胸痛診斷與鑒別診斷

1、胸痛診斷與鑒別診斷 胸痛就是常見癥狀,可以由多種疾病引起;急性胸痛可以就是一些致命疾病的主要臨床表現(xiàn)之一,如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞等。臨床醫(yī)師診斷胸痛時必須掌握全面臨床資料細(xì)致分析,應(yīng)首先區(qū)別胸痛起源于胸壁或胸內(nèi)臟器病變,如已肯定病變來自胸腔內(nèi)臟器官應(yīng)進一步作病變的定位(哪個臟器)定性與病因的診斷。鑒別主要根據(jù)以下幾個方面加以區(qū)別:一、病史疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有定的部位胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位且局部有明顯壓痛急性肺炎肺梗死自發(fā)性氣胸等的疼痛在患側(cè)胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴張度較大的下側(cè)部心絞痛與急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區(qū)且放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)縱隔食管

2、疾患的疼痛常位于胸骨后膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。二、疼痛的性質(zhì) 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛程度不等性質(zhì)各異肋音神經(jīng)疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛肌痛呈酸脹痛骨痛呈桱痛錐痛原發(fā)性肺癌與縱隔腫瘤可能胸部隱痛與悶痛心絞痛與心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛食管炎與膈疝呈灼痛或灼熱感。三、疼痛發(fā)生方式 肌痛常在肌肉收縮時加劇骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續(xù)性的脊神經(jīng)后根疼痛發(fā)生于身體轉(zhuǎn)動或彎曲時胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時加重屏住氣時疼痛減輕心絞痛常在用力或過度激動時誘發(fā)呈陣發(fā)性心股梗死則常呈持續(xù)性劇痛心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)食管疾患的胸痛常隨吞咽動作

3、時引起或加劇。四、伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統(tǒng)疾患胸痛同時有高熱者考慮肺炎;胸痛伴有小量咯血者應(yīng)考慮到肺癌肺梗死肺結(jié)核胸痛突然發(fā)生伴呼吸困難者應(yīng)想到自發(fā)性氣胸;胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。五、其她有關(guān)病史 肺梗死常有心臟病或最近手術(shù)史急性縱隔炎常有頸部外傷炎性疾患或鄰近臟器疾患史青壯年胸痛多注意肌源性胸痛肋軟骨炎胸膜炎肺炎肺結(jié)核等中老年者則應(yīng)多考慮心血管疾患腫瘤侵及胸膜神經(jīng)痛心神經(jīng)官能癥則以青中年女性奪見。 六、體格檢查、胸壁疾患由視診觸診即可確定而胸內(nèi)臟器疾患則須詳細(xì)體格詳細(xì)視診單側(cè)胸廓飲滿應(yīng)相到胸腔積液觸覺語顫增新開業(yè)要見于肺炎叩診濁音或?qū)嵰魬?yīng)考慮到肺炎肺梗死肺癌胸膜間皮瘤;叩診鼓音

4、則考慮氣胸心絞痛及心肌梗死者心界正?；蛟龃笮穆试隹炻犜\有異常發(fā)現(xiàn)等腹部臟哭疾患則有相應(yīng)腹部體征。 七、實驗室檢查、血常規(guī)就是例行地檢查白細(xì)胞的變化可提供定的依據(jù)痰的細(xì)菌學(xué)檢查可以確定肺炎及肺結(jié)核的病原菌脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺癌的診斷腦腔及心包腔穿刺液的化驗及細(xì)胞學(xué)檢查對診斷均有裨益血尿肌紅蛋白增高血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。 八、器械檢查、胸腔內(nèi)臟器官疾患需借助有關(guān)的器械檢查確定診斷。如心電圖檢查有助于心絞痛與急性心肌梗死的診斷。超聲心動圖對心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義?？隙ò昴げ≡\斷胸部X線檢查在現(xiàn)代胸部疾患的診斷占有重要地位常規(guī)X線檢查可顯示計多胸部病變的影像作為病變的

5、診斷依據(jù)如肺炎肺結(jié)核肺梗死肺癌胸膜病變氣胸等CT檢查具有很高的分辨率診斷準(zhǔn)備性與敏感性甚高CT就是橫斷面顯示胸部斷面圖像對縱隔旁橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好常能區(qū)別血管脂肪水及各種軟組織密度的病變;常用于縱隔病變肺門增大的鑒別肺內(nèi)微小病灶及胸膜病變MRI檢查具有能冠狀面與矢狀面斷層成像并對縱隔內(nèi)軟組織分辯率更高等優(yōu)點能直接維甚至任意角度斜切面成像更有利于病變的顯示與定位;但CTMRI檢查在胸部病變不宜作為首選只能作為進步檢查的辦法放射性核素掃描對肺梗死肺內(nèi)占位病變心肌梗死的診斷有幫助心導(dǎo)管檢查對于先天性與某些后天性心血管疾病診斷有特別價值對肺部疾病的診斷亦有意義纖維支氣管鏡可深入到面與亞

6、段支氣管可在直視下做活檢與刷檢做活組織病理檢查支氣管肺泡灌洗液作微生物學(xué)細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)分子生物學(xué)檢查對肺疾病的病因與病理診斷很有幫助胸腔鏡檢查用于胸膜疾病的診斷氣胸的分類及冶療。 常見疾病的鑒別診斷 :一、胸壁病變 帶狀皰疹 由水痘皰疹病毒所引起發(fā)病率與嚴(yán)重性隨年齡而增加最常累及肋間神經(jīng)發(fā)疹前數(shù)天常有輕度發(fā)熱乏力局部淋巴結(jié)腫瘤神經(jīng)痛或皮膚感覺過敏;典型表現(xiàn)成簇水泡沿體表側(cè)的皮膚周圍神經(jīng)呈帶狀分布各簇水泡群間的皮膚政黨數(shù)日后水泡干涸結(jié)痂;神經(jīng)痛為本病特征之疼痛程度不等兒童較 輕老年患者則常劇烈甚至難以忍受當(dāng)皮損完全消退后后遺神經(jīng)痛有時可持續(xù)數(shù)月或更久本病病程般為周左 愈后極少復(fù)發(fā)。 痛性肥胖癥 本

7、病病因不明多見于歲女性表現(xiàn)為肥胖皮下出現(xiàn)多數(shù)痛性脂肪結(jié)節(jié)當(dāng)皮下脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)與增大時則有疼痛與麻木疼痛從壓痛到自發(fā)性劇痛發(fā)作;同時伴有衰弱出汗減少與感情淡漠等神經(jīng)精神癥狀最常見于胸部與臀部也可發(fā)與于身體其她部位而面與手足不受侵犯。 流行性胸痛 本病就是由于柯薩奇B組病毒感染所致通過胃腸道或飛沫傳染多發(fā)生于夏秋季呈散發(fā)或小流行任何年齡均可罹病多見青少年及兒童突然發(fā)生的胸腥部肌肉疼痛就是本病最突出的癥狀疼痛輕重不嚴(yán)重者劇痛難忍隨呼吸活動加劇;伴有發(fā)燒頭痛全身不適咽痛咳嗽呼吸困難惡心嘔吐等休格檢查:罹患肌肉有壓痛呼吸運動受限制血常規(guī)血沉正常確診須從咽拭子與類便中分離出病毒或恢復(fù)期血清中與抗體及補體結(jié)合

8、試驗滴度比初期顯著增高預(yù)后良好。 二、骨源性疼痛 肋軟骨炎 就是較常見的胸部疾病病因尚不清多見于青壯年女性略多為肋軟骨單個或多個隆起疼痛局部壓痛多侵犯第肋軟骨咳嗽深呼吸以及同側(cè)上肢活動時可使疼痛加劇局部皮膚無紅腫胸部X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)病程線周。 頸椎病 由于頸脊神經(jīng)根受到刺激引起疼痛有時疼痛部位在胸骨下部或心前區(qū)可放射至腑部肩部上肢與手的內(nèi)側(cè)與外側(cè)頗似心絞痛但疼痛為持續(xù)性含服硝酸甘油無效心電圖吉爾吉斯心肌缺血改變X線示頸椎骨質(zhì)增生椎間隙變窄等改變以資鑒別。 骨腫瘤 原發(fā)性與繼發(fā)性骨腫瘤破壞骨質(zhì)及骨膜可引起疼痛局部壓痛及病理性骨折骨髓象改變及X線檢查可確診如急性白血病胸骨下端常有局限性壓痛點這就

9、是由于白血病細(xì)胞浸潤所致多發(fā)性骨髓瘤由于骨髓瘤細(xì)胞在骨髓腔內(nèi)大量增生造成骨質(zhì)疏松與局限性骨質(zhì)破壞引起骨痛;常見部位為骶部肋骨鎖骨下胸椎上腰段等。三、神經(jīng)源性疼痛肋間神經(jīng)炎 感染毒素機械損傷等原因均可引起肋間神經(jīng)炎而導(dǎo)致胸痛其特點為疼痛沿肋間神經(jīng)支配區(qū)分布性質(zhì)為刺痛或灼痛局部有壓痛以脊柱旁腑中線及胸骨旁為顯著。 脊神經(jīng)后根痛 脊神經(jīng)后根可因感染中毒骨質(zhì)增生或腫瘤壓迫與受牽拉而引起神經(jīng)痛常 呈刺痛或銳痛放射于肩部前胸及側(cè)胸彎腰舉臂及身體扭轉(zhuǎn)均可使疼痛加重脊椎X線及脊髓造影有助于診斷。 肋間神經(jīng)瘤 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫肋間神經(jīng)均可引起肋間神經(jīng)痛性質(zhì)為持續(xù)性痛局部檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊存在病理檢查可發(fā)現(xiàn)瘤細(xì)

10、胞而確診。四、呼吸系統(tǒng)疾病肺栓塞與肺梗死 肺栓塞主要為來自靜脈系統(tǒng)或右心的栓子進入肺循環(huán)造成肺動脈及其分支阻塞的病理生理過程;肺栓塞后肺組織缺血壞死稱肺梗死臨床表現(xiàn)取決于栓子的大小多少所致的肺栓塞范圍與發(fā)作的急緩程度以及栓塞前的心肺狀況故其臨床表現(xiàn)有很大的差異常見癥狀呼吸困難咳嗽咯血胸悶胸痛冷汗暈劂惡心嘔吐與焦慮等呼吸困難呈淺而快胸痛多為鈍痛有時為胸骨后痛多與肺動脈高壓與冠狀動脈供血不足有關(guān)胸膜痛就是由于栓塞部位附近的胸膜纖維素性炎癥所致常與呼吸有關(guān)冷汗暈厥多由巨大栓塞所致后者為時短暫與腦供血不足有關(guān)咯血提示有肺梗死與充血性肺不張巨大肺梗死可導(dǎo)致休克甚至猝死查體可發(fā)現(xiàn)呼吸急促心率增快發(fā)紺肺部濕

11、啰音肺動脈瓣區(qū)第音亢進甚至急性右心衰竭表現(xiàn)實驗室檢查:血沉增快乳酸脫氫酶U谷草氨基轉(zhuǎn)移酶與肌酸磷酸激酶正常血膽紅素與纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)增高PAO、KPA心電圖與心電向量圖有右心受累的表現(xiàn)胸部X線表現(xiàn)肺部楔形或斑片狀陰影 盤狀肺不張側(cè)膈肌抬高肺動脈增粗與局限性肺紋理減少;肺動脈造影就是診斷肺栓寒最特異的方法如肺血管腔內(nèi)有充盈缺損或肺動脈有截斷現(xiàn)象可確診肺栓寒肺通氣/灌注掃描VN/QO型可診斷為肺栓塞。 肺部炎癥 凡各種原因所致肺炎肉芽腫性疾病侵犯到壁層胸膜均可引起胸痛如肺炎(細(xì)菌性病毒性放射性等)肺真菌病肺結(jié)核 肺膿腫肺寄生蟲病等由于此類疾病感染斑片狀陰影鑒別容易CT與MRI對肺炎的診

12、斷更清楚有利于發(fā)現(xiàn)很小的早期含氣小空洞即可診斷為肺膿腫定位準(zhǔn)確易與腫瘤等實質(zhì)占位病變鑒別如發(fā)生胸腔積液亦易發(fā)現(xiàn)但CT與MRI不宜作肺炎的診斷與隨訪的手段只就是在X線診斷困難時才采用之。 原發(fā)性肺癌 多見于歲以上男性有長期吸煙史者常見的癥狀刺激性干咳持續(xù)性或間斷痰中帶血胸悶胸痛發(fā)熱等晚期表現(xiàn)為消瘦與惡病質(zhì)胸痛在肺癌中平時較輕微但部位固定逐漸增劇往往提示有胸膜胸壁或縱隔的侵犯如果有肩胸背的持續(xù)性疼痛或腋下放射性疼痛也應(yīng)特別注意常為肺上溝癌的癥狀肋骨脊柱受侵犯時則有壓痛點腫瘤壓迫肋間神經(jīng)如痰的脫落細(xì)胞學(xué)纖維支氣管鏡刷檢與活檢找到癌細(xì)胞可診斷X線檢查在肺癌的診斷中常用的首選方法CT能更早地發(fā)現(xiàn)隱匿部位

13、的病灶而且能更有效地顯示肺癌病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與邊緣形態(tài)對發(fā)現(xiàn)早期很小的癌性空洞尤為敏感CT容易區(qū)別病灶位于胸腔內(nèi)的部位包括縱隔肺胸壁與胸膜等也可明確病變周圍與組織關(guān)系還可顯示縱隔淋巴結(jié)有無腫大以及其部位MRI對于肺門部的病灶與血管影的鑒別可截然分辨肺癌侵犯縱隔內(nèi)臟哭官特別侵犯上腔靜脈主動脈心包及隆突等結(jié)構(gòu)時MRI較CT效果更佳血管可呈狹窄管壁增厚及阻塞改變。 胸膜炎 胸膜炎癥早期先膜充血水腫與少量纖維蛋折滲出而無胸腔積液即為干性胸膜炎壁層胸膜受累時出現(xiàn)胸痛吐尖銳刺痛或撕裂痛多位于胸廓的腋前線附近在咳嗽或深呼吸時加重。 胸膜章皮瘤 就是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織的種少見腫瘤臨床根據(jù)腫瘤生長

14、方式分為局限性胸膜間皮瘤及彌漫性惡性間皮瘤兩類與預(yù)后有明顯相關(guān)前者多為良性或低度惡性后者均為高度惡性局限性胸膜間皮瘤常起自臟層胸膜或葉間胸膜多為單發(fā)在兩性任何年齡均發(fā)生以歲多見早期多無明顯癥狀常在X線檢查時發(fā)現(xiàn)腫瘤增大或伴有胸腔積液時則有我部鈍痛氣促咳嗽乏力消瘦發(fā)熱等癥狀X線檢查表現(xiàn)為球形塊影密度均勻邊緣清楚有時可見輕度分葉胸膜切線位X線片有時可見“胸膜斜坡征”CT與MRI表現(xiàn)為緊貼胸壁的軟組織腫塊影大小不等轔界堂清楚規(guī)則呈圓形或橢圓形腫瘤邊緣與胸壁成鈍角位于葉間裂的常呈橢圓形邊緣光滑MRI很易顯示與定位腫瘤鄰近胸膜可均勻或不規(guī)則增厚表面凹凸不平呈結(jié)節(jié)狀改變彌漫性惡性間皮瘤常起自壁層胸膜男性較

15、常見年齡歲為多其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胸部鈍痛及氣促癥狀逐漸加重且胸痛不因積液增多而減輕常有疲乏消瘦少數(shù)有咯血后期胸腔膜增厚卻不伴胸廓凹陷反有局部胸壁膨隆侵犯胸壁后可形成所謂“冰凍胸”限制了胸廓的擴張活動胸水為血性X線檢查表現(xiàn)為胸腔積液與不規(guī)則胸膜增厚有時呈“駝峰”CT與MRI主要表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚范圍很廣多伴有胸腔積液有時因侵犯縱隔而致從隔固定雖存大量胸水縱隔也不移位肋間隙亦呈不增寬確診需靠病理資料胸水與胸膜活檢陽性率低胸腔鏡可達90%以上。 自發(fā)性氣胸 就是指在無外傷或人為因素的情況下肺組織及臟層胸膜突然破裂而引起的胸腔積氣本病屬呼吸系統(tǒng)常見急癥之有人將自發(fā)性氣胸分為級:I級為特發(fā)性氣胸

16、內(nèi)窺鏡下肺組織無異常 II級為胸膜肺粘連氣胸可見胸膜裂口;III級有胸膜下泡及直徑小于cn的肺大泡特發(fā)性氣胸系胸膜下泡及直徑超過cn的肺大泡特發(fā)性氣胸系胸膜下泡破裂所致繼發(fā)性氣胸系在其她肺部疾病基礎(chǔ)上形成大泡或直接損傷胸膜所致自發(fā)性氣胸也稱單純性氣胸裂口較小隨肺臟萎隱而閉合癥狀般不太嚴(yán)重胸腔內(nèi)氣體將會逐漸吸收肺亦隨之逐步復(fù)張、開放性氣胸也稱交通性氣胸裂口常開氣體經(jīng)裂口自由進出胸腔內(nèi)側(cè)壓為零抽氣后觀察數(shù)分鐘壓力并不降低、張力性氣胸裂口呈單向活瓣呼吸時呼吸道氣體單向進入胸膜腔在劇咳屏氣時進入氣體更多胸腔內(nèi)壓力不斷升高使肺臟受壓縱隔推向健側(cè)甚至影響心臟血液回流胸膜裂口可隨病情而變化臨床類型也可相互轉(zhuǎn)

17、換典型癥狀為突發(fā)胸痛繼發(fā)胸悶或呼吸困難并可有刺激性咳嗽;張力性氣胸時有氣促窒息感患者煩燥不安發(fā)紺出汗脈速而弱有虛脫休克表現(xiàn)甚至出現(xiàn)意識不清昏迷應(yīng)立即搶救閉合性氣胸癥狀不太嚴(yán)重約%無自覺癥狀查體有氣胸體征X線檢查可診斷必要時行胸腔鏡胸膜腔造影術(shù)或胸腔氣體分析 有助于氣胸的病因與類型診斷。五、心血管系統(tǒng)疾病心絞痛 就是冠狀動脈供血不足心肌急劇的暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥其特點為陣發(fā)性的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛常放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)達無名指與小指或至頸咖啡因或下頜部性質(zhì)為壓迫發(fā)悶或緊縮感也可有燒灼感持續(xù)數(shù)分鐘休息或用硝酸酯制劑后可緩解誘因多為體力勞動情緒激動飽食受寒吸煙等心絞痛發(fā)作時體征常見心

18、率增快血壓升高有時出現(xiàn)第或第心音奔馬律心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血就是診斷圖可出現(xiàn)ST段移位T波改變必要時采用心電圖負(fù)荷試驗增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺種因 如踏板運動以ST段水平型或下斜型壓低、mv(從J點起)持續(xù)、S作為陽性標(biāo)準(zhǔn)放射性核素檢查心肌急性缺血葋常顯示灌注缺損冠狀動脈造影可發(fā)現(xiàn)各支動脈狹窄性病變的部位并估計其程度心臟X線檢查無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大肺充血等。 急性心肌梗死 在冠狀動脈粥樣硬化(偶為冠狀動脈栓寒炎癥先天性畸形痙攣所致)的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血即可發(fā)生心肌梗死臨床表現(xiàn)為持久而劇烈的胸骨后痛疼痛部位與性質(zhì)與心絞痛相同但多無明顯誘因且常發(fā)

19、生于安靜時程度較重持續(xù)時間較長休息與含服硝酸甘油多不能緩解;患者常煩躁不安出汗恐懼或有瀕死感;可伴有惡心嘔吐心律失常低血壓休克或急性心力衰竭實驗室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高血沉增快血恐怕表心肌酶增高(CPKCOTLDH)血與尿肌紅蛋白增高心電圖具有特征性改變:寬而深的病理性Q波ST段抬高呈弓背向上型及T波倒置心電電量圖診斷心肌梗死可能較心電圖更為敏感但并不更具有特異性超聲心動圖有助于了解心室壁的動作室壁瘤與左心室功能協(xié)助診斷放射性核素檢查均可顯示心肌梗死的部位與范圍CT與MRI對心肌梗死的檢查就是有意義的可測定梗死灶的大小范圍與分布部位尤其就是MRI可幫助鑒別缺血與梗死急性抑或陳舊性以及心室功能。 胸

20、主動脈夾層分離 為主動脈內(nèi)膜撕裂后血液進入中膜將內(nèi)膜與中膜分離多發(fā)生于升主動脈根部與主動脈峽部其特征為突然胸骨后或心前藕色撕裂性劇痛或燒灼痛放射痛可達到背腰骨盆頭頸上肢甚至下肢且伴隨休克現(xiàn)象但血壓仍較高即使度下降休克過后又復(fù)升高患者常有高血壓與動脈粥樣硬化病史體格檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)橈動脈搏動減弱或消失部分病例主動脈瓣區(qū)可聽到舒張期雜音或心包摩擦音心電圖檢查無心肌梗死的特征X線檢查可見主動脈陰影增寬CT顯示內(nèi)膜鈣化內(nèi)移撕裂內(nèi)膜瓣片表現(xiàn)為略呈弧形的線性負(fù)性影 顯示真腔與假腔MRI較CT易于顯示內(nèi)膜瓣片及其全貌而內(nèi)膜鈣化內(nèi)移這特征性CT征歇腳在MRI圖像上不能顯示故綜合CT與MRI各自的優(yōu)點可提高主動抗脈夾

21、層分離診斷的準(zhǔn)確性。 急性心包炎 急性非特異性心包炎與感染性心包炎時常有心前區(qū)痛它就是最初出現(xiàn)的癥狀其程度與性質(zhì)不輕者僅為胸悶重者呈縮窄性或尖銳性痛可放射至頸部左肩左臂等吸氣與咳嗽時疼痛加重可伴有干咳嘶啞吞咽困難發(fā)熱癥癥狀心包摩擦音就是心包炎的特異性征象如產(chǎn)生積液則心包摩擦音消失代之以心包填寒癥狀心包摩擦音消失代之以心包填塞癥狀心電圖顯示ST段弓背向下型抬高T波改變超聲心動科為診斷包積液的可靠方法X線檢查在積液量大時心臟陰影普遍性向兩側(cè)擴大心臟搏動減弱或不見。 心臟神經(jīng)官能癥 本癥多見于女性與青年或中年人年齡歲之間但老年人也可發(fā)病癥狀多種多樣常見的有心悸呼吸困難心前區(qū)疼痛疼痛常為心尖葋左乳房下

22、區(qū)刺痛或刀割樣痛且多在靜息時發(fā)生與體力活動無關(guān)同時伴有植物神經(jīng)功能紊亂癥狀疲倦失眠睡眠不深或多夢食欲缺乏頭痛等各種檢查不能確定為器質(zhì)性心臟病診斷為排除性診斷。六、縱隔及食管疾病急性縱隔炎 較少見最常風(fēng)的原因就是食管損傷(食管癌壞死異物侵蝕食管內(nèi)窺鏡創(chuàng)傷等)也可能為自發(fā)性常在嘔吐時發(fā)生也可因鄰近組織如肺胸膜腔淋巴結(jié)心包膜等的感染灶的直接蔓延而引起臨床表現(xiàn)為胸骨后疼痛可放射到頸部伴有吞咽困難發(fā)熱寒戰(zhàn)氣急與上腔靜脈壓迫癥體格檢查發(fā)現(xiàn)縱隔與頸部皮下氣腫或頸部有壓痛縱隔摩擦音若不及早治療可發(fā)展為膿腫破潰到食管支氣管或胸腔形成食管瘺X線為縱隔增寬或兼有縱隔氣腫如有食管穿孔引起者鋇劑檢查時可見鋇劑外滲到食管

23、周圍或胸腔CT與MRI圖像上主要表現(xiàn)為縱隔增寬縱隔內(nèi)軟組織可因炎癥滲出而致CT值增高縱隔內(nèi)大血管胸腺及氣管支氣管邊緣模糊不清;形成膿腫時CT與MRI均定位準(zhǔn)確較大的膿腫或積液可導(dǎo)致寺周圍臟器的壓迫移位改變膿腫內(nèi)出現(xiàn)積氣或液平。 縱隔氣腫 系空氣在縱隔組織積聚常見原因為自發(fā)性氣胸尤其就是張力性氣胸胸部損傷氣管或食管穿孔偶發(fā)原因為腹腔游離氣體經(jīng)食管主動脈周圍進入縱隔臨床表現(xiàn)與縱隔間隙氣量有關(guān)為胸骨后疼痛向雙肩及兩臂放射疼痛可因呼吸或吞咽而加劇伴有呼吸困難心動過速及窒息感體格檢查示頸部軟組織或胸壁有皮下氣腫部分患者心尖部可聽到清晰的與心跳同步的“咔噠”聲(Hamman征)若空氣未能從縱隔逸出靜脈回流受影響則頸靜脈怒張脈搏快而淺與低血壓X線檢查可見頸部縱隔心臟及主動脈 周圍有條狀透亮帶CT示縱隔兩旁及縱隔內(nèi)有氣體影 并可使用隔內(nèi)臟器官胸腺大血管食管及氣管等呈分