住院患者壓瘡護理風險評估及管理

1、主要內容 1 背景、概述 2 壓瘡發(fā)生機制及危險因素評估 3 壓瘡風險評定量表的臨床使用 4 預防壓瘡護理措施 5 我院壓瘡工作的開展情況 6 我院壓瘡相關表格的使用 壓瘡的定義 Hildnaus等1590年開始使用“褥瘡”(DecubitusHildnaus 等1590年開始使用“褥瘡”(DecubitusUlcer)一詞延續(xù)至 今，近年來褥瘡一詞逐漸被廢棄，因為 Decubitus 來源于 拉丁文，意為“躺下”，而褥瘡不僅發(fā)生于臥床病人，也 發(fā)生于坐位病人。 現(xiàn)正逐漸被壓瘡(Pressure Sore)或壓力性潰瘍(Pressure Ulcer)所替代。 由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)

2、障礙，組織營養(yǎng)缺 乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。 壓瘡的定義 Localised injury to the skin and/or underlying tissue usually over a bony prominence,as a result of presser,or presser in combination with shear and/or friction.(2007,NPUAP,National Presser Ulcer Advisory Panel 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦 力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。（20

3、07,美國國 家壓瘡咨詢小組） Braden壓瘡評分單（適合綜合醫(yī)院） 因 素 評 分 及 依 據(jù) 1分2分3分4分得分 感覺1分 完全受限2分 非常受限3分 極度受限4分 未受限 潮濕1分 持續(xù)潮濕2分 潮濕3分 有時潮濕4分 極少潮濕 活動方式1分 臥床2分 坐椅3分 偶爾行走4分 經常行走 活動能力1分 完全不能2分 重度受限3分 輕度受限4分 不受限制 營養(yǎng)1分 非常差2分 可能不足3分 充足4分 非常好 摩擦/剪切力1分 已存在問題2分 潛在問題3分 沒有明顯問題 壓瘡風險護理單評估時機 入院時評估一次 入院后24小時后評估一次 入院后48小時評估一次 第一個月內每星期評估一次 以后

4、每月評估一次。 護理記錄按照評分的頻率記錄。特殊情況 隨時記錄。 壓 瘡 上 報 制 度 1、輕度危險：1518分 2、中度危險：1314分 3、高度危險：1012分 4、極度危險：9分以下。 12分上報護理部備案 患者評分16分壓瘡單掛床邊 12分必須掛翻身卡 床頭掛警示標識（有壓瘡風險都需掛，包括局部 的壓瘡風險。） 多愛膚敷料治療壓瘡 我院治愈2例：內科1例 骨科1例 多愛膚敷料換藥流程： 1、0.9%生理鹽水沖洗傷口，根據(jù)情況修剪創(chuàng)口，露出肉 芽組織。 2、可根據(jù)傷口情況使用雙氧水沖洗。 3、直接將創(chuàng)面相應大小的多愛膚敷料貼上，超過邊緣2 至3厘米。 注意事項：換藥時不可接觸有粘性的一

5、面，以傷口為中心 向周圍撫平敷料不可留有氣泡。一般3天換一次。 骨科院外帶入壓瘡 劉見平，91歲 骶尾部 診斷：股骨頸骨折 換 藥 多 愛 膚 敷 料 壓 瘡 治 愈 換藥22天后圖片 我院壓瘡工作的情況及相關使用表格 壓瘡?？菩〗M.doc Braden壓瘡風險評分.doc 翻身記錄卡.doc 高危壓瘡病人預警報告表 Microsoft Word 文檔.doc 病人壓瘡情況報告表 Microsoft Word 文 檔.doc 4 Braden壓瘡評分單（適合綜合醫(yī)院） 因 素 評 分 及 依 據(jù) 1分2分3分4分得分 感覺1分 完全受限2分 非常受限3分 極度受限4分 未受限 潮濕1分 持續(xù)潮濕2分 潮濕3分 有時潮濕4分 極少潮濕 活動方式1分 臥床2分 坐椅3分 偶爾行走4分 經常行走 活動能力1分 完全不能2分 重度受限3分 輕度受限4分 不受限制 營養(yǎng)1分 非