呼吸系統(tǒng)評(píng)估

1、聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 護(hù)理團(tuán)隊(duì)概況護(hù)理團(tuán)隊(duì)概況 呼吸系統(tǒng)解剖呼吸系統(tǒng)解剖 1 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀、體征評(píng)估呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀、體征評(píng)估2 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 呼吸系統(tǒng)疾病分類(lèi)呼吸系統(tǒng)疾病分類(lèi) v感染性疾?。荷虾粑栏腥尽⒎窝椎雀腥拘约膊。荷虾粑栏腥尽⒎窝椎?v阻塞性疾?。郝灾夤苎住⒎螝饽[阻塞性疾?。郝灾夤苎?、肺氣腫 v限制性疾病：胸膜炎、胸廓畸形限制性疾病：胸膜炎、胸廓畸形 v腫瘤：腫瘤： 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病：呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)?。?/p>

2、 1、新的呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)：、新的呼吸系統(tǒng)疾病出現(xiàn)： 2、發(fā)病率：、發(fā)病率：逐漸增加逐漸增加 3、死亡率：、死亡率：在城市：第在城市：第4位，占位，占13.6% 在農(nóng)村：第在農(nóng)村：第1位，占位，占22. 46% 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 呼吸系統(tǒng)組成呼吸系統(tǒng)組成 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 下呼吸道分為：下呼吸道分為： 傳導(dǎo)性氣道（解剖死腔）：傳導(dǎo)性氣道（解剖死腔）： 從氣管至終末細(xì)支氣管為從氣管至終末細(xì)支氣管為 氣體出氣體出 入的通道，不參與氣體交入的通道，不參與氣體交 換。換。 氣體交換性氣道（呼吸氣體交換性氣道（呼吸

3、 區(qū)）：從呼吸性細(xì)支氣管區(qū)）：從呼吸性細(xì)支氣管 開(kāi)始一直到肺開(kāi)始一直到肺泡泡 上呼吸道上呼吸道 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 肺和肺泡：肺和肺泡： 組成：組成：肺泡管、肺泡囊、肺泡管、肺泡囊、 肺泡腔肺泡腔 表面積：表面積：3 3億億-7.5-7.5億個(gè)肺泡億個(gè)肺泡 100m2100m2 功能：功能：氣體交換場(chǎng)所氣體交換場(chǎng)所 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 我院信息系統(tǒng)中呼吸系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容我院信息系統(tǒng)中呼吸系統(tǒng)評(píng)估內(nèi)容 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 胸痛胸痛 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征 肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難 咳嗽與咳痰，咳嗽與咳痰，最常見(jiàn)最

4、常見(jiàn) 2 2 4 4 1 1 咯血咯血 3 3 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 定義：定義： 咳嗽：咳嗽：是一種反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物是一種反射性防御動(dòng)作，借以清除呼吸道分泌物 及氣道內(nèi)異物。及氣道內(nèi)異物。是機(jī)體的反射性保護(hù)。最常見(jiàn)癥是機(jī)體的反射性保護(hù)。最常見(jiàn)癥 狀狀 咳痰：咳痰：是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出是借助咳嗽將氣管、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出 體外的動(dòng)作。體外的動(dòng)作。 一、咳嗽咳痰一、咳嗽咳痰 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 氣道疾?。簹獾兰膊。貉恃?、喉炎、氣管咽炎、喉炎、氣管- -支氣管炎、支擴(kuò)、支氣管炎、支擴(kuò)、 肺癌肺癌 肺實(shí)質(zhì)和胸膜

5、疾?。悍螌?shí)質(zhì)和胸膜疾病：肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸肺炎、肺膿腫、胸膜炎、氣胸 理化因素：理化因素：異物、粉塵、刺激性氣體異物、粉塵、刺激性氣體 心血管疾?。盒难芗膊。鹤笮乃ソ咦笮乃ソ?其他：其他：食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、藥物、精食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、藥物、精 神神 性性 咳嗽咳痰常見(jiàn)病因：咳嗽咳痰常見(jiàn)病因： 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 咳嗽評(píng)估：咳嗽評(píng)估： 性質(zhì)：性質(zhì)：干咳、濕咳干咳、濕咳 誘因、加重或緩解因素：誘因、加重或緩解因素：受涼、氣候突變、藥物受涼、氣候突變、藥物 出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間：出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間：陣咳、長(zhǎng)年咳嗽陣咳、長(zhǎng)年咳嗽 程度：程度：輕咳、刺激性咳嗽輕咳

6、、刺激性咳嗽 與體位關(guān)系：與體位關(guān)系：清晨、體位改變時(shí)加劇清晨、體位改變時(shí)加劇 音色：音色：伴金屬音懷疑腫瘤；聲音嘶啞見(jiàn)于聲帶發(fā)炎伴金屬音懷疑腫瘤；聲音嘶啞見(jiàn)于聲帶發(fā)炎 或腫瘤；咳嗽無(wú)力見(jiàn)于極度衰竭或聲帶麻痹或腫瘤；咳嗽無(wú)力見(jiàn)于極度衰竭或聲帶麻痹 伴隨癥狀：伴隨癥狀：胸痛胸痛 不良影響：不良影響：感染擴(kuò)散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、感染擴(kuò)散、出血、胸痛、胸腔內(nèi)壓增高、 失眠失眠 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 咳嗽小結(jié)：咳嗽小結(jié)： 急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱、卡他癥狀：急性發(fā)作刺激性咳嗽伴發(fā)熱、卡他癥狀：急性病毒性咽炎、急性病毒性咽炎、 喉炎、氣管支氣管炎喉炎、氣管支氣管炎 咳嗽伴喘息

7、性喘鳴：咳嗽伴喘息性喘鳴：提示上呼吸道阻塞提示上呼吸道阻塞 常年咳嗽，冬季加重：常年咳嗽，冬季加重：慢支慢支 體位改變時(shí)咳痰加?。后w位改變時(shí)咳痰加?。悍文撃[、支擴(kuò)肺膿腫、支擴(kuò) 發(fā)作性咳嗽：發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘 高亢咳嗽伴呼吸困難：高亢咳嗽伴呼吸困難：肺癌累及氣道（初為干咳）肺癌累及氣道（初為干咳） 長(zhǎng)期接觸粉塵：長(zhǎng)期接觸粉塵：塵肺塵肺 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 咳痰評(píng)估咳痰評(píng)估 顏色：顏色： 大量黃色膿痰大量黃色膿痰-支氣管擴(kuò)張、肺膿腫支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 紅棕色膠棟樣痰紅棕色膠棟樣痰-肺炎克雷柏桿菌感染肺炎克雷柏桿菌感染 鐵銹色痰鐵銹色痰-肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎）

8、肺炎球菌肺炎（大葉性肺炎） 棕褐色痰棕褐色痰-阿米巴肺膿腫阿米巴肺膿腫 爛桃樣痰（果醬樣痰）爛桃樣痰（果醬樣痰）-肺吸蟲(chóng)病肺吸蟲(chóng)病 灰黑色痰灰黑色痰-大氣污染、塵肺大氣污染、塵肺 黃綠色痰黃綠色痰-綠膿桿菌感染綠膿桿菌感染 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰-肺水腫肺水腫 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 量：量：大量痰大量痰100ml100ml/ /日（慢支、支擴(kuò)、肺膿腫）日（慢支、支擴(kuò)、肺膿腫） 黃色膿痰黃色膿痰-白色泡沫痰白色泡沫痰-提示病情好轉(zhuǎn)提示病情好轉(zhuǎn) 痰量減少，體溫升高痰量減少，體溫升高-支氣管引流不暢支氣管引流不暢 咳嗽伴膿性痰咳嗽伴膿性痰-氣管、支氣管、肺部感染氣管、支氣管、肺

9、部感染 氣味：氣味：膿痰惡臭味膿痰惡臭味-厭氧菌感染厭氧菌感染 性狀：性狀：粘稠、泡沫黏液痰、膿痰粘稠、泡沫黏液痰、膿痰 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 咳痰小結(jié)：咳痰小結(jié)： 肺炎球菌肺炎：肺炎球菌肺炎：鐵銹色痰鐵銹色痰 慢支：慢支：白色泡沫或粘液痰白色泡沫或粘液痰 支擴(kuò)、肺膿腫：支擴(kuò)、肺膿腫：黃色膿性，量多黃色膿性，量多 肺水腫：肺水腫：粉紅色稀薄泡沫痰粉紅色稀薄泡沫痰 發(fā)作性咳嗽：發(fā)作性咳嗽：咳嗽型哮喘咳嗽型哮喘 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 （一）（一） 護(hù)理病史護(hù)理病史 1 1、通過(guò)詢問(wèn)了解病人吸煙史、過(guò)敏史、職業(yè)史；咳、通過(guò)詢問(wèn)了解病人吸煙史、

10、過(guò)敏史、職業(yè)史；咳 嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)嗽與體位與氣候的關(guān)系；咳嗽發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí) 間。間。 2 2、主要癥狀、主要癥狀 咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有咳嗽的性質(zhì)、音色、頻率、程度、有 無(wú)誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有無(wú)誘因；痰液的性狀、量、氣味、顏色，是否伴有 咯血。咯血。 3 3、精神情感的變化、精神情感的變化 久咳病人尤其是夜間咳嗽，病久咳病人尤其是夜間咳嗽，病 人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定人常感到疲乏、失眠、注意力不集中，情緒不穩(wěn)定 焦慮和憂愁。焦慮和憂愁。 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 （二）身體評(píng)

11、（二）身體評(píng) 估估 一般情況一般情況 陽(yáng)性體征陽(yáng)性體征 （三（三 ）實(shí)驗(yàn)室及）實(shí)驗(yàn)室及 其他檢查其他檢查 血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查 痰液檢查痰液檢查 x x線檢查線檢查 （四（四 ）心理和）心理和 社會(huì)評(píng)估社會(huì)評(píng)估 有無(wú)胸悶、煩躁等有無(wú)胸悶、煩躁等 評(píng)估病人家屬、社評(píng)估病人家屬、社 會(huì)支持系統(tǒng)會(huì)支持系統(tǒng) 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷 1、清理呼吸道無(wú)效：、清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，與呼吸道炎癥，痰液粘稠， 以及疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無(wú)效咳嗽有關(guān)。以及疲乏、胸痛、意識(shí)障礙等導(dǎo)致無(wú)效咳嗽有關(guān)。 2、焦慮：、焦慮：與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工

12、作，與咳嗽劇烈、排痰不暢而影響休息、工作， 久治不愈有關(guān)。久治不愈有關(guān)。 3、有窒息的危險(xiǎn)：、有窒息的危險(xiǎn)：與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排與呼吸道分泌物增多、無(wú)力排 痰、意識(shí)障礙有關(guān)。痰、意識(shí)障礙有關(guān)。 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施清理呼吸道無(wú)效護(hù)理措施 （1 1）一般護(hù)理）一般護(hù)理 （2 2）病情觀察）病情觀察 （3 3）促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢促進(jìn)有效排痰，保持呼吸道通暢 （重點(diǎn)）（重點(diǎn)） （4 4）用藥護(hù)理）用藥護(hù)理 （5 5）心理護(hù)理）心理護(hù)理 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 （1 1）一般護(hù)理）一般護(hù)理 環(huán)境：環(huán)境：18-2018-20、

13、50-60%50-60%、避免不良刺激、避免不良刺激 避免誘因：戒煙避免誘因：戒煙 飲食：三高、補(bǔ)水飲食：三高、補(bǔ)水1500ml/d1500ml/d、禁食辛辣、禁食辛辣 體位：坐位或半臥位體位：坐位或半臥位 活動(dòng)與休息：活動(dòng)與休息： 口腔護(hù)理：口腔護(hù)理： 皮膚護(hù)理：皮膚護(hù)理： （2 2）病情觀察：）病情觀察：生命體征、咳嗽、咳痰生命體征、咳嗽、咳痰 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 有效咳嗽有效咳嗽 濕化氣道濕化氣道 胸部叩擊胸部叩擊 體位引流體位引流 氣管切開(kāi)氣管切開(kāi) 機(jī)械吸痰機(jī)械吸痰 （3）促進(jìn)有效排痰）促進(jìn)有效排痰 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 有效深呼吸有效深呼吸

14、咳嗽咳嗽 方法：方法： 取取坐位坐位或或臥位臥位，身體，身體 略向前傾、先進(jìn)行深略向前傾、先進(jìn)行深 吸氣，于深吸氣末屏吸氣，于深吸氣末屏 氣氣3-5s3-5s，繼而咳嗽，繼而咳嗽2-2- 3 3次次，然后停止咳嗽，然后停止咳嗽， 縮唇縮唇將余氣盡量呼出。將余氣盡量呼出。 連做連做2-32-3次次 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 濕化氣道注意事項(xiàng)濕化氣道注意事項(xiàng) 防止窒息：防止窒息：翻身、拍背、及時(shí)吸痰翻身、拍背、及時(shí)吸痰 控制濕化溫度控制濕化溫度：35-3735-37 避免濕化過(guò)度：避免濕化過(guò)度：10-20min10-20min 防止感染：防止感染：定期消毒、無(wú)菌操作定期消毒、無(wú)菌操

15、作 用藥注意：用藥注意： 嚴(yán)重肝病、凝血功能異常嚴(yán)重肝病、凝血功能異常禁用糜蛋白酶禁用糜蛋白酶 嚴(yán)重呼吸功能不全、哮喘嚴(yán)重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨慎用乙酰半胱氨 酸酸 避免降低吸入氧濃度避免降低吸入氧濃度 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 胸部叩擊胸部叩擊（半握拳狀、由下向上，由外向內(nèi)） 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者久病體弱、長(zhǎng)期臥床、排痰無(wú)力者 禁忌癥：禁忌癥：咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的咯血、低血壓、肺水腫、未經(jīng)引流的 氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者氣胸、肋骨骨折及有病理骨折史者 方法：方法：每一肺葉叩擊每一肺葉叩擊1-3min1-3min，120-1

16、80120-180次次/min/min 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 胸部叩擊注意事項(xiàng)：胸部叩擊注意事項(xiàng)： 操作前：操作前：解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開(kāi)始）解釋、明確部位（從影響最大的肺葉開(kāi)始） 操作中：操作中： 宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接叩擊，但宜用單層薄布保護(hù)胸廓部位，避免直接叩擊，但 覆蓋物不宜過(guò)厚，覆蓋物不宜過(guò)厚，避開(kāi)乳房、心臟，紐扣、拉鏈，避開(kāi)乳房、心臟，紐扣、拉鏈， 勿在骨突起部位進(jìn)行勿在骨突起部位進(jìn)行 叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜叩擊力量適中，以病人不感到疼痛為宜 每次叩擊每次叩擊515min515min為宜，安排在為宜，安排在餐后餐后2h2h至餐

17、前至餐前 30min30min完成，操作時(shí)隨時(shí)觀察病情完成，操作時(shí)隨時(shí)觀察病情 操作后：操作后：休息、口護(hù)、觀察、聽(tīng)診肺部休息、口護(hù)、觀察、聽(tīng)診肺部 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 體位引流體位引流 定義：定義：利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：有大量膿痰而排痰不暢者有大量膿痰而排痰不暢者 禁忌癥：禁忌癥：嚴(yán)重的心血管疾?。ǜ哐獕骸⑿墓δ?chē)?yán)重的心血管疾?。ǜ哐獕骸⑿墓δ? 級(jí)）、級(jí)）、 肺水腫、近肺水腫、近1212周有大咯血或年老體弱不周有大咯血或年老體弱不 能耐受者能耐受者 引流原則：引流原則：病變部位處于高處、引流支

18、氣管開(kāi)口向下病變部位處于高處、引流支氣管開(kāi)口向下. . 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 體位引流注意事項(xiàng)：體位引流注意事項(xiàng)： 引流前：引流前：解釋、明確病變部位，確定引流體位解釋、明確病變部位，確定引流體位 操作中：操作中： 為加強(qiáng)引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊為加強(qiáng)引流效果，痰液粘稠者，可先霧化吸入，輔以胸部叩擊 指導(dǎo)病人有效咳嗽，定期翻身指導(dǎo)病人有效咳嗽，定期翻身 引流時(shí)間：餐前引流，引流時(shí)間：餐前引流，1-31-3次次/ /日，日，15-20min/15-20min/次次 引流過(guò)程中：有護(hù)士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng)引流過(guò)程中：有護(hù)士或家人協(xié)助，并密觀反應(yīng) 頭暈、

19、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流頭暈、心悸、發(fā)紺、咯血、呼吸困難等立即停止引流 若有兩個(gè)以上病變部位：先從痰液較多的部位開(kāi)始，然后若有兩個(gè)以上病變部位：先從痰液較多的部位開(kāi)始，然后 在進(jìn)行另一部位在進(jìn)行另一部位 引流后：引流后：休息、口護(hù)、記錄痰、聽(tīng)診肺部休息、口護(hù)、記錄痰、聽(tīng)診肺部 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 機(jī)械吸痰機(jī)械吸痰 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：意識(shí)不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失，意識(shí)不清或分泌物粘稠、咳嗽反射減弱或消失， 排痰困難者。排痰困難者。 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)： 吸痰前解釋、每次吸引時(shí)間吸痰前解釋、每次吸引時(shí)間不超過(guò)不超過(guò)15s15s，兩次抽吸間，兩次抽吸間

20、 隔時(shí)間一般隔時(shí)間一般在在3min3min鐘以上鐘以上， 進(jìn)去時(shí)不要吸、邊退邊進(jìn)去時(shí)不要吸、邊退邊 吸。吸。 吸痰前后可先提高吸入氧濃度。吸痰前后可先提高吸入氧濃度。 吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng)。插入吸痰管大小合適，抽吸壓力要適當(dāng)。插入15-20cm15-20cm 嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰包每日更換嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰包每日更換 定時(shí)吸痰，使用呼吸機(jī)每定時(shí)吸痰，使用呼吸機(jī)每12h12h吸痰一次。吸痰一次。 觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng)觀察痰液性質(zhì)和病人反應(yīng) 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) 1 1）密切觀察病人的表情、神志、生命體征及有密切觀察病人的表情、神志、生命體征

21、及有 無(wú)發(fā)紺、蒼白等，觀察咳嗽、咳痰，詳細(xì)記錄無(wú)發(fā)紺、蒼白等，觀察咳嗽、咳痰，詳細(xì)記錄 痰液的性質(zhì)和量。痰液的性質(zhì)和量。 2 2）對(duì)痰液排出困難者，鼓勵(lì)多飲水或霧化吸入，）對(duì)痰液排出困難者，鼓勵(lì)多飲水或霧化吸入， 協(xié)助病人翻身、叩背或體位引流。協(xié)助病人翻身、叩背或體位引流。 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 3 3）如病人突然出現(xiàn)神情緊張、煩躁不安或神志）如病人突然出現(xiàn)神情緊張、煩躁不安或神志 不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急不清，面色明顯蒼白或發(fā)紺、出冷汗、呼吸急 促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā)促、咽喉部有明顯的痰鳴音，提示有窒息的發(fā) 生。生。 4 4）及時(shí)采取機(jī)械

22、吸痰，做好搶救準(zhǔn)備工作，備）及時(shí)采取機(jī)械吸痰，做好搶救準(zhǔn)備工作，備 齊搶救物品（如氧氣、電動(dòng)吸引器、氣管插管、齊搶救物品（如氧氣、電動(dòng)吸引器、氣管插管、 氣管切開(kāi)包及急救藥品等），通知醫(yī)生，積極氣管切開(kāi)包及急救藥品等），通知醫(yī)生，積極 配合搶救。配合搶救。 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 焦慮焦慮 1 1、提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。、提供安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。 2 2、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、建立良好的醫(yī)患關(guān)系 3 3、多巡視、關(guān)心病人，讓病人了解合理用藥可以控、多巡視、關(guān)心病人，讓病人了解合理用藥可以控 制病情發(fā)展，減輕癥狀，有利于休息和睡眠。制病情發(fā)展，減輕癥狀，有利于休息和睡眠。

23、聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難 （1 1）定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人）定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起的病人主觀主觀 感覺(jué)感覺(jué)空氣不足，呼吸不暢，空氣不足，呼吸不暢，客觀上客觀上表現(xiàn)呼吸用表現(xiàn)呼吸用 力，呼吸頻率、節(jié)律及幅度的異常。力，呼吸頻率、節(jié)律及幅度的異常。 （2 2）弄清）弄清5 5個(gè)概念：個(gè)概念： 肺源性呼吸困難：肺源性呼吸困難： 心源性呼吸困難：左心衰、右心衰心源性呼吸困難：左心衰、右心衰 血源性呼吸困難：貧血、大出血血源性呼吸困難：貧血、大出血 中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒中毒性呼吸困難：亞硝酸鹽、酸中毒 神經(jīng)精神性呼吸困難：腦

24、出血、腦炎神經(jīng)精神性呼吸困難：腦出血、腦炎 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 （3）呼吸困難）呼吸困難 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難-上氣道阻塞：炎癥異物上氣道阻塞：炎癥異物 腫瘤如：支氣管肺癌腫瘤如：支氣管肺癌 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難-下呼吸道梗阻、痙攣。下呼吸道梗阻、痙攣。 如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫如：慢支、支哮、阻塞性肺氣腫 混合性呼吸困難混合性呼吸困難-吸氣也困難、呼氣也困吸氣也困難、呼氣也困 難如：重癥肺炎、胸腔積液難如：重癥肺炎、胸腔積液 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 （1 1）吸氣性呼吸困難）吸氣性呼吸困難 特點(diǎn)特點(diǎn)：吸氣顯著費(fèi)力，重者有“三凹征”，

25、 可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。 病因病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全 性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及 腫瘤等引起。 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 三凹征：提示大氣道狹窄 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 （2）呼氣性呼吸困難 特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，常伴有哮 鳴音。 病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹 窄所致疾病。多見(jiàn)于支氣管哮喘、慢性阻 塞性肺氣腫等。 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 端坐呼吸端坐呼吸 張口呼吸張口呼吸 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 （一）健康史（一）健康史 詳細(xì)詢問(wèn)病人呼吸困難詳細(xì)詢問(wèn)病人呼吸困難 的發(fā)生急緩和進(jìn)展

26、情況的發(fā)生急緩和進(jìn)展情況發(fā)發(fā) 生的時(shí)間、環(huán)境的關(guān)系，詢問(wèn)呼吸困難與活動(dòng)的關(guān)生的時(shí)間、環(huán)境的關(guān)系，詢問(wèn)呼吸困難與活動(dòng)的關(guān) 系系 數(shù)分或數(shù)小時(shí)數(shù)分或數(shù)小時(shí)支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等；支氣管哮喘、肺水腫、氣胸等； 數(shù)天或數(shù)周數(shù)天或數(shù)周胸腔積液；胸腔積液； 數(shù)月或數(shù)年數(shù)月或數(shù)年慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓等慢阻肺、肺動(dòng)脈高壓等 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 （二）身體評(píng)估（二）身體評(píng)估 1 1、觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、發(fā)紺、觀察有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸痛、喘息、心悸、發(fā)紺、 面色蒼白和意識(shí)變化面色蒼白和意識(shí)變化 、胸部體征：呼吸的頻率、深度和節(jié)律改變、胸部體征：呼吸的頻率、

27、深度和節(jié)律改變 輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)，輔助呼吸肌是否參與呼吸運(yùn)動(dòng)， 有無(wú)三凹征，有無(wú)哮有無(wú)三凹征，有無(wú)哮 鳴音、濕羅音及呼吸音減弱鳴音、濕羅音及呼吸音減弱 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 、評(píng)估呼吸困難的程度：、評(píng)估呼吸困難的程度：依據(jù)呼吸困難的程度與依據(jù)呼吸困難的程度與 活動(dòng)的關(guān)系分為活動(dòng)的關(guān)系分為 度：日?；顒?dòng)不受限制，中、重度體力活動(dòng)時(shí)出度：日?；顒?dòng)不受限制，中、重度體力活動(dòng)時(shí)出 現(xiàn)氣促；現(xiàn)氣促； 度：能與同年齡的健康人同樣地行走，但登高或度：能與同年齡的健康人同樣地行走，但登高或 上臺(tái)階出現(xiàn)氣促上臺(tái)階出現(xiàn)氣促 度：與同年齡的健康人同樣

28、地行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困度：與同年齡的健康人同樣地行走時(shí)出現(xiàn)呼吸困 難；難； 度：按自己的步速行走，數(shù)分鐘即有呼吸困難，度：按自己的步速行走，數(shù)分鐘即有呼吸困難， 步行時(shí)需要休息；步行時(shí)需要休息； 度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。度：說(shuō)話、穿衣也感到呼吸困難，不能外出活動(dòng)。 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 （三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 1、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈血?dú)夥治?2 2、胸部、胸部x x線、線、ctct檢查檢查 3 3、超聲波檢查、超聲波檢查 （四）心理及社會(huì)評(píng)估（四）心理及社會(huì)評(píng)估 1 1、是否有胸悶、心悸、呼吸急促等；、是否有胸悶、

29、心悸、呼吸急促等； 2 2、是否有焦慮、恐懼、情緒緊張等、是否有焦慮、恐懼、情緒緊張等 3 3、評(píng)估病人及其家屬對(duì)病情的了解、預(yù)后的估計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用的、評(píng)估病人及其家屬對(duì)病情的了解、預(yù)后的估計(jì)及醫(yī)療費(fèi)用的 來(lái)源等。來(lái)源等。 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 呼吸困難小結(jié)：呼吸困難小結(jié)： 反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：反復(fù)發(fā)作性呼氣性呼吸困難：支氣管哮喘支氣管哮喘 夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性左心衰急性左心衰 慢性進(jìn)行性氣促：慢性進(jìn)行性氣促：copdcopd 急性氣促伴胸痛：急性氣促伴胸痛：氣胸、胸腔積液、肺炎氣胸、胸腔積液、肺炎 吸氣性喘鳴音：吸氣性喘鳴音：喉頭水腫、腫瘤、異

30、物引起上氣道阻喉頭水腫、腫瘤、異物引起上氣道阻 塞塞 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 護(hù)理護(hù)理診斷診斷 癥狀癥狀 體征體征 護(hù)理診斷護(hù)理診斷相關(guān)因素相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 呼吸呼吸 困難困難 （1 1）氣體交）氣體交 換受損換受損 與支氣管痙攣引起的通氣與支氣管痙攣引起的通氣 功能障礙引起換氣功能障功能障礙引起換氣功能障 礙、肺炎使呼吸面積減少礙、肺炎使呼吸面積減少 等有關(guān)等有關(guān) 呼吸困難程度呼吸困難程度 減輕、能有效減輕、能有效 休息和活動(dòng)休息和活動(dòng) （2 2）活動(dòng)）活動(dòng) 無(wú)耐力無(wú)耐力 與缺氧導(dǎo)致病人疲乏有關(guān)與缺氧導(dǎo)致病人疲乏有關(guān) 活動(dòng)耐力提高活動(dòng)耐力提高 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊

31、城市人民醫(yī)院護(hù)理部 氣體交換受損護(hù)理措施氣體交換受損護(hù)理措施 （1 1）一般護(hù)理：）一般護(hù)理：環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、環(huán)境、飲食（三高、避免產(chǎn)氣食物、 補(bǔ)水補(bǔ)水1500-2000ml/d1500-2000ml/d）、）、體位（半臥位或端坐位）體位（半臥位或端坐位）、 活動(dòng)與休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理活動(dòng)與休息、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理 （2 2）病情觀察：）病情觀察：呼吸、皮膚、血?dú)夂粑?、皮膚、血?dú)?（3 3）保持呼吸道通暢：）保持呼吸道通暢： （4 4）吸氧）吸氧 （5 5）藥物：）藥物：舒張支氣管、呼吸興奮劑舒張支氣管、呼吸興奮劑 （6 6）呼吸訓(xùn)練：）呼吸訓(xùn)練：深呼吸、腹式呼吸深呼吸、腹

32、式呼吸 （7 7）心理護(hù)理）心理護(hù)理 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 1 1休息與活動(dòng)休息與活動(dòng)合理安排休息與活動(dòng)合理安排休息與活動(dòng) 2 2呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)，指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技術(shù)， 如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。 護(hù)理措施護(hù)理措施 活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 腹式呼吸腹式呼吸 1.1.患者呈仰臥位，雙手患者呈仰臥位，雙手 分別胸部和腹部，雙分別胸部和腹部，雙 腿屈漆位。腿屈漆位。 2.2.從鼻子慢慢深吸氣，從鼻子慢慢深吸氣， 使腹部鼓起來(lái)（胸部使腹部鼓起來(lái)（胸部 用手壓住

33、不動(dòng)）。用手壓住不動(dòng)）。 3.3.縮住口緩慢地呼出?？s住口緩慢地呼出。 4.4.每分鐘呼吸每分鐘呼吸7-87-8次，如次，如 此反復(fù)，每次此反復(fù)，每次1010 20min,20min,每日每日2 2次。次。 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 縮唇式縮唇式 呼吸呼吸 1.1.全身放松全身放松, ,肩部上下運(yùn)動(dòng)。肩部上下運(yùn)動(dòng)。 2.2.從鼻子吸氣。從鼻子吸氣。 3.3.象吹口笛一樣縮住口、象吹口笛一樣縮住口、 少量均勻呼出。少量均勻呼出。 4.4.呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2 2 倍以上倍以上 。 （吸呼比（吸呼比1 1：2 2或或1 1：3 3） 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市

34、人民醫(yī)院護(hù)理部 三、咯血三、咯血 （1 1）定義：）定義：指喉及其以下呼吸道或肺組織出血指喉及其以下呼吸道或肺組織出血 經(jīng)口咳出。經(jīng)口咳出。 （2 2）四大病因：）四大病因： 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺癌 你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？你能區(qū)別咯血與嘔血嗎？ 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 咯血咯血嘔血嘔血 病因病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌、肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、肺癌、 肺炎、心臟?。ǘ獍戟M窄）、肺炎、心臟?。ǘ獍戟M窄）、 血液病等血液病等 消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛性出 血性胃炎、膽道出血等血性胃炎、膽道出血等 出

35、血前癥狀出血前癥狀喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等喉部瘙癢、胸悶、咳嗽等上腹部不適、惡心、嘔吐等上腹部不適、惡心、嘔吐等 出血方式出血方式咯出咯出嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀 血色血色鮮紅鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅 血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液食物殘?jiān)⑽敢?反應(yīng)反應(yīng)堿性堿性酸性酸性 黑便黑便除非咽下，否則沒(méi)有除非咽下，否則沒(méi)有有，可為柏油樣大便，嘔血停止后仍有，可為柏油樣大便，嘔血停止后仍 持續(xù)持續(xù) 出血后痰性出血后痰性 癥狀癥狀 常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日無(wú)痰無(wú)痰 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 （3 3）分度：）分度：痰中帶血絲痰中帶血絲 小量咯

36、血：小量咯血：100ml/d100ml/d 中等量咯血：中等量咯血：100500ml/d100500ml/d 大量咯血：一次咯血量大量咯血：一次咯血量300ml300ml或或 500ml/d500ml/d （4 4）并發(fā)癥：）并發(fā)癥：休克、窒息、肺不張、肺部感染休克、窒息、肺不張、肺部感染 窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、窒息先兆表現(xiàn)：咯血不暢、精神緊張、坐臥不安、面色晦暗、 胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止胸悶氣促、喉部有痰鳴音、噴射性咯血突然中止 窒息表現(xiàn)：窒息表現(xiàn)：表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大表情恐怖、胸悶氣促、張口瞠目、兩手亂抓、大 汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識(shí)喪失汗淋漓、唇指發(fā)紺、意識(shí)喪失 聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 1.1.健康史健康史 （1 1）咯血的性狀、量、病因和誘因，咯血的程）咯血的性狀、量、病因和誘因，咯血的程 度度 （2 2）呼吸節(jié)律、頻率、深度，）呼吸節(jié)律、頻率、深度， （3 3）有無(wú)胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；發(fā)）有無(wú)胸痛（肺炎、肺梗死、肺癌等）；發(fā) 熱或大量膿痰（肺膿腫或支擴(kuò)合并感染