藥物經(jīng)濟學分析和預算影響分析

1、藥物經(jīng)濟學分析與預算影響分析 復旦大學公共衛(wèi)生學院 胡善聯(lián) 藥物經(jīng)濟學研究在衛(wèi)生經(jīng)濟學界和醫(yī)藥工業(yè)部門都十分 重視，但研究的結(jié)果往往不易被衛(wèi)生行政和醫(yī)療保險部門采納， 究其原因是許多新藥在臨床療效和成本效果方面確實比已有上 市的藥物要好，而且臨床試驗及藥物經(jīng)濟學的評價結(jié)果也是無可 非議的，但由于藥品的預算的約束，即使是很好的一個新藥，也 未必能被列入醫(yī)療保險藥品的報銷目錄。因為衛(wèi)生行政部門需要 評價新藥應用后對每年衛(wèi)生保健預算的影響，這就是問題的癥結(jié) 所在。所以一個新藥能否補償一方面要參考成本效果分析的結(jié) 果，更主要的是基于對藥品預算的影響。 本文將重點介紹藥品的預算影響分析 （，）和財務影響

2、 分析（,）在藥物經(jīng)濟學研究中的作用，以及與藥物經(jīng)濟學成本 效果研究的關(guān)系。 一、藥物經(jīng)濟學分析與藥品預算影響分析的差異。 藥物經(jīng)濟學分析與藥品預算影響分析方法的差異可從表1 的比較來說明。 表1。藥物經(jīng)濟學分析與藥品預算影響分析方法的比較 藥物經(jīng)濟學分析 藥品預算影響分析 用途 比較藥物的成本效果，常用于 比較藥物的可提供性，常用 新技術(shù)及新藥的評估 于新技術(shù)和新藥的選擇 成本的內(nèi)涵 廣義的社會機會成本 藥品價格與市場價值 調(diào)查方法 前瞻性隊列調(diào)查 所有患者的現(xiàn)患調(diào)查 政策作用 明確新技術(shù)和新藥的效果 是否要對新技術(shù)或新藥進仃 補償，研究對財務和預算的 影響，作為政策實施的工具 需要資料 成

3、本和健康結(jié)果（效果、效用 和效益） 流仃病學、臨床結(jié)果及成本 效果分析資料 目前對財務影響分析（）和藥品預算影響分析（）尚缺乏 具體的方法指南。在加拿大、德國、意大利，荷蘭和葡萄牙的藥 物經(jīng)濟學評價指南中均未提到對預算及財務影響的分析。只有美 國、澳大利亞和英國三個國家有這方面有一些報道。美國的管理 保健藥學研究院（）和藍十字/藍盾保險公司在他們的管理保健 （）計劃中提到需要有藥品預算影響的分析。的指南已在美國 廣泛應用并作為選擇藥物能否提供的標準（）。需要各個管理保 險計劃提供患者的人數(shù)、治療模式和資源利用的情況， 以便作好 測算，使得在有限的衛(wèi)生資源條件下最優(yōu)化地利用藥品。澳大利 亞的和英

4、國的指南也已將預算影響分析列入藥物經(jīng)濟學評價指 南中。指南要求分析新技術(shù)和新藥應用后對國家衛(wèi)生服務的預算 會帶來什么影響。 表2。澳美英三國藥品預算影響分析方法原則的比較 國家 澳大利亞 美國 美國 英國 機構(gòu) 年份 1999 2000 1999 2001 財務分析 有 有 有 有 預算的部門 政府 管理保健組織 私人保險公司 國家衛(wèi)生服務 新藥推廣時限 2年 1年以上 無- 3-5年 資源影響分析 有 有 有 有 需要考慮開始 無 有 無 有 的資源（資本、 費用、培訓） 預算影響分析需要有經(jīng)濟學評價-成本效果分析的基礎。 預算影響分析模型需要輸入的信息有：（1）按疾病的病程在人群 中流行情

5、況的資料；（2）了解采用新技術(shù)（新藥）后，人群患病 情況的變化；（3）新技術(shù)推廣播散的時間（）；（4）新干預措施的 成本，包括用藥和管理的成本、副作用、人員培訓等；（5）病人 管理保健的成本。因為、新療法的引進可以改變疾病的患病率。 反之，如果延誤治療疾病，患病率就會增加，而且等待治療的病 人數(shù)也會增加。產(chǎn)出的結(jié)果一般可用模型來分析。 在進行預算影響分析時需要考慮以下一些技術(shù)性的問題， 如如何估計新技術(shù)的推廣和播散時間， 計劃預算的時間，供給的 彈性（培訓的能力），新技術(shù)對就醫(yī)行為的影響，共付率的標準 等。預算影響的分析取決于所在國家的衛(wèi)生制度。如在英國國家 衛(wèi)生服務體系下，政府與醫(yī)生簽定合同

6、的體制往往使醫(yī)療服務的 提供者和病人很難了解和確定干預措施的財務和經(jīng)濟成本。 二、預算影響與成本效果分析方法的結(jié)合 荷蘭學者利用一個假設的抗巴金森氏病新藥來進行預算 影響的模型分析。財務資料來源于衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究和描述性流 行病學的資料。新藥的比較是基于已有的療法。 第一步是根據(jù)國際和國內(nèi)文獻報道巴金森氏病的發(fā)病率、 患病率、死亡率和期望壽命的資料構(gòu)建決策樹模型。各種參數(shù) 見表3。 表3。文獻研究巴金森氏病的一般人口的流行病學資料 文獻資料 患病率（每十萬） 發(fā)病率（每十萬） 年死亡率 等 66 - 258 100 -180 等 100 5 -21 4 -20 5 -24 0.0128 等 何

7、蘭中央統(tǒng)計局 報告范圍 66 -258 4 -24 0.0128 從 到1時不同病程的轉(zhuǎn)軌機率從文獻中獲得。 圖1。巴金森氏病的單純模型 無巴金森氏病 巴金森氏病沒有發(fā)展成巴金森氏病 =發(fā)展成巴金森氏病 在圖1中大部分人群是沒有巴金森氏病的（）。在一年的 周期中，有三種可能的轉(zhuǎn)歸。大部分人仍然不發(fā)生巴金森氏病（）， 少部分人發(fā)生巴金森氏病（P），還有一部分人未發(fā)生巴金森氏病， 但是死去了。巴金森氏病是一個慢性病，一旦發(fā)病后，就不可能 恢復。大部分患者處于穩(wěn)定狀態(tài)。 假設在固定的人群中年死亡率 相當于年出生率。男女性別間發(fā)病率和死亡率間未見明顯差異。 巴金森氏病一般發(fā)病的平均年齡為 62歲。 模

8、型的應用可以模擬臨床試驗以后應用新藥的財務分析 和成本效果分析。財務分析的主要依據(jù)是巴金森氏病的發(fā)病率和 患病率。預算的影響主要是根據(jù)可能發(fā)生的病人數(shù)乘以治療時間 和藥品的價格。單純的模型只是測定新藥上市時預期可能治療的 病人數(shù)，但不能確定新藥對全年的預算影響。由于文獻報道的巴 金森氏病發(fā)病率和患病率數(shù)字差異很大（表3），單純的 模型的 應用的外部效力很差，不一定能反映真實的情況。 第二步將單純的人口模型擴大到比較復雜的模型（模型）， 采用了按年齡和性別的死亡率。在標準模型中主要決定于健康 狀況和時間。而在模型中包含各種經(jīng)濟及臨床資料，如年齡、性 別、過去史、疾病轉(zhuǎn)歸率，最近門診及住院治療時藥

9、物及其它資 源利用狀況，直接非醫(yī)療成本及間接成本（損失的工作日）。這 一步的目的是估計病人數(shù)和每年新藥所需的費用。從醫(yī)療保險的 角度比較新藥和傳統(tǒng)療法對總的年度衛(wèi)生保健預算的影響；從全 社會角度比較直接醫(yī)療成本、 直接非醫(yī)療成本和間接成本； 比較 新藥與傳統(tǒng)療法的成本效果分析。 巴金森氏病的患病率比發(fā)病率 可靠，并且對財務分析有較大的影響。 模型對各種情景進行分析， 使模擬更接近于實際情況。 圖2。巴金森氏病的模型 在模型中，假設的條件如下：新藥與一般傳統(tǒng)療法進行 對比；新藥治療的反應率為 80%;模型選擇的周期為6個月，相 當于臨床實驗的時間，研究結(jié)果乘以2即為全年的財務預算。由 于男女的期

10、望壽命不一樣，因此，分別計算，其它條件與單純性 模型相同。模型只考慮巴金森氏病的發(fā)病率和患病率，且男女之 間并無差異。不考慮其它疾病發(fā)病率，其他疾病只是間接地影響 到死亡率。而巴金森氏病對期望壽命并不影響。 巴金森氏病的發(fā)病率估計如下公式： L為發(fā)病率，F(xiàn)為該組人口占總?cè)丝诘谋壤?這里計算的巴金森氏病的男女發(fā)病率和占總?cè)丝诘谋壤?均為62歲年齡組，并且假設男女發(fā)病率均一樣，=，為4/10 萬。=0.04495, = 0.04508,人口比例權(quán)重校正后，總?cè)丝谠?2 歲時的巴金森氏病發(fā)病率為： =（）=444.26/10 萬 一年的巴金森氏病運動障礙發(fā)生率為 0.147/10萬，故6個月的發(fā) 生

11、率減半為0.075/10萬。其它成本數(shù)據(jù)見表 4。 表4。巴金森氏病不同病程中的醫(yī)療和非醫(yī)療成 本（1999） （按3個月歐元計算） 病期 有運動障礙無運動障礙 直接醫(yī)療成本 918 340 藥品 156 169 839 463 就診 15 0 210 0 生理治療 2138 972 診斷 住院 合計 間接非醫(yī)療成本 社會服務 父通 家庭保健 其它 405 115 120 10 650 0 116 1 0 117 合計 表4可見，巴金森氏病有運動障礙者無論是直接醫(yī)療費 用，還是間接非醫(yī)療費用均比無運動障礙者要高。 在效用計算時，根據(jù)文獻報道，無運動障礙和有運動障礙 者的效用值分別為0.73和0

12、.49。鑒于巴金森氏病患者的發(fā)病平均 時間在62歲以后，因大部分人在 60歲以后已不再工作，故因病 造成的間接成本未計算在內(nèi)。 情景的分析是假設是所有的巴金森氏病病人均使用新藥， 可以估算每年使用新藥的費用。首先預測對衛(wèi)生保健預算的影 響。加入非醫(yī)療成本后再計算對整個國家預算的影響，采用荷蘭 藥物經(jīng)濟學評價指南 4%的貼現(xiàn)率標準來計算對政府長期預算的 影響。 表5。利用 模型計算累計的醫(yī)療及非醫(yī)療的成本 * （貼現(xiàn)率 為4%） 年治療 藥費 就診費 生理治 診斷 住院 非醫(yī) 合計 1 455 102 393 4 35 220 1211 對照 570 96 521 9 130 404 1738

13、5 2135 471 1850 20 264 1060 5803 對照 2642 448 2414 44 603 1870 8024 10 4014 850 3450 41 550 2060 10969 4800 814 4386 80 1097 3398 14578 為新藥組，對照組為使用傳統(tǒng)療法組。 *貨幣單位為1000歐元值（2000年） 與此同時，對新藥的成本效果（效用）進行了分析。使用 新藥后第一年即比對照組節(jié)省了醫(yī)療及非醫(yī)療成本 52.7萬。第5 年節(jié)省了 222.1萬歐元，第10年后兩組相差360 .9萬歐元（表5）。 新藥的效果是比較明顯的?？梢匝泳忂\動障礙（震顫的發(fā) 生）3.

14、41年。比通常的傳統(tǒng)療法提高 0.91個質(zhì)量校正壽命年（）。 新藥組的醫(yī)療成本和非醫(yī)療成本均低于傳統(tǒng)療法組。增量成本效 果比值為每提高一個約需 1380歐元（表6）。 表6。新抗巴金森氏病藥物成本效果的基本情景分析 結(jié)果 無震顫的時 間（年） 醫(yī)療成本 非醫(yī)療成本 合計 抗巴金森氏 病新藥 3.41 8.74 53329 16589 69917 通常療法 0 7.82 54654 16613 71268 差異 3.41 0.91 -1325 -25 -1350 每年無震顫 發(fā)生的成本 405- 每延長一個 1380- 成本 *成本系歐元值（2000年） 貼現(xiàn)率為4% 三、藥品預算影響模型的建立

15、 法國哮喘的患病率為 5.8%，根據(jù)1999-2000年在通科醫(yī)生 中的調(diào)查研究，哮喘治療者僅占56%。在法國已上市二年。間 歇哮喘患者一般不服用，而持續(xù)哮喘者則服用。法國曾對是否將 來要給予補償進行了藥品預算的分析。其分析的基本原則是前瞻 性分析在引入市場前和后的藥品費用。模型的建立是根據(jù)哮喘藥 的價格、不同哮喘藥品的市場份額和醫(yī)生的處方習慣。哮喘藥的 價格在同類產(chǎn)品中選擇最低的。所有的藥品報銷率為77.3%。模 擬了四種情景。 第一種情況是所有目前使用輔舒酮（）氣霧劑加施立穩(wěn)（） 的患者全部改用。2000年約有154,000例哮喘患者用這種療法。 如果全部改用，每例患者一年可節(jié)省115法朗

16、，一年估計可節(jié)約 1760萬法朗。 第二種情況同第一種，只是病人應用的是布地奈德（）加 福莫特羅（）（作為對比藥物）。2000年約有47000例采用這種療 法，如果以后也全部改用，估計可減少1260萬法朗。每患者每 年可節(jié)約269法朗。 第三種情況是進行不變價格的預算分析，比較每年哮喘患 者用輔舒酮氣霧劑加施立穩(wěn)、布地奈德加福莫特羅及三種治療方 法的費用。改用后，前兩組病例可分別增加4000和3000例。結(jié) 果見表。 表改用后增加治療的病人數(shù) 輔舒酮+施立穩(wěn) 布地奈德+福莫特羅 每年預算（法朗） 684,608.593 212,274,851 目前治療的患者數(shù) 153,636 46,668 治

17、療的患者數(shù) 157,703 49,606 增加的患者數(shù) 4,067 2,939 第四種情況是分析應用后對每年總的哮喘藥費的經(jīng)濟影 響。假設從10%、25%、50%、75%及100%的替代的情況下對預 算帶來的影響。如果全法國174,000個哮喘患者均采用 治療，藥 費會捎有增加約為9100萬法朗（3%）,從原有的3.046億增加到 3137億法朗。但在減少急診、住院及降低缺工、缺學方面會帶來 好處。 四、長期預算影響的分析 許多藥物經(jīng)濟學的研究大部分是短期的研究，缺乏長期對 藥品預算的影響和健康質(zhì)量的研究。等人對抗逆向轉(zhuǎn)錄病毒（） 進行了臨床抗逆向轉(zhuǎn)錄病毒（）藥物的實驗 ，比較了（）及（）兩

18、種治療方案的差別。應用流行病學和經(jīng)濟學的資料來估計長期的 治療成本和終身成本效果的差異。 研究時應用三階段模型。第一階段應用或加上兩個其他 核苷酸酶抑制劑（）約三個月。當血液中能測到病毒，而 4細 胞350時，可轉(zhuǎn)向第二階段治療。再應用新的蛋白酶抑制劑 （） 加上新的核苷酸酶抑制劑（）或非核苷酸酶抑制劑（）繼續(xù)治療 三個月。當病毒仍能測到，4下降到250時，再轉(zhuǎn)到第三階段， 采用二個新的蛋白酶抑制劑（），新的核苷酸酶抑制劑（）或非核 苷酸酶抑制劑（）。與傳統(tǒng)的高活性抗逆?zhèn)麂浢腐煼ǎǎ?個月 及18個月的治療結(jié)果比較。事件發(fā)生率采用資料，成本及生命 質(zhì)量的數(shù)據(jù)則采用窮人醫(yī)療保險（）的資料。每個模

19、型階段有 12種健康狀況，不同健康狀況有不同的效用值（）。（表7） 表7。艾滋病患者不同健康狀況時的效用值 健康狀況 描述 效用值（） 1 4500,不能測到病毒（） 0.954 2 4500,能測到病毒（） 0.938 3 4 351-500, 不能測到病毒（） 0.934 4 4 351-500, 能測到病毒（） 5 4 201-350, 不能測到病毒（） 0.929 6 4 201-350,能測到病毒（）20,000 0.931 7 4 201-350,能測到病毒 =20,000 0.933 8 4 50-200,不能測到病毒（） 0.863 9 4 50-200,能測到病毒（）但,20

20、,000 0.865 10 450-200, 能測到病毒（） 0.826 20,000-100,000 11 4 50-200,能測到病毒（）100,000 0.876 12 0.781 450，有不同的病毒量 死亡 結(jié)果用死匸及22種臨床事件的發(fā)生來表達。臨床事件 包括：（1）頸部腫瘤；（2）感染視網(wǎng)膜炎；（3）其他部位感染；（4） 球蟲癥；（5）隱球菌腦膜炎；（6）隱球菌病；（7）癡呆癥；（8） 單純皰疹；（9）弓形蟲??；（10）皮膚卡波濟肉瘤（）；（11）內(nèi) 臟卡波濟肉瘤；（12）中樞神經(jīng)淋巴瘤；（13）其他淋巴瘤；（14） 食道白色念珠菌病；（15）鳥分枝桿菌病；（16）肺囊蟲肺炎（）； （17）；（ 18）反復發(fā)作的肺炎；（19）沙門氏菌敗血癥；（20）結(jié) 核；（21）弓形體腦炎；及（22）。 2002年幾種臨床事件的醫(yī)療費用如下：肺囊蟲肺炎 $5,030,弓形體腦膜炎$30,550,感染引起的視網(wǎng)膜炎$192,300各 事件的發(fā)生率隨著4細胞數(shù)的減少及病毒量的增加而升高，如1 的發(fā)生率為1.7%,而12的發(fā)生率就高達17.9%。 從患者開始進行高活性抗逆?zhèn)麂浢腐煼ê笪迥陜?nèi)的費 用分析結(jié)果如表7 表7。高活性抗逆?zhèn)麂浢腐煼ㄎ迥陜?nèi)的