復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)治療

1、復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)治療隨著交通和建筑事業(yè)的飛速發(fā)展，髖臼骨折發(fā)生率日漸增 高。髖臼骨折是一種嚴(yán)重的骨與關(guān)節(jié)損傷， 為恢復(fù)患者的肢體功 能、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、避免或推遲人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，及 隨著內(nèi)固定技術(shù)和影像學(xué)的發(fā)展， 目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治 療有移位的髖臼骨折。 盡早手術(shù)、 高質(zhì)量的復(fù)位和可靠的內(nèi)固定 是獲得良好治療效果的關(guān)鍵。 文章總結(jié)分析近 4 年手術(shù)治療復(fù)雜 髖臼骨折 12 例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組 12 例復(fù)雜髖臼骨折患者， 均攝髖關(guān)節(jié)正 位 X 線片，部分拍攝髂骨和閉孔斜位片，并行骨盆CT 掃描及三維重建，以判斷骨折的類型及移位情況。其

2、中男性 9 例，女性 3 例，年齡 21-54 歲，平均 36.5 歲。致傷原因包括：交通事故傷 10例、高處墜落 2 例。合并股骨頭后脫位 3 例、中心脫位 2 例。 合并失血性休克 1 例、骨盆骨折 4 例、四肢骨折 5 例、腹外傷 1 例。腦外傷 3 例。手術(shù)均在傷后 2 周內(nèi)進(jìn)行。 按 Letournel-Judet 分類包括：后柱后壁聯(lián)合骨折 5例、T形骨折2例，前柱加后半 橫行 2 例，前柱前壁骨折 1例、雙柱骨折 2例、骨折移位均超過 3mm。1.2 手術(shù)方法 先行骨牽引，合并髖關(guān)節(jié)脫位者在麻醉下手 法復(fù)位， 再行患肢牽引。 中央型脫位復(fù)位困難時(shí)可在大轉(zhuǎn)子處加一牽引。后柱后壁聯(lián)合

3、骨折 5 例，采用 K-L 入路， 1例前柱前壁 骨折行前側(cè)腹股溝入路。 其余骨折采用前后入路。 髂腹股溝入路： 起于前 2/3 髂嵴，沿髂前上棘、腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方 2cm 處切開，該入路可顯露 3 個(gè)窗口中，外側(cè)窗口可顯露髂嵴、髂骨 內(nèi)板、髂恥嵴及骶髂關(guān)節(jié)， 中間窗口可顯露髂恥線下方的髖臼內(nèi) 壁，內(nèi)側(cè)窗口則顯露恥骨支和恥骨聯(lián)合。 前柱骨折如合并骶髂關(guān) 節(jié)脫位， 應(yīng)首先復(fù)位固定骶髂關(guān)節(jié)， 然后復(fù)位固定髂恥線上方的 前柱骨折， 接著復(fù)位固定髂恥線下方的前柱中段骨折， 包括髖臼 內(nèi)側(cè)壁骨折， 最后再?gòu)?fù)位固定前柱下方的恥骨支骨折。 在復(fù)位內(nèi) 移的前柱中段骨折時(shí)， 除采用偏心性復(fù)位鉗加頂盤復(fù)位

4、外， 尚應(yīng) 配合股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)側(cè)和外側(cè)牽引。 髂后入路的切口起于髂后上 棘，經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向遠(yuǎn)側(cè)延和5-8CM,逐層切開解剖后，將臀大肌向后內(nèi)側(cè)牽開，外旋肌群適當(dāng)切斷，松解保護(hù)坐骨神經(jīng)， 顯露整個(gè)后壁和后柱直至坐骨大孔。 后柱復(fù)位應(yīng)在股骨大轉(zhuǎn)子牽 引的同時(shí)行器械復(fù)位， 復(fù)位滿意后在復(fù)位鉗維持下臨時(shí)固定， 再 逐一行鋼板螺釘固定。 需要前后固定時(shí)， 我們一般是先固定后側(cè)。 重新擺體位消毒后再?gòu)?fù)位固定前側(cè)。1.3 后處理 術(shù)后前后入路各置負(fù)壓引流 24-48h ，常規(guī)使用 抗生素、抗凝治療，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用骨牽引， 3 周以后開始髖關(guān)節(jié) 被動(dòng)活動(dòng)， 8-12 周后逐漸開始扶拐部分負(fù)重行走， 12 周

5、后完全 負(fù)重行走。1.4 療效評(píng)價(jià) 本組手術(shù)時(shí)間 2.5-4.0h ；平均 3.5h ；平均失 血 800ml ，術(shù)后按 Matta 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖臼復(fù)位質(zhì)量。術(shù)后 X 線 顯示：解剖復(fù)位（骨折移位 3mm） 3 例。本組手術(shù)治療的滿意復(fù) 位率（解剖或功能復(fù)位）達(dá)到 75%。本組病人未做遠(yuǎn)期功能評(píng)。2 簡(jiǎn)要體會(huì) 髖臼骨折為高能量損傷所致，骨折復(fù)雜多樣，合并癥多，治 療棘手。對(duì)于波及雙柱的髖臼骨折，骨折移位明顯，髖臼極不穩(wěn) 定。需要手術(shù)治療。 Matta 比較手術(shù)和保守治療方式的效果，認(rèn) 為移位明顯的骨折通過牽引難以達(dá)到滿意的復(fù)位。 因此現(xiàn)在的觀 點(diǎn)是移位3mm勺就需要手術(shù)。髖臼骨折的手術(shù)指征為

6、：骨折 移位3mm合并股骨頭脫位或半脫位；合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊； CT示后壁骨折缺損40%移位骨折累及臼項(xiàng)（Matta頂弧角 標(biāo)準(zhǔn)）；無骨質(zhì)疏松。但髖臼位置深，且骨折移位復(fù)雜，手術(shù) 難度大。根據(jù)骨折類型選擇合適手術(shù)途徑和良好的復(fù)位以及確實(shí) 有效的內(nèi)固定是獲得良好治療效果的關(guān)鍵所在。目前臨床上常用的髖臼骨折分型是 letouynel 提出。在髖關(guān) 節(jié)前后位片， letouynel 提出六個(gè)放射學(xué)標(biāo)記線：髖臼后壁，髖 臼前壁，髖臼頂，淚滴，髂骨從骨線（后柱），髂骨恥骨線（前 柱）。基于此解剖， letouynel 將髖臼骨折分成五種基本的骨折 類型和五種復(fù)合的骨折類型。 基本的類型是后壁骨折， 后柱

7、骨折， 前壁骨折，前柱骨折，橫行骨折。復(fù)合骨折類型是后柱加后壁， 橫行加后壁、T型骨折，前柱加后半橫行，雙柱骨折。至今尚無 任何一種入路能滿足各類移位的髖臼骨折暴露的要求。 選擇合適的手術(shù)入路可以使骨折暴露更加充分， 減少創(chuàng)傷， 減少手術(shù)并發(fā) 癥，有利于骨折復(fù)位和固定， 也更有利于病人術(shù)后關(guān)節(jié)及肢體功 能恢復(fù)。對(duì)于簡(jiǎn)單型骨折入路有髂腹股溝入路、 K-L 入路能較滿 意地暴露骨折窗口。 解剖復(fù)位是手術(shù)治療髖臼骨折的基本要求與 關(guān)鍵所在，尤其關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。 Judet 認(rèn)為髖臼骨折的復(fù)位 質(zhì)量與手術(shù)顯露密切相關(guān)。 Routt 等于 1990 年首次提出髂腹股 溝聯(lián)合K-L入路應(yīng)是治療雙柱型 AF的最佳選擇，并應(yīng)用該方法 獲得 88%的解剖復(fù)位率。前后聯(lián)合入路顯露范圍最大，適合復(fù)雜 嚴(yán)重的髖臼骨折。手術(shù)前反復(fù)仔細(xì)閱讀分析X光片和CT片，了解骨折類型和骨折的移位情況，制定相應(yīng)的手術(shù)方案。髖臼骨折的理想手術(shù)時(shí)間應(yīng)該是再傷后 6 天左右。此時(shí)病人 的情況趨于穩(wěn)定， 局部出血已停止。 髖臼骨折同時(shí)伴有關(guān)節(jié)周圍 肌肉、韌帶、肌腱的損傷，傷后超過 3到 4周骨痂開始形成，損 傷組織開始纖維化修復(fù)。 如此時(shí)手術(shù)， 不僅出血增多面且顯露不 清骨折， 難以達(dá)到滿意復(fù)位。 因而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇是影響骨折復(fù) 位質(zhì)量的重要因素。本組一例是在傷后 22 天手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)已 有骨痂生長(zhǎng)，顯露骨折得刮