內(nèi)血供減少d. Hypertrophic lesion of the renal pelvic wall without irregularities of the renal pelvic surface3. 血清IgG4水平升高(135mg/dl)4. 腎臟免疫組化:a. 密集的淋巴漿細胞浸潤：IgG4+/IgG+細胞數(shù)比率40%，并且10個IgG4+ 漿細胞/HPFb. 特征性的纖維化包繞巢狀淋巴細胞或者漿細胞5. 腎外器官免疫組化:密集的淋巴漿

8、細胞浸潤：lgG4+/lgG+細胞數(shù)比率40%,并且10個lgG4+漿細胞/HPF確診：1 +3 + 4 a, b2 + 3 + 4 a, b2 +3 +51 +3 +4 a +5積可能：1+ 4 a, b2+4 a, b2+53+4 a, (b)可能：1+32+31+4 a2+4 a附錄：1. 臨床和免疫組化方面：須排外以下疾?。篧egener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征，尤其與漿細胞瘤2. 影像學上，須排外以下疾病：惡性淋巴瘤、尿路腫瘤、腎臟梗死、腎盂腎炎(少 見,Wegener肉芽腫，結節(jié)病和轉移癌)表4 lgG4相關性疾病綜合診斷標準,2011I概念lgG4-RD）表現(xiàn)為多

9、個器官增大或者結節(jié)增生，原因是lgG4陽性淋巴漿細胞、漿細胞浸潤，伴隨有纖維化，病因不明，累及多個臟器，包括：累及多器官或組 織，臨床上主要是胰腺、淚腺、唾液腺、后腹膜、膽道、腎臟、甲狀腺、垂體等 器官、組織的慢性炎性病變.盡管大多患者表現(xiàn)為多器官同步或相繼受累，但是 有些患者僅僅表現(xiàn)為單個器官受累。臨床表現(xiàn)也因受累器官不同而相差甚遠，有 些會合并嚴重的并發(fā)癥，比如壓迫導致器官腫大，細胞浸潤或纖維化導致的功能 障礙，類固醇激素治療有效。II. IgG4相關性疾病綜合診斷標準1. 查體：單個/多臟器呈彌漫/局限性腫脹或腫大為特征2. 血清 IgG4 升高（=135mg/dl）3. 組織病理檢查：

10、淋巴細胞和漿細胞浸潤及纖維化浸潤的|gG4陽性漿細胞：IgG4+/IgG+比率40%，并且10個IgG4+漿細胞/HPF 備注：具備1、2、3條者，確診；具備1、3條者，很大可能具備1、2條者，有可能然而，和其它惡性腫瘤（比如癌、淋巴瘤）以及相似的疾病（ SS、原發(fā)硬化性 膽管炎、Castleman病、繼發(fā)腹膜后纖維化、Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜 合征）鑒別很重要，通過加做免疫組化加以鑒別。不能用 IgG4相關性疾病綜合 診斷標準診斷時，可以選用器官特異的診斷標準。III. 注釋：略IV. 血液學檢查：1. 多克隆血清r球蛋白，IgG, IgE常常升高,以及低補體血癥2

11、. IgG4升高也可見于其它疾病，如過敏性皮炎、天皰瘡、哮喘、多中心Castleman ?。?，因此不是IgG4-RD特異性指標3. 在極少情況下，惡性腫瘤血清IgG4可能會升高，但是對于IgG4高于270 mg/dl 患者就不太可能是胰腺癌了4. 對于單個器官受累患者，血清lgG4濃度低于135 mg/dl時，lgG4+/lgG+比率 會有助于診斷。5. 目前，對于IgG4在IgG4-RD發(fā)病機制中的作用尚不明確。V. 免疫組化：1. 輪輻狀纖維變或者閉塞性靜脈炎是IgG4-RD重要性診斷特點2嗜酸性浸潤，伴隨IgG4+細胞浸潤3. 反應性的IgG4+細胞和纖維化表現(xiàn)，可以在胰腺癌組織的邊緣發(fā)

12、生VI. 影像學：略VII. 類固醇激素1. 惡性淋巴瘤患者或者癌旁病灶可能經(jīng)類固醇激素使用而改善，因此，類固醇激素嘗試性的使用應該嚴格避免2. 應該努力收集獲取組織樣本進行診斷，但是有時很難取病理活檢，如腹膜后腔、腦垂體等等，如果對類固醇有效說明可能是IgG4-RD3. 根據(jù)自身免疫性胰腺炎的治療指南，激素的起始量應為0.5-0.6 mg/kg/天，如果對起始類固醇量沒有反應，要重新評估診斷VIII. 鑒別診斷1. 累及器官的惡性腫瘤，必須通過組織病理學檢查2. 相似疾?。⊿S、原發(fā)硬化性膽管炎、Castleman病、繼發(fā)腹膜后纖維化、Wegener肉芽腫、Churg-Strauss綜合征）

13、，運用診斷標準一一加以鑒別3. 即使?jié)M足IgG4-RD診斷標準，多中心型Castleman病不屬于IgG4-RD，而是一 種高IL-6綜合征lgG4診斷法則:Comprehensive Diagnostic Criteria for lgG4RD(1) Organ Involvement or Damage- + (2) Serum igG4F35mg(3) Histopathology lgG4+/lgG+ cells 40% and lgG4 cells/HPF 10(3) Histopathology lgG4+/lgG+ cells 40% and lgG4 cells/HPF 10b

14、 R uOrgan-specific criteria for IgGA-rfilatftfi AIP lgG4-related Mikuliczs disease lgG4-related Kidney diseaseFig. 1 Diagnostic algorithm performance for comprehensive diagnostic criteria for lgG4-related disease (IgG4-RD) using comprehei卜 sive diagnostic criteria combined with organ-specific criter

15、ia. A diagnosis of IgG4-RD is definitive in patients with (/) organ enlargement, mass or nodular lesions, or organ dysfunction. (2) a serum IgG4 concentration 135 mg/dL and (3) histopathological findings of 10 IgG4+ cells/HPF and an IgG4+/IgG+ cell ratio 40% (Cl). A diagnosis of IgG4-RD is possible

16、in patients who fulfill criteria (/) and (2), but with negative results on histopathology or without histopathologic examination (C2, C3), whereas a diagnosis of IgG4- RD is probable in patients with (/) organ involvement and (2) fulfilled histopathologic criteria, but without increased serum IgG4 concentration (C4) Patients with organ symptoms without satisfying the serologic or histopathologic criteria are considered unlikely to have lgG4-RD (C5, C6)