抗真菌藥和抗菌藥合理課件

1、抗真菌藥和抗菌藥合理1 第第42章章 抗真菌藥抗真菌藥 與抗病毒藥與抗病毒藥 抗真菌藥和抗菌藥合理2 真菌感染可分為真菌感染可分為 1.1.表淺部真菌感染表淺部真菌感染 各種癬菌各種癬菌 主要侵犯部位：皮膚、毛發(fā)、指(趾)甲等 2.2.深部真菌感染深部真菌感染 白色念珠菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌和皮炎白色念珠菌、新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌和皮炎 牙生菌等牙生菌等 主要侵犯部位：內(nèi)臟器官和深部組織 抗真菌藥和抗菌藥合理3 抗生素類 灰黃霉素、制霉菌素、兩性霉素B 唑類 克霉唑、酮康唑 丙烯胺類 特比萘芬 嘧啶類 氟胞嘧啶 抗真菌藥和抗菌藥合理4 藥理作用 多烯類，廣譜抗真菌藥，對深部真菌有

2、強大抑 制作用，首選治療深部真菌感染 作用機制 選擇性與真菌細胞膜麥角固醇結(jié)合，使膜通透性 增加致真菌死亡。高濃度殺菌 臨床應用 口服用于腸道真菌感染 注射用于全身真菌感染 局部用于眼科、皮膚科、婦科真菌病 抗真菌藥和抗菌藥合理5 作用機制 抑制真菌細胞色素P450依賴酶， 從而抑制真菌細胞膜麥角固醇合成，使膜 通透性增加。 抗真菌藥和抗菌藥合理6 多烯類多烯類 咪唑類咪唑類 兩性霉兩性霉 素素B 不良反應不良反應臨床應用臨床應用 嚴重深部真菌病嚴重深部真菌病 的首選藥的首選藥 肝、腎損害、肝、腎損害、 血液系統(tǒng)、神血液系統(tǒng)、神 經(jīng)系統(tǒng)毒性、經(jīng)系統(tǒng)毒性、 咪康唑咪康唑 達克寧達克寧 藥名藥名

3、局部：皮膚粘局部：皮膚粘 膜真菌感染膜真菌感染 多多 酮康唑酮康唑 Po深深淺真菌感染淺真菌感染 胃腸反應胃腸反應、 肝毒性肝毒性、內(nèi)內(nèi) 分泌紊亂分泌紊亂 抗真菌藥和抗菌藥合理7 阿昔洛韋（無環(huán)鳥苷）： - 抗皰疹病毒作用強，用于單純皰疹病毒（HSV） 所致的各種感染，用于初發(fā)或復發(fā)性皮膚、粘 膜、外生殖器感染及免疫缺陷者發(fā)生的HSV感染。 是治療HSV腦炎的首選藥物。 - 口服阿昔洛韋幾乎無毒，靜注時1%病人會發(fā)生 腦病，高劑量靜注可引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)障礙。 碘苷（皰疹凈） - 對DNA病毒有效，對人的毒性大，只局部用于 眼、皮膚的皰疹病毒、牛痘病毒感染。 - 用藥局部可有刺激癥狀及損傷。 抗真菌

4、藥和抗菌藥合理8 1.對淺表和深部真菌都有較好療效的藥物( A ) A酮康唑 B灰黃霉素 C兩性霉 素B D制霉菌素 E氟胞嘧啶 2.抗病毒藥不包括不包括( C ) A金剛烷胺 B阿昔洛韋 C氟胞嘧 啶 D阿糖腺苷 E利巴韋林 3.兩性霉素B的應用注意點不包括不包括( D ) A靜脈滴注液應新鮮配制 B靜滴前常服解 熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥 C靜滴液內(nèi) 加小量 的糖皮質(zhì)激素 D避光滴注 E定期查血鉀血尿常規(guī)和肝、腎功能等 抗真菌藥和抗菌藥合理9 4.兩性霉素B的作用機制是（A） A.影響真菌細胞膜通透性 B.抑制真菌細胞壁的合成 C.抑制真菌蛋白質(zhì)合成 D.抑制真菌DNA合 成 E.抑制真菌細胞膜麥

5、角固醇的合成 5.僅對淺表真菌感染有效 的藥物是（D） A.制霉菌素 B.伊曲康唑 C.克霉 唑 D.灰黃霉素 E.酮康唑 抗真菌藥和抗菌藥合理10 6.抗深部真菌感染的首選藥物是（E） A.制霉菌素 B.克霉唑 C.灰黃霉素 D.氟胞嘧啶 E.兩性霉素B 7.治療頭癬的首選藥物是（E） A.制菌霉素 B.克霉唑 C. 咪康唑 D.兩性霉素B E.灰黃霉素 抗真菌藥和抗菌藥合理11 抗菌藥是一類臨床用于治療感染抗菌藥是一類臨床用于治療感染 性疾病的重要藥物。然而，隨著抗性疾病的重要藥物。然而，隨著抗 菌藥物的廣泛應用，特別是不合理菌藥物的廣泛應用，特別是不合理 應用和濫用，導致耐藥菌日益增加，

6、應用和濫用，導致耐藥菌日益增加， 給治療帶來很大困難。因此合理應給治療帶來很大困難。因此合理應 用抗菌藥顯得十分重要。用抗菌藥顯得十分重要。 抗真菌藥和抗菌藥合理12 一、明確病原診斷 二、掌握藥物特點合理選藥二、掌握藥物特點合理選藥 依據(jù)各種抗菌藥的抗菌譜，選擇抗菌譜與依據(jù)各種抗菌藥的抗菌譜，選擇抗菌譜與 所致病的病原菌相適應的藥物。所致病的病原菌相適應的藥物。 依據(jù)各種抗菌藥的藥動學特性選藥。依據(jù)各種抗菌藥的藥動學特性選藥。 注意細菌耐藥性的產(chǎn)生及變遷，合理選用注意細菌耐藥性的產(chǎn)生及變遷，合理選用 最有效的抗菌藥物。最有效的抗菌藥物。 抗真菌藥和抗菌藥合理13 三、熟悉患者狀況三、熟悉患者

7、狀況 （體質(zhì)過敏、肝腎功能不良者予以注意（體質(zhì)過敏、肝腎功能不良者予以注意, ,老年人老年人 及小兒等）及小兒等） 1. 1. 腎功能障礙時，避免用對腎損藥物如如氨基腎功能障礙時，避免用對腎損藥物如如氨基 糖苷類、兩性霉素、萬古霉素、第一代頭孢糖苷類、兩性霉素、萬古霉素、第一代頭孢 菌素等，或減量或延長給藥間隔。菌素等，或減量或延長給藥間隔。 2. 2. 肝功能障礙時，避免用對肝損藥物如紅肝功能障礙時，避免用對肝損藥物如紅 霉素、利福平、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素霉素、利福平、四環(huán)素類、氯霉素、林可霉素 等。等。 抗真菌藥和抗菌藥合理14 四、制訂合理方案。四、制訂合理方案。防止抗菌藥不合理應

8、用。防止抗菌藥不合理應用。 1. 1. 病毒、發(fā)熱原因不明者不用抗菌藥。病毒、發(fā)熱原因不明者不用抗菌藥。 2. 2. 確定適當?shù)膭┝亢童煶?。確定適當?shù)膭┝亢童煶獭?3.3.適宜的給藥方法適宜的給藥方法 五、避免局部用藥五、避免局部用藥 六、嚴格預防性用藥六、嚴格預防性用藥 抗真菌藥和抗菌藥合理15 第二節(jié)第二節(jié) 抗菌藥物的抗菌藥物的聯(lián)合聯(lián)合應用應用 一、聯(lián)用的目的 1、提高療效，降低毒性，擴大抗菌譜； 2、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生。 抗真菌藥和抗菌藥合理16 1.1.病原菌未明的嚴重感染病原菌未明的嚴重感染; ; 2. 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重混合感染如單一抗菌藥物不能控制的嚴重混合感染如

9、 心內(nèi)膜炎或敗血癥心內(nèi)膜炎或敗血癥; ; 3. 3.長期用藥，細菌易產(chǎn)生耐藥者如結(jié)核病等長期用藥，細菌易產(chǎn)生耐藥者如結(jié)核病等 4.CNS4.CNS感染（流腦），合用易滲入腦組織如感染（流腦），合用易滲入腦組織如 PG+SD. PG+SD. 抗真菌藥和抗菌藥合理17 1.繁殖期殺菌藥，繁殖期殺菌藥，如青霉素類、頭孢菌素類等；如青霉素類、頭孢菌素類等； 2.2.靜止期殺菌藥，靜止期殺菌藥，如氨基糖苷類、多粘菌素及喹如氨基糖苷類、多粘菌素及喹 諾酮類；諾酮類； 3.3.速效抑菌藥，速效抑菌藥，如四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉如四環(huán)素類、氯霉素類、林可霉 素類與大環(huán)內(nèi)酯類；素類與大環(huán)內(nèi)酯類； 4.4.慢效

10、抑菌劑藥，慢效抑菌劑藥，如磺胺類。如磺胺類。 抗真菌藥和抗菌藥合理18 + + 增強作用增強作用 + + 拮抗作用拮抗作用 + + 相加作用相加作用 + + 無關或無關或相加相加 應該注意，作用機制或作用方式相同的抗應該注意，作用機制或作用方式相同的抗 菌藥物聯(lián)用不但不增效，反而增加毒性反菌藥物聯(lián)用不但不增效，反而增加毒性反 應因此一般不宜聯(lián)用。如應因此一般不宜聯(lián)用。如GM GM +SM+SM，氯霉素，氯霉素+ + 大環(huán)內(nèi)酯類等。兩藥大環(huán)內(nèi)酯類等。兩藥毒性相同，也不宜聯(lián)毒性相同，也不宜聯(lián) 用，如利福平與四環(huán)素有肝毒，氨基糖苷用，如利福平與四環(huán)素有肝毒，氨基糖苷 類與第一代頭孢菌素有腎毒等。類與

11、第一代頭孢菌素有腎毒等。 抗真菌藥和抗菌藥合理19 抗真菌藥和抗菌藥合理20 第一線抗結(jié)核藥 藥物：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、吡嗪 酰胺 特點：療效好，毒性低 應用：能有效治療大部分結(jié)核病人 第二線抗結(jié)核藥 藥物：對氨水楊酸、乙硫異煙胺、卷曲霉素、利福 定等 特點：或療效較差、或毒性較大 應用：用于對一線抗結(jié)核藥產(chǎn)生抗藥性或不能耐受 的患者 抗真菌藥和抗菌藥合理21 特點 高效、低毒、方便、價廉 體內(nèi)過程 口服、注射均易吸收 組織穿透力強，分布廣 肝臟乙酰化代謝失效：快代謝型/慢代 謝型 抗真菌藥和抗菌藥合理22 抗菌作用 異煙肼只對結(jié)核桿菌有效，對其他細菌無異煙肼只對結(jié)核桿菌有效，對

12、其他細菌無 效。效。 抗菌機制： 抑制分枝菌酸抑制分枝菌酸(myco1ic acid)(myco1ic acid)的合成，分枝的合成，分枝 菌酸是結(jié)核桿菌細胞壁所特有的重要成分，其菌酸是結(jié)核桿菌細胞壁所特有的重要成分，其 減少會使細菌喪失耐酸性、疏水性和增殖力而減少會使細菌喪失耐酸性、疏水性和增殖力而 死亡。死亡。 抗藥性 單用易產(chǎn)生抗藥性 抗真菌藥和抗菌藥合理23 1.對結(jié)核菌有高度選擇性，抗菌力強 2.對生長繁殖期細菌有殺滅作用，對靜止期有抑 菌作用 3.穿透力強，易滲入細胞內(nèi)，對細胞內(nèi)、外的結(jié) 核菌均有效，并可滲入干酪化組織及空洞中， 也可滲入關節(jié)腔，胸水、腹水以及腦脊液中， 對結(jié)腦、結(jié)

13、胸有效 4.單用時結(jié)核桿菌易產(chǎn)生耐藥性（單用3個月后約 60%痰菌對其耐藥），但與其他抗結(jié)核藥無交叉 耐藥性，如與其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，則能延緩耐 藥性的發(fā)生 抗真菌藥和抗菌藥合理24 臨床應用 各種類型結(jié)核，除早期輕癥肺結(jié)核或預防應 用外，均宜與其它第一線藥合用 不良反應 神經(jīng)系統(tǒng)反應：外周神經(jīng)炎及CNS興奮，精神失常或 驚厥等，與Vit B6缺乏有關 肝損害：老人及慢代謝型者、嗜酒者多見 其他 變態(tài)反應、血液系統(tǒng)毒性血液系統(tǒng)毒性 抗真菌藥和抗菌藥合理25 體內(nèi)過程 口服吸收快而完全 分布廣，腦脊液可達有效濃度 穿透力強，能進入細胞，結(jié)核空洞 在肝代謝，可誘導肝藥酶，從膽汁排泄腸肝 循環(huán) 抗菌機

14、制 特異性地抑制細菌依賴于DNA的RNA多聚酶， 阻礙RNA合成 抗真菌藥和抗菌藥合理26 利福平 (rifampicin，rifampin， RFP) 抗菌譜 對結(jié)核桿菌、麻風桿菌可發(fā)揮殺菌作用?？菇Y(jié) 核作用與異煙肼相近，而較鏈霉素強 G+ 球菌特別是金葡菌（耐藥性金葡菌）抗菌強 G-球菌：腦膜炎雙球菌 G- 菌：大腸、變形、流感、綠膿桿菌有效 高濃度對某些病毒和沙眼衣原體也有抑制作用 抗真菌藥和抗菌藥合理27 臨床應用 主要與其他結(jié)核病藥合用，治療各種 結(jié)核病 偶爾用于對耐藥性金葡菌及其他敏感 細菌所致的感染 用于治療麻風病 抗真菌藥和抗菌藥合理28 不良反應 1、胃腸道刺激癥狀 2、肝臟損害 少數(shù)病人可見肝臟損害而出現(xiàn)黃疸、 肝腫大。有肝病或與異煙肼合用時較易發(fā)生 3、過敏反應 如皮疹、