腰突癥診療規(guī)范

1、建水縣中醫(yī)醫(yī)院針推科重點病種之三 腰椎間盤突出癥診療規(guī)范 (2008) 一、定義 本病是臨床上較為常見的腰部疾患之一，是針灸科的常見病、 多發(fā)病 主要是因為腰椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)， 尤其是髓核有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用 下，椎間盤的纖維環(huán)破裂 髓核組織從破裂之處突出(或脫出) 于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根 脊髓等遭受 刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木 疼 痛等一系列臨床癥狀。 腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學“腰痛” “痹證”范疇。素問刺腰 痛論篇中提到：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆， 得之舉重傷腰” 又云：“肉里之脈令人腰痛，

2、不可以咳，咳則 筋縮急?！贬t(yī)學心悟亦說：“腰痛拘急，牽引腿足”。說明本 病可由外傷引起，癥狀為腰痛合并下肢痛，咳嗽時加重。這與 西醫(yī)所說的有關(guān)腰椎間盤突出癥的癥狀基本相似。素問痹論 篇曰：風寒濕三氣雜至，合而為痹也”表明風寒濕邪是痹 證”的病因。而本病究其本為腎氣不足，腰府不堅，加之風寒濕 邪，跌仆勞損而致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛。 腰椎間盤突出癥的診斷依據(jù)，病理分型，療效標準評定參照中 醫(yī)病證診斷療效標準(ZY/T001.1 001.9 94) 二、診斷依據(jù) 1、有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有 慢性腰痛史。 2、常發(fā)生于青壯年 3、腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如

3、咳嗽、噴嚏）時疼痛 加重。 4、脊柱側(cè)彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下 肢放射，腰活動受限。 5、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌 肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失， 拇趾背伸力減弱。 6、X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可 能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查可顯示椎間盤突出部位 及程度。 證候分類 1. 血瘀證 主證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋 轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。 2. 寒濕癥 主證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加 重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔薄或膩

4、，脈沉緊或濡緩。 3. 濕熱證 腰部疼痛，腿膝無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動 后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。 4. 肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝無力，勞累更甚，臥則減輕。偏陽 虛者面色，晄白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、 早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴， 面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色 黃，味臭，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細數(shù)。 四、病因病理 椎間盤變性是“腰突”發(fā)生的內(nèi)因，因腰椎纖維環(huán)后外側(cè)比較 薄弱，而起加固作用的后縱韌帶，到腰椎時漸漸變窄，至腰4 5和骶1間，其寬度只有原來的一半，而腰骶部活動度最大，故 后縱韌帶變

5、窄，造成了自然結(jié)構(gòu)的薄弱點，于是纖維環(huán)破裂， 髓核易向左右側(cè)后方突出。另外，成年后椎間盤進入成熟期， 軟骨板穿入纖維環(huán)的血管，逐漸被纖維組織所梗塞，乃至消失， 只能靠軟骨板的滲透來維持營養(yǎng)。由于日常生活和勞動中，脊 柱要負重和運動，椎間盤亦要承受來自各方的擠壓、牽拉和扭 轉(zhuǎn)應(yīng)力，因此容易發(fā)生彈性減弱，萎縮等退變，最后因外傷、 積累勞損、受寒等外因?qū)е吕w維環(huán)由內(nèi)向外破裂。因椎間盤缺 乏足夠的血供，故修復(fù)能力較弱，裂隙可逐漸發(fā)展到椎間盤邊 緣。如髓核尚處在膠狀體和膨脹時期，則膨脹的髓核必擠于裂 隙之中，影響裂隙的修復(fù)。突出的髓核可刺激和壓迫神經(jīng)根， 甚至和神經(jīng)根發(fā)生粘連，引起典型的腰腿痛癥狀，由于

6、椎間盤 突出，還可導(dǎo)致脊椎不穩(wěn)、后關(guān)節(jié)錯縫，這也可產(chǎn)生腰痛。反 復(fù)發(fā)作，局部可出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng)，亦可刺激神經(jīng)根兒發(fā)生 腰腿痛的體征。 五、病理分型： 1、單側(cè)椎間盤突出：下腰痛伴一側(cè)下肢放射痛，脊柱側(cè)彎，腰 生理前凸減小或消失，病變椎間盤患側(cè)椎旁壓痛，可沿坐骨神 經(jīng)向下肢放射，直腿抬高試驗陽性。CT檢查：椎間盤向椎管一 側(cè)突出。 2、雙側(cè)椎間盤脫出：下腰痛，伴雙側(cè)下肢放射痛，腰生理前凸 減小或消失，病變椎間盤雙側(cè)椎旁均有壓痛，可沿坐骨神經(jīng)向 下肢放射，雙下肢直腿抬高試驗陽性。CT檢查：椎間盤向左右 突出，并可有游離塊。 3、中央型椎間盤脫出：除出現(xiàn)腰退痛的癥狀外，還可出現(xiàn)會陰 部麻木和大小便

7、功能障礙等馬尾神經(jīng)壓迫癥。CT檢查：椎間盤 向正中方向突出。 4、上下型椎間盤脫出：大部分患者僅有腰痛癥狀，X線檢查病 變椎間盤可見Schmorl結(jié)節(jié)。 六、治療 1、針灸治療 （1）體針 主穴：昆侖 大腸俞 腎俞 環(huán)跳 委中 陽陵泉， 配穴：偏寒濕者加命門、關(guān)元、足三里、陰陵泉。偏濕熱者加 大椎（可刺絡(luò)放血）、曲池。偏瘀血者加血海、膈俞、三陰交。 如腰腿痛反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)下肢肌肉萎縮者，可加脾俞、足三里、 命門。 （2）可選用溫針、刺絡(luò)拔罐等手法。 （3）推拿治療的手法主要分為松解痙攣和正骨復(fù)位兩大類。常 用的手法有輕度按摩手法、深度按摩手法、抒法、拔絡(luò)法、搓 法、屈伸法、旋轉(zhuǎn)搖晃法、腹部背伸

8、法、按壓與踩蹺法等。 七、療效評定： （1）治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70以上，能恢復(fù)原工作。 （2）好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動功能改善。 （3）未愈：癥狀、體征無改善。 建水縣中醫(yī)醫(yī)院針推科重點病種之三 腰椎間盤突出癥診療規(guī)范 （2009） 【概述】 腰椎間盤突出癥又稱纖維環(huán)破裂癥或髓核脫出癥，好發(fā)于 30-50歲的通絡(luò)勞動者。腰椎間盤有5個，臨床以腰4-5和腰5 骶1之間突出最多，這是因為腰4-5是上身的力的支點，而 腰5骶1活動度最大，容易引起退變和損傷。另外腰3 4之 間的椎間盤也可發(fā)生突出。曾有人作過統(tǒng)計，立場上腰45 之間突出，約占“腰突”總數(shù)的50 % ;腰5骶1之間突出則 占4

9、5 %左右；而腰3 4之間突出僅占5 %左右，其余幾個椎間 盤突出則很少見。 【臨床表現(xiàn)】 1、腰部有外傷史或積累勞損史。 2、腰痛和一側(cè)下肢放射痛：腰部反復(fù)疼痛，逐漸向一側(cè)下肢放 射痛，程度輕重不等，嚴重者不能久立久坐，翻身轉(zhuǎn)側(cè)困難， 咳嗽、噴嚏或大便用力時，因腹壓增高而疼痛加劇。腰4- 5 和腰5-骶1間突出者，下肢放射痛主要沿坐骨神經(jīng)路線（大 腿后側(cè)、腘窩、小腿后外側(cè)及足背部）走行。腰2 3或腰4 5間突出，則出現(xiàn)股神經(jīng)路線（大腿前側(cè)、膝關(guān)節(jié)、小腿內(nèi)側(cè)）、 閉孔神經(jīng)路線（髖關(guān)節(jié)）疼痛發(fā)麻。中央型突出除有馬尾神經(jīng) 癥狀外，還可能出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢交替性疼痛癥狀。 3、腰部運動障礙 腰部各方

10、活動均受限制，尤以后伸和前屈為 最。 4、腰椎畸形 多數(shù)患者發(fā)病后即可出現(xiàn)腰椎側(cè)彎，時間梢久則 出現(xiàn)腰椎生理前凸減少或消失。 5、主觀麻木感 病程較長者，常在小腿外側(cè)、足背、足掌等處 有主觀麻木感覺。中央型髓核突出，可感覺鞍區(qū)麻痹。 6、患肢溫度下降患者感覺患肢不溫，怕冷，經(jīng)與健肢對比， 患肢溫度確有降低，有時足背動脈搏動亦會減弱。 7、肌萎 病程較長者，患側(cè)臀肌、下肢肌肉萎縮，肌力略下降。 腰4 5和腰5骶1椎間盤突出，可出現(xiàn)臀肌和小腿肌肉萎縮； 腰2 3和腰3 4椎間盤突出，可出現(xiàn)股四頭肌肌萎。 【?？茩z查】 1、脊柱運動受限：腰部正常時，其運動范圍為前屈90度，后伸 30度；左右側(cè)屈各為

11、20-30度；左右旋轉(zhuǎn)各為30度。 2、壓痛點：若有腰間盤突出，其相應(yīng)椎旁有明顯的壓痛點，疼 痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)向下肢放射，亦稱放射性壓痛。 3、腱反射改變：腰3、4椎間盤突出時，膝反射減弱或消失，足 背伸、內(nèi)翻力量減弱；腰4、5椎間盤突出時，膝腱及跟腱反射 存在脛后肌腱反射改變，伸趾運動無力；腰5骶1椎間盤突出 時跟腱反射減弱、消失或亢進，足外翻力量減弱。 4、直腿抬高試驗：腰 部及小腿外側(cè)有放射性疼痛為陽性。 5、健肢抬高試驗：當健肢被動直腿抬高時，患肢坐骨神經(jīng)分布區(qū) 出現(xiàn)疼痛為陽性。 6、肌神經(jīng)牽拉試驗：當 髖關(guān)節(jié)處于過伸位時，大腿前側(cè)沿肌神經(jīng) 分布區(qū)出現(xiàn)牽拉放射疼痛為陽性。 7、仰臥挺

12、腹試驗：當挺腹而出現(xiàn)腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同 時屏氣咳嗽而出現(xiàn)腰及下肢疼痛為陽性。 8屈頸試驗：當頸部逐漸屈曲致頦部抵到胸部，腰及下肢出現(xiàn) 放射性疼痛時，即為陽性。 【診斷要點】 1、中醫(yī)診斷要點 腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)的腰痛或痹證范疇，由于人體肝 腎虧虛，氣虛血瘀，骨骼經(jīng)筋失養(yǎng)；氣血營衛(wèi)失和，感受風、 寒、濕、熱等邪氣，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，筋骨血脈，邪戀正衰，氣 血痹阻，出現(xiàn)腰及下肢肌肉、關(guān)節(jié)疼痛、麻木，甚至活動受限 等癥狀為特征的一類疾病。 2、西醫(yī)診斷要點 （1 ）突出間隙的壓痛和叩擊放射痛。（2 ）典型的腰腿痛：腰3 -4以上突出，表現(xiàn)為腰痛和患側(cè)下肢的股神經(jīng)痛，小腿內(nèi)側(cè) 發(fā)麻，以及膝反

13、射減弱或消失；腰4 - 5以下突出，則發(fā)生腰痛 和患側(cè)大腿后緣、小腿后外緣疼痛，足背發(fā)麻，跟腱反射減弱 或消失，踇指背屈減弱或消失。（3）專科檢查。（4） X線表現(xiàn) 為腰椎側(cè)凸，生理曲度變直腰椎間隙狹窄，椎體前后緣唇樣增 生。X線椎管造影表現(xiàn)為椎間盤突出處有造影劑充盈缺損。（5） 有條件者行CT或MRI檢查。 【鑒別診斷】 中醫(yī)鑒診： 1、腰軟：腰部軟弱無力，伴頭軟、手足軟、五遲、五軟等癥。 2、腰重：腰部沉重感，伴形瘦腹大，臍腫，溺痛等癥。 3、腎著：腰以下痛、腰中冷、身重、腹重等癥。 西醫(yī)鑒診： 1、腰椎結(jié)核腰痛可伴發(fā)坐骨神經(jīng)痛，常有全身癥狀，持續(xù)進 行，低熱，血沉增快，下腹部有時可觸及到

14、冷膿腫。X線片顯 示椎間隙模糊、變窄，椎體邊緣有相對性骨質(zhì)破壞。 2、馬尾神經(jīng)瘤 以神經(jīng)纖維瘤較多見，臨床表現(xiàn)為一般腰痛 及壓痛不明顯，不同部位的腫瘤有相應(yīng)的神經(jīng)痛，癥狀持續(xù)進 行，無間歇緩解，有以臥床時疼痛加重，也不能寐。嚴重時腫 瘤壓迫馬尾神經(jīng)，發(fā)生下肢感覺和運動障礙和排尿排便障礙。 腦脊液檢查，總蛋白量增高，脊髓造影有占位性病變。 3、強直性脊柱炎病變?yōu)檫M行性，早期有腰痛伴坐骨神經(jīng)痛， 病變自雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)發(fā)展到腰椎關(guān)節(jié)，逐漸延及至胸椎和頸椎， 血沉增快，病灶周圍肌肉張力增高，關(guān)節(jié)出現(xiàn)強直，后期不難 鑒別。 4、椎弓峽部裂 腰痛常伴有坐骨神經(jīng)痛，病變多數(shù)發(fā)生在第五 腰椎，攝腰椎雙斜位x線片

15、，表現(xiàn)為椎弓峽部有裂隙和骨缺損。 5、腰椎椎管狹窄 腰痛陣發(fā)，可由于不對稱放射痛，既可出現(xiàn) 坐骨神經(jīng)痛，也可發(fā)生股神經(jīng)痛，腰肌張力增高，俯仰活動受 牽制，行走時小腿疼痛無力和麻木，休息后緩解，呈間歇性跛 行。直腿高舉試驗陰性，咳嗽、打噴嚏無影響，脊髓造影和CT 檢查有助于明確診斷。 6、腰椎轉(zhuǎn)移性癌 多有前列腺和宮頸癌轉(zhuǎn)移而來，腰部持續(xù)性 痛，夜間加重，伴有消瘦、貧血、乏力、血沉增快，X線攝片 能明確診斷。 【優(yōu)化治療方案】 1、中醫(yī)針灸治療 （1）取穴 1) 中央型腰突癥 主穴： 腎俞、白環(huán)俞、 膀胱俞、腰俞、環(huán)跳、承扶、 殷門、委 中。 配穴： 上醪、關(guān)元俞、 腰陽關(guān)、秩邊、承山、昆侖、

16、阿是穴 2) 腰3 4椎間盤側(cè)突 主穴： 腎俞、白環(huán)俞、 中膂俞、腰俞、環(huán)跳、承扶、 委中、陽 陵泉、 足三里。 配穴： 腰陽關(guān)、秩邊、 條口、懸鐘、丘墟、足臨泣、 阿是穴。 3）腰4 5椎間盤側(cè)突 主穴：腎俞、白環(huán)俞、 中膂俞、 腰俞、 環(huán)跳、 承扶、 殷門、 委 中、 陽陵泉、足三里。 配穴 :腰陽關(guān)、中瀆、 膝陽關(guān)、 外丘、 懸鐘、 丘墟、 足臨泣 、 三陰交、商丘。 4) 腰5骶1椎間盤側(cè)突 主穴 :腎俞、關(guān)元俞、 氣海俞、 腰俞、 環(huán)跳、 風市、 委中、 陽 陵泉。 配穴：腰陽關(guān)、承扶、殷門、承山、昆侖、懸鐘、風市、丘墟、 足臨泣。 （2）方法：每次選3 5穴，每日一次，病情好轉(zhuǎn)改為

17、隔日一 次。 （3）手法：除急性損傷外，腎俞使用補法，余穴強刺激或中等 刺激，使針感向遠端放射。其中，腎俞為直刺并微斜向椎體， 深度1 1.5寸。環(huán)跳直刺，深2 3.5寸。督脈穴以氣至為度。 （4）辯證取穴 1）寒濕阻絡(luò) 治則：散寒祛濕，溫經(jīng)通絡(luò)止痛 處方：主穴加腰陽關(guān) 方法：腰部穴針后加灸 2）濕熱阻絡(luò) 治則：清熱利濕，舒筋活絡(luò)，通經(jīng)止痛 處方：主穴加膀胱俞、陰陵泉、三陰交 方法：提插捻轉(zhuǎn)瀉法 3）瘀血阻絡(luò) 治則：活血化瘀、痛經(jīng)活絡(luò)、理氣止痛 處方：主穴加病變夾脊穴、次醪、三陰交 方法：提插捻轉(zhuǎn)瀉法 4）腎氣不足 治則：滋補肝腎 處方：主穴加命門、太溪、三陰交 方法：提插捻轉(zhuǎn)補法 2、穴位注

18、射療法 取穴：阿是穴、腎俞、白環(huán)俞、相應(yīng)夾脊穴 藥物：當歸注射液、紅花注射液、丹參注射液、川芎注射液等 加入5%或 10%的葡萄糖注射液510ml中選上述12穴穴位注 射；或者選維生素B1注射液或者B12注射液等選上述12穴 穴位注射； 3、牽引禁忌： （1）全身明顯衰竭的患者。如有心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病， 心臟功能較差的患者。（2）年齡較大，而且明顯有骨質(zhì)疏松現(xiàn) 象的患者。（3）雖然有腰痛或坐骨神經(jīng)病癥狀，但病因是因結(jié) 核或腫瘤引起，腰椎有破壞性改變的患者。（4）腰骶部外傷后 仍處于急性期的患者。（5）雖然明確診斷后確可進行牽引治但 因牽引而癥狀加重或疼痛劇烈的患者。 4、推拿 原則：（1

19、）降低椎間盤內(nèi)壓力，增加椎間盤外壓力，促使突出 物回納，為纖維環(huán)的修復(fù)創(chuàng)造有利條件。（2）改變突出物的位 置，松解粘連，解除或減輕對神經(jīng)根的壓迫。（3）加強局部氣 血循環(huán)，促使受損傷的神經(jīng)恢復(fù)正常功能。 方法：（1）解除腰臀部肌肉痙攣。（2）拉寬椎間隙，降低椎間 盤內(nèi)壓力。（3）增加椎間盤外壓力。（4）調(diào)節(jié)后關(guān)節(jié)，松解粘 連。（5）促使受損的神經(jīng)根恢復(fù)功能。 5、辨證施藥 （1）血瘀證 治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛 方藥：桃紅四物湯加減：桃仁10g 紅花10g當歸10g川芎 10g芍藥10g 生地10g 加減：發(fā)熱者加柴胡10g、黃苓10g ；關(guān)節(jié)腫甚者加澤瀉15g、 車前草15g ； 目赤者加菊

20、花15g、決明子10g ;急性發(fā)病全身發(fā) 熱，甚至高熱可加白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，金銀花15g ； 腰痛明顯者加杜仲10g、千年健15g ;頸項背痛甚者加羌活15g、 葛根10g、姜黃10g ；濕熱重者加萆薢10g、稀薟草15g ；膝關(guān) 節(jié)灼熱腫脹有積液者加白芥子10g。 中成藥可選用活血膠囊4粒（院內(nèi)制劑）：每次4粒，一日三次； 痛舒膠囊：每次4粒，一日三次； （2）寒濕證 治法：溫經(jīng)散寒，祛風除濕，通絡(luò)止痛 方藥：苡仁湯和桂枝湯加減 苡仁20g蒼術(shù)15g羌活10g獨活15g防風15g川烏10g麻 黃10g桂枝10g當歸10g川芎10g生姜10g甘草10g 加減：脊背疼痛甚者加重羌活

21、用量；腰痛明顯者加杜仲10g、 千年健15g、老鸛草15g ；下肢痛甚加川牛膝15g ； 中成藥可選用天龍膠囊（院內(nèi)制劑）：每次4粒，一日三次；祖 師麻片：每次3片，一日三次；漢桃葉片：每次4片，一日三 次。 （3）濕熱證 治法：清熱通絡(luò)，祛風除濕 方藥：白虎桂枝湯加味 石膏10g知母10g粳米10g銀花10g連翹10g黃柏10g海 桐皮10g姜黃10g 威靈仙10g 防己10g桑枝10g 加減：皮膚有紅斑者酌加丹皮、生地、地膚子、赤芍等涼血散 風。 （4）肝腎虧虛證 治法：益腎強督，活血化痰，通絡(luò)止痛。 方藥：獨活寄生湯加減。獨活15g桑寄生20g秦艽10g杜仲 20g懷牛膝20g當歸15g赤芍10g熟地20g 土鱉蟲15g骨 碎補20g雞血藤20g蜈蚣2條。 加減：陰虛明顯加生地15，丹皮15g ;陽虛明顯加肉桂心10g、 濕濁較重者加防己10g、生薏仁30g、茯苓15g ;痰瘀互結(jié)者加 白芥子10g、膽南星10g、水蛭10g ；關(guān)節(jié)腫痛加虎杖20g、木 瓜20g ；關(guān)節(jié)屈伸不利加木瓜10g、伸筋草15g。 中成藥可選用甲珠膠囊（院內(nèi)制劑）：每次4粒，一日三次； 6、其他療法 （1）液體療法 1）復(fù)方丹參注射液1016ml加入5%葡萄糖注射液250ml 中靜滴，每日一次，1015天為1療程。 2）血塞通粉針劑40