《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》暴露分級(jí)與處置

1、狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（ 2016 版）暴露分級(jí)與處置1. 暴露分級(jí) I 級(jí)暴露： 符合以下情況之一者： （ 1）接觸 或喂養(yǎng)動(dòng)物； （ 2）完好的皮膚被舔； （ 3）完好的皮膚接觸狂 犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分 泌物或排泄物。 II 級(jí)暴露： 符合以下情況之一者： （ 1）裸露的皮膚被輕咬； （2）無(wú)出血 的輕微抓傷或擦傷。 首先用肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無(wú) 破損；當(dāng)肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛 感，則表明皮膚存 在破損（此法僅適于致傷當(dāng)時(shí)測(cè)試使用） 。 III 級(jí)暴露： 符合以下情況之一者： （1）單處或多處貫穿皮膚 的咬傷或抓傷（“貫穿”表示 至少已傷及真皮層和血管，臨床

2、 表現(xiàn)為肉眼可見出血或皮下組織）；（ 2）破損皮膚被舔舐 （應(yīng)注意皮膚皸裂、 抓撓等各種 原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損） ；（ 3） 粘膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐） ；（ 4）暴露于蝙蝠（當(dāng)人 與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應(yīng)考慮 進(jìn)行暴露后預(yù)防，除非暴露 者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。注：a.暴露于嚙齒類動(dòng)物、 家兔或野兔時(shí)通常無(wú)需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防。b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會(huì)感染和傳播狂犬病。（美國(guó)CDC 明確指出：所有的哺乳動(dòng)物都可患狂犬病。禽類、魚 類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇不屬于哺乳動(dòng)物，不會(huì)感染和傳播 狂犬病。）c.發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷屬 于 III 級(jí)暴露。（

3、 WHO 推薦：由于頭、面、頸、手和外生殖 器部位神經(jīng)豐富，建議這些部位的暴露屬于 III 級(jí)暴露） d. 暴露于蝙蝠屬于 III 級(jí)暴露。 e. 暴露后預(yù)防處置應(yīng)立即開始。 如果傷人動(dòng)物在 10 日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠的實(shí)驗(yàn) 室使用恰當(dāng)診斷技術(shù)證明該動(dòng)物未患狂犬病，則可以終止免 疫接種。2 .暴露后處置2.1暴露后預(yù)防處置的內(nèi)容包括：盡早進(jìn) 行傷口局部處理；盡早進(jìn)行狂犬病疫苗接種；需要時(shí)， 盡早使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑（狂犬病人免 疫球蛋白、抗 狂犬病血清）。2.2 判定暴露級(jí)別后， 應(yīng)根據(jù)需要盡早進(jìn)行傷 口處理； 在告知暴露者狂犬病危害及應(yīng)當(dāng)采取的處置措施 并獲得知 情同意后，采取相應(yīng)

4、處置措施（詳見表3 ）。判定為 I 級(jí)暴露者， 無(wú)需進(jìn)行處置； 判定為 II 級(jí)暴露者， 應(yīng)立即處理傷口，并按相關(guān)規(guī)定 進(jìn)行狂犬病疫苗接種（參 見下文疫苗接種及再次暴露后處置中疫苗接種的內(nèi)容）：判定為 III 級(jí)暴露者，應(yīng)立即處理傷口，并按照相關(guān)規(guī)定使 用狂犬病被動(dòng)免疫制劑，并接種狂犬病疫苗（參見下 文疫 苗接種、再次暴露后處置中疫苗接種及被動(dòng)免疫制劑的內(nèi)容）。（ 1 ）傷口的外科處置 暴露后處置有兩個(gè)主要目標(biāo)，一是預(yù) 防狂犬病的發(fā)生，二是預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染，促進(jìn)傷 口愈合和功能恢復(fù)。 對(duì)于 II 級(jí)和 III 級(jí)暴露，徹底的傷口 處理是非常重要的。傷 口處理包括對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行徹底的 沖

5、洗、消毒以及后續(xù)的外 科處置， 這對(duì)于預(yù)防狂犬病發(fā)生， 避免繼發(fā)細(xì)菌感染具有重 要意義。 傷口處理包括對(duì)每處傷口進(jìn)行徹底的沖洗、消毒以及后 續(xù) 的外科處置。 局部傷口處理越早越好。 如清洗或消毒時(shí)疼 痛 劇烈，可先給予局部麻醉。 傷口沖洗：用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和一定 壓 力的流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷的每處傷口至少 15 分 鐘。如條件允許，建議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗 劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最后用生理鹽水沖洗傷口以避免肥 皂液或其他清洗劑殘留。 消毒處理：徹底沖洗后用稀碘伏（0.025%0.05% ）、苯扎氯銨（0.005%0.01% ） 139或其他具有病毒滅 活效力 的

6、皮膚黏膜消毒劑消毒涂擦或消毒傷口內(nèi)部。 外科處置：在傷口清洗、消毒，并根據(jù)需要使用狂犬病被動(dòng)免疫制劑至少兩小時(shí)后，根據(jù)情況進(jìn)行后續(xù)外科處置。 外科處置要考慮致傷動(dòng)物種類、部位、傷口類型、傷者基礎(chǔ) 健康狀況等諸多因素。 普通創(chuàng)傷傷口相比，動(dòng)物致傷傷口 具有病情復(fù)雜、軟組織損傷嚴(yán)重、合并癥多、細(xì)菌感染率高 等特點(diǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng) 一的外科處置規(guī)范。且動(dòng)物咬傷涉及 骨科、耳鼻咽 喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外 科等多個(gè)臨床專 業(yè)，各專業(yè)在開放傷口處置上均有各自的 原則或規(guī)范。因此， 嚴(yán)重、復(fù)雜的動(dòng)物咬傷傷口的后續(xù)外 科處置，最好由專科醫(yī) 生或在?？漆t(yī)生協(xié)助下完成。A. 外科清創(chuàng)術(shù)： 所有嚴(yán)重的咬

7、傷傷口 （如：撕裂傷、貫 通傷、 穿刺傷等）均需進(jìn)行徹底的外科清創(chuàng)術(shù)。術(shù)前要根據(jù)傷口部位、手術(shù)大小及方式等選擇合適的麻醉方式（如局部 麻 醉、區(qū)域麻醉、復(fù)合麻醉或全身麻醉） ，手術(shù)按照標(biāo)準(zhǔn)的 外 傷清創(chuàng)術(shù)原則進(jìn)行。B. 組織修復(fù)：咬傷所導(dǎo)致的重要器官、組織（如：神經(jīng)、肌腱、骨、關(guān)節(jié)、血管等）損傷，應(yīng)根據(jù)受損器官組織的具 體 情況（如受損程度、感染可能性、修復(fù)難度等） 、相應(yīng)專 科 的處置原則，選擇進(jìn)行 I 期修復(fù)、 II 期修復(fù)或延期修復(fù)。C. 傷口關(guān)閉及抗生素使用：傷口是否進(jìn)行 I期閉合以及 是否預(yù)防性使用抗生素要考慮眾多因素， 如：就診時(shí)間、 傷 口 嚴(yán)重程度、 傷口部位、 致傷動(dòng)物、 傷

8、口類型、 傷者基礎(chǔ)健 康 狀況（如年齡和基礎(chǔ)疾?。?糖尿病、 免疫功能受損、 長(zhǎng)期 使 用免疫抑制劑、 激素等）以及醫(yī)生對(duì)動(dòng)物咬傷傷口處置的 經(jīng) 驗(yàn)等。上述因素均可響傷口繼發(fā)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。 暴露于犬、嚙齒類動(dòng)物，以及位于頭面部、口腔粘膜的淺表、清潔、新鮮傷口屬于繼發(fā)感染的 低危因素。而暴露于 貓、靈長(zhǎng)類、豬等動(dòng)物；位于手、足、 脛前、關(guān)節(jié)部位的 穿刺傷、貫通傷、大面積撕裂傷、大面積 皮膚軟組織缺損 傷口；老年患者或合并糖尿病、外周血管病、應(yīng)用激素及免疫抑制劑、免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、放化療等 基礎(chǔ)疾病 等均屬繼發(fā)細(xì)菌感染的高危因素。存在感染高危因 素者盡 量避免 I 期縫合，可用透氣性敷料覆蓋

9、創(chuàng)面， 3-5 天后 根 據(jù)傷口情況決定是否進(jìn)行延期縫合或 II 期縫合，必要時(shí)可 以預(yù)防性使用抗生素。 早期許多文獻(xiàn)建議對(duì)傷者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。近些年的 文獻(xiàn)報(bào)道顯示，預(yù)防傷口感染的關(guān)鍵在于盡 早進(jìn)行徹底的 傷口清洗、清創(chuàng)及傷口閉合或覆蓋。及時(shí)正確 的傷口處理 可顯著降低咬傷傷口的細(xì)菌感染率。文 獻(xiàn)研究提示，對(duì)于 細(xì)菌感染低危者， 在對(duì)傷口進(jìn)行徹底清洗、 消毒和清創(chuàng)后， 與 II 期、延期閉合傷口或傷口保持開放相比， I 期閉合傷口并不增加傷口的感染率，且縮短了傷口愈合時(shí) 間，愈合后瘢痕更小。也有許多研究顯示， 常規(guī)預(yù)防性使 用抗生素并未令咬傷患者受益。不推薦對(duì)所有的 III 級(jí)咬傷 病

10、例預(yù)防性使用抗生素，對(duì) 存在感染高危因素或已出現(xiàn)傷 口感染的病例可預(yù)防性或治 療性使用抗生素。抗生素最好 根據(jù)傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及 藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇，推 薦使用含有 爐內(nèi)酰胺酶抑制劑的 伊內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢 洛林酯和第四代喹諾酮類抗生素。D. 存在感染高風(fēng)險(xiǎn)因素者，傷口內(nèi)應(yīng)放置引流條或引流 管， 以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較大時(shí)，為避免繼發(fā)感染， 可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 如必須縫合， 應(yīng)采 取 松散稀疏的縫合方式，以便于繼續(xù)引流。如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前 未浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫 制劑，仍應(yīng)在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免 疫制劑。存在感染 高風(fēng)險(xiǎn)因素者，應(yīng)根據(jù)傷

11、口狀況、傷者基礎(chǔ)免 疫情況（破 傷風(fēng)類毒素） 、距離最后接種時(shí)間等，酌情進(jìn)行 抗破傷風(fēng)免 疫預(yù)防處置。（2）疫苗接種應(yīng)用人群：II級(jí)和III級(jí)暴露者。 接種程序 5 針?lè)ǔ绦颍?第 0、3 、7、14 和 28 天各接種 1 劑，共接種 5 劑；“2-1-1”程序：第 0 天接種 2 劑（左 右上臂三角肌各接種 1 劑），第 7 天和第 21 天各接種 1 劑，共接種 4 劑（此程 序只適用于我國(guó)已批準(zhǔn)可以使用 “-21-1”程序的狂犬病疫苗 產(chǎn)品）。 接種途徑、部位和劑量肌內(nèi)注射。2歲及以上兒童和成人在上臂三角肌注射； 2 歲以下兒童可在大腿前外側(cè)肌注射。 每劑 0.5ml 或 1.0m 。

12、使用禁忌具體參照產(chǎn)品規(guī)格或產(chǎn)品說(shuō)明書?？袢橹滤佬约膊?，暴露后狂犬病疫苗使用無(wú)任何禁忌，但接種前應(yīng)充分詢問(wèn)受種者個(gè)體基本情況（如有無(wú)嚴(yán)重過(guò)敏史、其他嚴(yán)重疾病等）。即使存在不適合接種疫苗的情況，也應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下接種疫苗。如受種者對(duì)某一品牌疫苗的成分有明確過(guò)敏史，應(yīng)更換無(wú)該成分的疫苗品種。接種延遲 狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫，按照 程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，如某 一針次延 遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按原免 疫程序的時(shí) 間間隔相應(yīng)順延。疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接 種。若無(wú)法實(shí) 現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按 原程序完成全 程接種

13、，原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫 苗至異地注射。（3）被動(dòng)免疫制劑注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑的作用機(jī)理是 在主動(dòng)免疫誘導(dǎo)的 保護(hù)力空白區(qū)，通過(guò)在暴露部位即刻提 供所需的中和抗體， 中和傷口處理時(shí)殘留在傷口內(nèi)部的病 毒，發(fā)揮快速保護(hù)效果。所有首次暴露的 III 級(jí)暴露者，以 及患有嚴(yán)重免 疫缺陷、長(zhǎng)期大量使用免疫抑制劑、頭面部 暴露的 II 級(jí)暴露者均應(yīng)使用狂犬病被動(dòng)免疫劑。被動(dòng)免疫 制劑應(yīng)盡早使用，最好在傷口清洗完成后立刻開始。如未能 及時(shí)注射，在第一 劑狂犬病疫苗接種后的 7 天內(nèi)均可使用。7 天后疫苗引起的 主動(dòng)免疫應(yīng)答反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，此時(shí)再使 用被動(dòng)免疫制劑意義 不大?？袢”粍?dòng)免疫制劑應(yīng)嚴(yán)格按照體重計(jì)算劑量，一次性 足 量使用。 HRIG 按照每公斤體重 20IU/kg ，ERA 按照每公 斤體重 40IU/kg 計(jì)算。如所用總劑量不足以浸潤(rùn)注射全部傷 口，可用生理鹽水適當(dāng)稀釋。 ERA 注射前必須嚴(yán)格按照產(chǎn) 品 說(shuō)明書進(jìn)行過(guò)敏試驗(yàn)。如果解剖結(jié)構(gòu)允許（但應(yīng)避免因注射引起骨筋膜室綜合 征），應(yīng)當(dāng)按照計(jì)算劑量，仔細(xì)地將狂犬病被動(dòng)免疫制劑全 部浸 潤(rùn)注射到傷口周圍，所有傷口無(wú)論大小均應(yīng)進(jìn)行