抗生素的分類及其作用特點

1、抗生素的分類及其作用特點.抗生素的分類及其作用特點根據(jù)抗生素的化學結(jié)構和臨床用途，可將抗生素分為-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、四環(huán)素類、氯霉素類以及其他主要抗細菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗腫瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大類。下面詳細介紹抗細菌抗生素的作用特點。(1)-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺類抗生素依據(jù)化學結(jié)構的特點又可分為青霉素類、頭孢菌素類、頭霉素類、單環(huán)內(nèi)酰胺類以及其他非典型-內(nèi)酰胺類抗生素。此類抗生素通過與細菌細胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白(pbps)結(jié)合而妨礙細菌細胞壁粘肽的合成與交聯(lián)，導致細胞壁缺損、破裂而迅速死亡。因此他對繁殖期的細菌有超強的殺滅作用，屬繁殖期殺菌劑。

2、而且他還具有對人體毒副作用小的優(yōu)點。各種抗生素的作用特點詳見表1、表2、表3。(2)氨基糖苷類氨基糖苷類抗生素(ags)主要作用于細菌蛋白質(zhì)合成過程，使細菌細胞膜的通透性增加，導致一些重要生理物質(zhì)外漏，從而引起細菌死亡。本類抗生素對靜止期細菌的殺滅作用強，為一靜止期的快效殺菌劑。由于本類抗生素具有耳、腎毒性及神經(jīng)肌肉阻滯等毒副作用，臨床上一般不作為預防性用藥，主要用于治療全身性的嚴重感染，常與其他抗生素聯(lián)合使用。各種常用氨基糖苷類抗生素的作用特點詳見表4。(3)大環(huán)內(nèi)酯類本類抗生素作用于細菌細胞核糖體50s亞基，阻礙細菌蛋白質(zhì)的合成，屬于生長期快效抑菌劑，不宜與-內(nèi)酰胺類等繁殖期殺菌劑聯(lián)用，以

3、免發(fā)生拮抗作用。(4)林可霉素類作用機制與大環(huán)內(nèi)酯類相同，品種有林可霉素和克林霉素,兩藥抗菌譜相同，細菌對二者間有完全交叉耐藥性。臨床上可用于金葡菌(包括產(chǎn)酶株)、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌以及各種厭氧菌引起的感染。本類抗生素在骨組織中的濃度很高；不良反應主要有偽膜性腸炎和心臟毒性(心電圖變化、血壓下降、心跳和呼吸停止)。(5)四環(huán)素類本類抗生素的作用機制主要為與細菌核糖體30s亞基結(jié)合而抑制肽鏈的增長和細菌蛋白質(zhì)的合成，因此屬快效抑菌劑。品種包括四環(huán)素、土霉素、強力霉素、金霉素、米諾環(huán)素?？咕V廣，但近年來一些常見病原菌的耐藥率很高，限制了本類藥物的應用。(6)氯霉素

4、類本類抗生素主要作用于細菌70s核糖體的50s亞基從而抑制細菌蛋白質(zhì)的合成，屬快效抑菌劑。品種有氯霉素和甲砜霉素?？咕V廣但耐藥性已很嚴重且毒副反應大(再障、灰嬰綜合征等)，臨床僅用細菌性眼科感染和傷寒、副傷寒以及其它沙門菌、脆弱擬桿菌的感染。(7)其他類(見表6)。2.臨床常見致病菌及其耐藥機制臨床上預防或經(jīng)驗性治療感染時，常常需要針對一種或少數(shù)幾種最可能的致病菌，選擇最有效的抗生素進行預防或經(jīng)驗性治療。這就要求醫(yī)務人員充分了解本地區(qū)的常見致病菌及其耐藥情況?，F(xiàn)將臨床常見病原菌及其耐藥機制列表如下(表7)：(二)抗生素的合理性預防應用抗生素預防性應用約占抗生素應用總量的30%40%，有的地區(qū)

5、或醫(yī)療單位甚至達到50%60%。合理的預防應用通常可以達到預期的目的；但不合理預防應用，不僅不能達到預防目的，反而極有可能招致耐藥菌的感染。因此在預防性應用前，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。1.預防用藥的原則(1)預防用藥指征細菌感染的可能性程度是決定患者是否采用預防用藥的唯一指標。由此可以看出，預防用藥僅適應于未感染的患者，同時該患者如果不預防用藥極有可能發(fā)生感染并造成嚴重的后果。因此要求醫(yī)務人員必須綜合考慮各促成感染發(fā)生的危險因素，評價出患者發(fā)生細菌感染的可能性程度，為最終決定患者

6、是否采用預防用藥提供依據(jù)。促感染發(fā)生的危險因素有：患者因素，如年齡、免疫狀況、伴隨疾病等；病原體因素，如創(chuàng)傷污染程度和病原體的毒力等；環(huán)境因素，如手術室、復蘇室、重癥監(jiān)護室和病房的衛(wèi)生防疫狀況等；其他因素，如手術方式、手術持續(xù)時間、術中失血量等。(2)針對性預防用藥導致某一部位感染的往往是那些少數(shù)幾種毒力較強的特殊細菌，如金葡菌、鏈球菌屬等。因此預防用藥要有針對性，不應隨意選用廣譜抗生素或聯(lián)用幾種抗生素作為預防用藥。(3)預防用藥的療程那些為求保險而采用多藥、長療程地預防用藥，不僅不能達到預防目的，相反極有可能導致多重耐藥菌的優(yōu)勢生長和繁殖，產(chǎn)生難治性的嚴重感染。因此，預防用藥要有適宜的療程。

7、(4)外科、婦科圍手術期預防用藥原則圍手術期用藥必須根據(jù)手術部位、本院或本病區(qū)可能流行的致病菌、手術污染程度、手術創(chuàng)傷程度、手術持續(xù)時間等因素，合理選用抗生素。預防用藥原則如下：清潔手術大致可分為甲、乙兩類。甲類如疝、乳房、甲狀腺、精索靜脈、大隱靜脈曲張等，原則上不用抗生素。如需使用，可術前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時使用一個劑量。介入治療術中有關抗生素應用亦可按此類處理。乙類如心臟、胸部、頭顱、骨、關節(jié)及有人工植入物的清潔手術，以第一線抗生素為主，盡量縮短抗生素的使用時間。糖尿病或免疫功能低下等情況行介入治療時可按此類處理。清潔但易受污染的手術清潔易污染手術，如胃、腸、肺、婦科、耳鼻喉科、產(chǎn)科

8、、口腔、頜面外科等手術以及開放性創(chuàng)傷，原則上手術當日使用抗生素，必要時可延長。如經(jīng)陰道的子宮切除術，可預防用藥23天。污染的手術對膿瘍切除、化膿性膽管炎、腹部穿刺傷手術繼發(fā)性腹膜炎等已污染的手術，從圍手術期起即按治療性使用抗生素原則用藥。圍手術期預防用藥的療程宜短一般于術前1小時靜脈給藥。如所用藥物半衰期短，手術時間超過4小時，可于術中加用一次。術后按常規(guī)方法用藥，療程一般3天。2.預防用藥的注意事項(1)已明確為單純性病毒感染者不需用抗生素。(2)預防性應用的抗生素最好是殺菌劑，同時應具備安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格低廉等特點。不能盲目地選用廣譜抗生素，或多種藥物聯(lián)用預防多種細菌多

9、部位感染。(3)必須重視無菌手術手術操作應細致，盡量減少術中出血及組織損傷。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。同時考慮抗生素的預防應用。(4)清潔手術時間較短者，可不用抗生素。(5)消化道去污染選藥條件口服不吸收、腸道內(nèi)藥物濃度高、腸內(nèi)容物影響抗菌活性小、對致病菌及易移位的革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌等有強大殺菌作用的藥物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、紅霉素、制霉菌素等，也有用慶大霉素口服的。3.臨床預防常見感染性疾病的合理用藥方案(1)臨床常見非手術感染的預防用藥方案詳見表8。(2)外科、婦產(chǎn)科手術前(中)預防感染用藥方案詳見表9。(三)抗生素的合理治療性應用1.治療性應用的基本原

10、則(1)只能用于治療感染性疾病所有抗生素僅用于治療細菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗生素。雖然近十年來，許多學者報導了大量的大環(huán)內(nèi)酯類非抗菌作用，如用于治療：慢性支氣管哮喘、胃腸道神經(jīng)源性運動障礙、膽囊結(jié)石等，但由于其易誘導細菌耐藥性的產(chǎn)生，因此應十分謹慎地對待這些新用途，原則上不予利用。(2)盡早確立病原菌診斷病原菌檢查對感染性疾病的診治有著極其重要的作用。雖然臨床上許多感染性疾病可以通過經(jīng)驗性治療治愈，但在不同的時間、不同的感染、不同的醫(yī)療單位，致病菌種類、構成、藥物敏感性有著很大的差別。因此，為了找到敏感的抗生素，及時地控制感染，就應當及早確立感染性疾病

11、的病原診斷，力爭在使用抗生素治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。一旦獲得培養(yǎng)結(jié)果，則應參考試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標治療。(3)針對性經(jīng)驗治療在未獲得準確的病原學診斷前或病情不允許耽誤的情況下，應盡快判斷感染性質(zhì)，可進行針對性的經(jīng)驗治療。對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗生素；對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的致病菌及耐藥情況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應用的抗生素應覆蓋革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌、真菌。(4)結(jié)

12、合臨床評價細菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的意義應根據(jù)臨床用藥效果，盡快判斷經(jīng)驗性治療方案的有效性，以便參照培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果有針對性地選用作用強的敏感抗生素。無感染表現(xiàn)的陽性結(jié)果多無意義，應排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。(5)選用作用強，在感染部位濃度高的抗生素應綜合考慮以下因素：患者的疾病狀況基礎疾病種類、病情嚴重程度、病理、生理、免疫功能狀況等。藥物的有效性包括抗生素的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學特點(吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內(nèi)濃度等)，藥效學特點及不良反應等。本地區(qū)、醫(yī)療機構、病區(qū)細菌耐藥狀況選用致病菌敏感的抗生素。給藥途徑應根據(jù)感染的嚴重程度及藥代動力學特點決

13、定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價廉者優(yōu)先。其它藥物的相互作用、供應等。(6)要注意及時更換抗生素要根據(jù)臨床療效或(和)微生物檢查結(jié)果來決定是否需要更換所用的抗生素一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，就可根據(jù)臨床療效來判斷所用抗生素的有效性。(7)要有合理的治療終點或療程一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常后再繼續(xù)用藥23天，就可終止抗感染治療；特殊感染按特定療程執(zhí)行，如結(jié)核病等。(8)要重視必要的綜合治療在應用抗生素治療細菌感染的過程中，必須充分認識到人體免疫力的重要性，過分依賴抗生素的功效而忽視人體內(nèi)

14、在因素常是抗生素治療失敗的重要原因之一。因此，在應用抗生素的同時，必須盡最大努力使人體全身狀況有所改善，各種綜合性措施如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補充血容量，輸血、血漿、白蛋白或氨基酸，處理原發(fā)病和局部病灶等，均不可忽視。(9)要盡量避免皮膚粘膜局部用藥如果局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染病灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。(10)指征明確才能聯(lián)合使用抗生素只有那些病因未明的嚴重感染、多種細菌引起的混合感染需長期用藥、細菌

15、有可能產(chǎn)生耐藥才能聯(lián)合使用抗生素。2.各類常見感染性疾病經(jīng)驗性治療的藥物選擇不同的患者、不同的基礎疾病、不同的感染種類以及不同的臨床表現(xiàn)就有著不同的致病菌。因此，在進行感染性疾病的經(jīng)驗治療時，應當綜合考慮上述各種有影響的因素，推斷出一種或幾種最有可能的致病菌，并針對性的選擇一種或聯(lián)用幾種敏感抗生素，以達到及時、有效地控制感染的目的。各類感染性疾病經(jīng)驗性治療的藥物選擇詳見表10。(四)抗生素的聯(lián)合應用臨床上為了盡快、有效地控制嚴重感染、混合感染以及防止細菌產(chǎn)生耐藥性，常常采用聯(lián)合使用抗生素的方案。合理的聯(lián)用方案往往能達到預期的效果；但不合理的聯(lián)用方案或濫用這種用藥模式，也必然會導致醫(yī)療資源的浪費

16、、藥物不良反應的發(fā)生，甚至增加了細菌的多重耐藥性。因此，何時采用聯(lián)合用藥、采用哪幾種藥物進行聯(lián)合才是合理的聯(lián)合，向來是廣大醫(yī)務人員特別關注的問題。1.抗生素的聯(lián)合應用原則(1)聯(lián)合應用目的聯(lián)合使用的藥物要能夠?qū)χ虏【a(chǎn)生協(xié)同或累加的殺滅作用，以達到增加治療效果，減少患者不良反應，減少細菌耐藥性產(chǎn)生的目的。(2)聯(lián)合應用適宜的種類聯(lián)合應用一般為兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)合應用，特殊情況下還要加用抗真菌藥。通常采用繁殖期殺菌劑(-內(nèi)酰胺類、磷霉素、萬古霉素等)與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類、多粘菌素類)聯(lián)合或-內(nèi)酰胺類與-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，以獲得協(xié)同抗菌作用。(3)聯(lián)合用藥的適應證聯(lián)合使用抗生素的適應

17、證應較單獨用藥更為嚴格。其明確的適應證如下：病因未明的嚴重感染。單一藥物不能有效控制的混合感染。單一藥物不能有效控制的嚴重感染。單一藥物不能有效控制的耐藥菌株感染，特別是醫(yī)院感染。聯(lián)合用藥的協(xié)同作用可使其中一種毒副作用較大的抗生素劑量得以減少，因而減少不良反應的發(fā)生。需長期用藥并防止細菌產(chǎn)生耐藥性，如結(jié)核病，強化期治療時應采用四聯(lián)、三聯(lián)，鞏固期以二聯(lián)為宜。2.相對合理的藥物聯(lián)合根據(jù)體外的聯(lián)合藥敏試驗結(jié)果以及長期的臨床應用效果，證實了某些藥物聯(lián)合應用確實具有很好的療效?，F(xiàn)將一些可能有效的抗菌藥物聯(lián)合羅列如下：(1)對金葡菌引起敗血癥、心內(nèi)膜炎、重癥肺炎(或肺膿腫)等各種嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有苯

18、唑西林(或氯唑西林、雙氯西林)+氨基糖苷類；頭孢唑啉(或頭孢拉定)+氨基糖苷類；(去甲)萬古霉素+氨基糖苷類；(去甲)萬古霉素+頭孢唑啉；氯唑西林+(去甲)萬古霉素；-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑；(去甲)萬古霉素+氟喹諾酮類；替考拉寧+氨基糖苷類。(2)對草綠色鏈球菌引起的心內(nèi)膜炎等嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有青霉素(大劑量)+氨基糖苷類(ags單用耐藥)；(去甲)萬古霉素+氨基糖苷類。(3)對肺炎鏈球菌引起的敗血癥、腦膜炎等嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有(大劑量)青霉素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松其中的一種+(去甲)萬古霉素；其中頭孢噻肟(或頭孢曲松)+(去甲)萬古霉素已成為治療兒童細菌性腦膜炎的標準經(jīng)驗性方案。要特別注意的是-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑的聯(lián)合對它無效，因為肺炎鏈球菌的耐藥機制是青霉素結(jié)合蛋白改變所致，而非產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶。(4)對腸球菌引起的心內(nèi)膜炎、敗血癥等嚴重感染有效的藥物聯(lián)合應用有青霉素(或氨芐青霉素、阿莫西林)+奈替米星(普通株)；(去甲)萬古霉素+氨基糖苷類(一般耐藥株)；達托霉素+氨基糖苷類(vre株)應注意的是替考拉寧+氨基糖苷類對腸球菌無協(xié)同作用。(5)對綠膿桿菌引起的各種嚴重感染有效的藥物聯(lián)合有哌拉西林(或阿洛西林、頭孢他啶)+氨基糖苷類；頭孢他啶+氟喹諾酮類；頭孢哌酮+酶抑制劑；哌拉西林+氧氟沙星。(