提高老年人高血壓控制率,降低卒中發(fā)生率

1、提高老年人高血壓控制率，降低卒中發(fā)生率在急救中心接診救治的老年患者中， 筆者發(fā)現(xiàn)腦血管病、 腦 卒中的發(fā)生率非常高，平均每天收治 35例，最多時(shí)一天可接 診 8 例。這些患者中， 90%患有高血壓病，更重要的是，無論是 城鎮(zhèn)人群，還是農(nóng)村人群，患者對高血壓知識(shí)的了解極少，表現(xiàn) 為“三低兩高”，即知曉率低、治療率低、控制率低，而且發(fā)生 腦卒中后致殘率、死亡率高。曾有課題調(diào)查入選研究對象 45925 人，結(jié)果顯示高血壓患病 率為 37.8%，治療率為 23.6%，知曉率為 29.5%，控制率僅為 1.1%， 35 歲以上當(dāng)?shù)厝丝谧渲袠?biāo)化患病率為 2480/10 萬，腦血管病死 亡率為 193.2/

2、10 萬。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)， 中國60歲的老年人高血壓患病率約為 49.3%， 高血壓已經(jīng)成為老年人心腦血管疾病發(fā)病、 死亡最重要的危險(xiǎn)因 素。由于老年人對藥物的耐受性差、容易發(fā)生不良反應(yīng)，所以一 方面要積極降壓治療、 提高血壓的控制率， 另一方面還要根據(jù)老 年人群的特點(diǎn)合理應(yīng)用降壓藥物、有效平穩(wěn)地控制血壓。1 老年人高血壓的特點(diǎn)年齡越大，血壓表現(xiàn)為收縮壓升高，而舒張壓逐漸降低； 多數(shù)脈壓差較大； 全天血壓波動(dòng)較大， 血壓晝夜規(guī)律出現(xiàn)異 常；同時(shí)患有多種疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血 管病等；常出現(xiàn)體位性低血壓；常見難治性高血壓。2 啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)2014年美國高血壓指南（JN

3、C8指南中，60歲的患者， 血壓150/9 0 mmHg寸服用藥物治療，以收縮壓 3 mg/dL）禁用。 常用的ACEI有卡托普利12.525 mg/次, 23次/d ;依那普利 510 mg/次, 1次/d ;培多普利48 mg/d;西拉普利2.55 mg/d; 雷米普利 2.5 5 mg/d ;福辛普利 l0 mg/d 。4.3血管緊張素受體拮抗劑（ARBARE是通過直接阻斷血管緊張素H受體發(fā)揮降壓作用的。此 類藥物臨床作用與 ACEI類藥物相同，但不產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此 其最大優(yōu)點(diǎn)是耐受性好。ARE同樣具有靶器官的保護(hù)作用。臨床 用于?血壓的ARE有氯沙坦50100 mg/次, 1次/d，

4、纈沙坦80 160 mg/次，1次/d，厄貝沙坦150300 mg/次，1次/d ;坎地 沙坦816 mg/次，1次/d ;替米沙坦4080 mg/次，1次/d。 由于與利尿劑聯(lián)合使用可以明顯增強(qiáng)療效， 因此目前臨床上也廣 泛使用ARE與噻嗪類利尿劑的復(fù)合制劑如厄貝沙坦/氫氯噻嗪，替米沙坦 / 氫氯噻嗪， 奧美沙坦酯 / 氫氯噻嗪等， 并取得了較好的 療效。4.4 B -受體阻滯劑降壓機(jī)制是減慢心率、 抑制心肌收縮力、 抑制交感神經(jīng)和腎 素-血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)，因此對心血管的影響是多方面的， 具有抗高血壓、抗心肌缺血、抗心律失常等作用。老年高血壓合 并心肌缺血、心律失常、心率較快、慢性心

5、力衰竭，使用B -受體阻滯劑治療是很好的選擇。急性心力衰竭、支氣管哮喘、慢性 阻塞性肺病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、度型以上房室傳導(dǎo)阻滯及 外周血管病禁用， 糖尿病患者慎用。 常用藥物有阿替洛爾 25 mg， 23次/d ;美托洛爾2550 mg 2次/d ;比索洛爾2.55 mg/d。4.5 利尿劑利尿劑主要是通過增加鈉離子排泄、 減少血容量、 舒張外周 血管而降壓， 且起效平穩(wěn)、 緩慢、 持久，適用于輕、 中度高血壓， 老年高血壓合并心力衰竭、 水腫患者的療效更好。 常用的有噻嗪 類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑等。（1）噻嗪類利尿劑臨床獲益已被證實(shí)， 證據(jù)級別高， 此類藥物尤其適用于

6、老年高血壓、單純收縮期高血壓或高血壓合并心力衰竭的患者， 目前ARB類藥物多與噻嗪類利尿劑組成復(fù)合制劑，聯(lián)合控制高血壓；（ 2）該類藥物的主要不良反應(yīng)是低鉀血癥、高血糖及高尿 酸血癥，對糖耐量降低、糖尿病、高尿酸血癥慎用，禁用用于痛 風(fēng)患者；（ 3）吲達(dá)帕胺也常用于老年高血壓患者，并可降低腦 卒中的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。4.6 其它類型的降壓藥物 包括交感神經(jīng)抑制劑如利血平，直接血管擴(kuò)張劑如肼屈嗪，a 1-受體阻滯劑如哌唑嗪、 特拉唑嗪等雖有一定的降壓作用，但是不良反應(yīng)較多，目前不主張廣泛用于老年高血壓患者。5 老年人高血壓降壓藥物的使用經(jīng)驗(yàn)5.1 降壓藥物治療五大原則小劑量： 初始治療采用較小的有

7、效治療劑量， 視血壓情況 逐漸加量；長效制劑：推薦選擇 1次/d、相關(guān)維持24 h的長 效制劑，有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；聯(lián)合用藥：單一藥 物不佳時(shí)應(yīng)及早采用兩種或以上的藥物聯(lián)合治療， 提高降壓效果 而不增加不良反應(yīng)， 不宜過度加大一種降壓藥物的劑量； 個(gè)體 化：根據(jù)患者的具體情況、藥物有效性和耐受性、合并疾病、經(jīng) 濟(jì)狀況等選擇合適的藥物； 終身服藥： 高血壓是一種終身性疾 病，應(yīng)堅(jiān)持終身服藥、定期監(jiān)測。5.2 特殊情況的降壓藥物使用5.2.1 合并冠心病合并急性冠脈綜合癥（ACS時(shí)選擇B -受體阻滯劑和ACEI 或ARB類藥物；合并不穩(wěn)定型心絞痛時(shí)選用選擇性B -受體阻滯劑；合并變異性心

8、絞痛時(shí)選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫 卓；急性心肌梗死后患者可選用 ACEI和B -受體阻滯劑。5.2.2 合并心力衰竭高血壓合并心力衰竭，癥狀輕的可選用 ACEI和B -受體阻 滯劑；癥狀重的可選用 ACEI/ARB, B -受體阻滯劑和醛固酮拮抗 劑與袢利尿劑合用。5.2.3 合并糖尿病血壓的控制應(yīng)更嚴(yán)格，要求控制在 130/80 mmH以下。建議 使用ACEI/ARB類藥物，因?yàn)樗鼈儾粌H降低血壓，而且可以改善 血管內(nèi)皮功能、減少尿微量蛋白、延緩糖尿病腎病的發(fā)生。5.2.4 合并腦血管病降壓治療的目的是減少腦卒中的復(fù)發(fā)， 可優(yōu)先選用長效 CCB、ACEI、ARB等。5.2.5 合并慢性腎

9、病ACEI/ARB可減少蛋白尿，減少終末期腎病的發(fā)生，防止腎 病進(jìn)展；重度患者須合用袢利尿劑。5.3 難治性高血壓的處理5.3.1 排除假性難治性高血壓由于血壓測量方法不當(dāng)、 “白大衣現(xiàn)象”等原因造成的“血 壓控制困難”。 常見的血壓測量方法不當(dāng)為袖帶松緊、 寬窄不合 適，放氣速度過快，聽診器上壓力過大或置于袖帶內(nèi)等；“白大 衣現(xiàn)象”為在診室測量血壓高， 回家后測量血壓不高， 稱為單純 性診室高血壓（白大衣現(xiàn)象），通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可以鑒別單純 性診室（白大衣）高血壓。5.3.2 排除影響血壓控制的因素 是否改善了不良的生活方式：減少體重、加強(qiáng)鍛煉、減少食鹽、戒煙限酒等；是否應(yīng)用了拮抗降壓的藥物

10、：糖皮質(zhì)激素、甘 草、麻黃、環(huán)抱素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、重組人促紅細(xì) 胞生成素等藥物。是否有慢性疼痛和長期焦慮等。5.3.3 提高依從性有些患者在有癥狀時(shí)服藥， 無癥狀時(shí)停藥， 或者“三天打魚， 兩天曬網(wǎng)”，想起來時(shí)服藥，想不起來就不服藥，導(dǎo)致血壓不能 控制。因此應(yīng)提高患者的依從性，多與患者溝通，使其認(rèn)識(shí)到高 血壓的危害性， 如何監(jiān)測血壓， 血壓控制的目標(biāo)等。 多選用長效、 復(fù)合、簡單、不良反應(yīng)少、適合患者支付能力的藥物，從而提高 患者服藥的依從性。5.3.4 排除可能的繼發(fā)性高血壓病因 排除可能存在的疾?。喝缒I臟疾病、腎動(dòng)脈狹窄、原發(fā)性醛 固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、腫瘤等引起的繼發(fā) 性高血壓。5.3.5 聯(lián)合治療方案聯(lián)合用藥控制高血壓采用 AB/CD法則：A指ACEI或ARB B 指B -受體阻滯劑，C指CCB D指利尿劑。最常使用的兩種藥物 組合為：ACEI+CCB利尿劑或 ARB+CCB利尿劑（A+C/D）；三種 藥物組合為：ACEI/ARB+CCB+BBCA+C+B 或 ACEI/ARB+CCB利 尿劑（A+C+D ;四種藥物組合是 ACEI/ARB+CCB+BB利尿齊V（A+C+B+D ；必要時(shí)可以加用 a -受