外科休克手術(shù)

1、外外 科科 休休 克克 休克的概念休克的概念 概念：是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足 （因）（因），細(xì)胞代謝紊亂和功能受損（果）細(xì)胞代謝紊亂和功能受損（果）的病理過 程，是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。 本質(zhì)：氧供給不足和需求增加（缺氧） 特征：產(chǎn)生炎性介質(zhì) 病理生理變化： 組織灌注不足（亞臨床）modsmof 休克的分類休克的分類 休克休克 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克 過敏性休克過敏性休克 外科常見外科常見 失血性休克、創(chuàng)傷性休克歸于低血容量性休克失血性休克、創(chuàng)傷性休克歸于低血容量性休

2、克 休克的病理生理休克的病理生理 病理生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ) 有效循環(huán)血容量銳減有效循環(huán)血容量銳減 組織灌注不足組織灌注不足 炎性介質(zhì)的釋放炎性介質(zhì)的釋放 一、微循環(huán)的變化一、微循環(huán)的變化1.微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期 有效循環(huán)血容量減少有效循環(huán)血容量減少 循環(huán)容量降低，動(dòng)脈循環(huán)容量降低，動(dòng)脈bpbp下降下降 血管壓力感受器血管壓力感受器 交感交感腎上腺軸興奮腎上腺軸興奮腎素腎素血管緊張素血管緊張素 兒茶酚胺釋放兒茶酚胺釋放加壓反射加壓反射 心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量，外周和內(nèi)臟小血管選擇性收縮，外周和內(nèi)臟小血管選擇性收縮 循環(huán)血量重新分布，優(yōu)先保證重要器官灌注循環(huán)血量重新分布，優(yōu)先保證

3、重要器官灌注 一、微循環(huán)的變化一、微循環(huán)的變化1.微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期 微循環(huán)病理變化：毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮（血微循環(huán)病理變化：毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮（血 管外周阻力管外周阻力），后括約肌相對(duì)開放，動(dòng)靜脈短路），后括約肌相對(duì)開放，動(dòng)靜脈短路 和直捷通路開放（回心血量和直捷通路開放（回心血量）。微循環(huán)）。微循環(huán)“只出不只出不 進(jìn)進(jìn)”，導(dǎo)致組織灌注不足。，導(dǎo)致組織灌注不足。 微循環(huán)病理變化：組織缺氧加重，無氧代謝引起能量不足、乳微循環(huán)病理變化：組織缺氧加重，無氧代謝引起能量不足、乳 酸蓄積及組胺、緩激肽釋放酸蓄積及組胺、緩激肽釋放，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管前括約肌舒，進(jìn)而導(dǎo)致毛細(xì)血管前括約肌舒

4、張，后括約肌相對(duì)收縮，微循環(huán)張，后括約肌相對(duì)收縮，微循環(huán)“只進(jìn)不出只進(jìn)不出”，微循環(huán)擴(kuò)張，微循環(huán)擴(kuò)張， 血液滯留，血漿外滲，血液濃縮變稠?；匦难垦簻簦獫{外滲，血液濃縮變稠?；匦难浚呐懦隽?，心排出量 ，重要器官灌注不足，休克進(jìn)入，重要器官灌注不足，休克進(jìn)入抑制期（失代償）抑制期（失代償）。 一、微循環(huán)的變化一、微循環(huán)的變化2.微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期 一、微循環(huán)的變化一、微循環(huán)的變化3.微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 微循環(huán)病理變化：微循環(huán)內(nèi)滯留的黏稠血液形成微微循環(huán)病理變化：微循環(huán)內(nèi)滯留的黏稠血液形成微 血栓，甚至引起血栓，甚至引起dic，進(jìn)入不可逆階段。組織缺少，進(jìn)入不可逆階段。組織缺

5、少 灌注，嚴(yán)重缺氧，細(xì)胞破壞，進(jìn)而組織、器官或多灌注，嚴(yán)重缺氧，細(xì)胞破壞，進(jìn)而組織、器官或多 個(gè)臟器功能受損。個(gè)臟器功能受損。 二、代謝改變二、代謝改變 無氧代謝引起代謝性酸中毒：組織低灌注及缺氧，無氧代謝引起代謝性酸中毒：組織低灌注及缺氧， 導(dǎo)致葡萄糖無氧酵解導(dǎo)致葡萄糖無氧酵解，其產(chǎn)物乳酸水平（，其產(chǎn)物乳酸水平（l)， 丙酮酸水平丙酮酸水平(p), ,l/p比值比值。此時(shí)，。此時(shí)，乳酸水平（乳酸水平（l) 和和l/p比值比值與細(xì)胞缺氧程度呈正相關(guān)與細(xì)胞缺氧程度呈正相關(guān) 能量代謝障礙：應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體兒茶酚胺和腎上能量代謝障礙：應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體兒茶酚胺和腎上 腺皮質(zhì)激素水平腺皮質(zhì)激素水平，這些

6、激素抑制蛋白合成，促，這些激素抑制蛋白合成，促 進(jìn)蛋白分解，促進(jìn)糖異生，進(jìn)蛋白分解，促進(jìn)糖異生，抑制糖降解，而脂肪分抑制糖降解，而脂肪分 解明顯加速解明顯加速。因此機(jī)體蛋白質(zhì)被消耗，血糖。因此機(jī)體蛋白質(zhì)被消耗，血糖。若。若 參與重要代謝的參與重要代謝的酶酶被消耗，則使生理過程受阻，導(dǎo)被消耗，則使生理過程受阻，導(dǎo) 致多臟器功能障礙致多臟器功能障礙 三、炎性介質(zhì)釋放和三、炎性介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷 炎性介質(zhì)包括炎性介質(zhì)包括il, tnf, csf, ifn, no，在嚴(yán)重創(chuàng)，在嚴(yán)重創(chuàng) 傷、感染、休克情況下，炎性介質(zhì)如傷、感染、休克情況下，炎性介質(zhì)如“洪水猛獸洪水猛獸 ”，快速大量釋

7、放，引起，快速大量釋放，引起“瀑布樣瀑布樣”連鎖反應(yīng)，連鎖反應(yīng)， 導(dǎo)致細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致細(xì)胞功能和結(jié)構(gòu)的破壞 代謝性酸中毒和能量代謝障礙導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性代謝性酸中毒和能量代謝障礙導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性 增加，而且膜上離子泵功能障礙，出現(xiàn)血鉀增加，而且膜上離子泵功能障礙，出現(xiàn)血鉀， 血鈉血鈉。鈉和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液。鈉和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液，內(nèi)，內(nèi) 液液，細(xì)胞腫脹，進(jìn)而破壞。過量的鈣離子進(jìn)入，細(xì)胞腫脹，進(jìn)而破壞。過量的鈣離子進(jìn)入 細(xì)胞，激活溶酶體，破壞線粒體，進(jìn)一步加重細(xì)細(xì)胞，激活溶酶體，破壞線粒體，進(jìn)一步加重細(xì) 胞破壞和能量代謝障礙胞破壞和能量代謝障礙 四、內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害四、內(nèi)

8、臟器官的繼發(fā)性損害 肺：缺氧引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷，肺：缺氧引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷， 進(jìn)而出現(xiàn)肺不張，肺水腫和肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，重者出現(xiàn)進(jìn)而出現(xiàn)肺不張，肺水腫和肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，重者出現(xiàn) ards，危及生命，危及生命 腎：腎：gfr, 腎皮質(zhì)缺血，重者出現(xiàn)腎皮質(zhì)缺血，重者出現(xiàn)akf 腦：腦缺氧導(dǎo)致腦組織水腫，顱內(nèi)壓腦：腦缺氧導(dǎo)致腦組織水腫，顱內(nèi)壓，出現(xiàn)意識(shí)障礙、，出現(xiàn)意識(shí)障礙、 昏迷、昏迷、“植物人植物人”，重癥腦疝，危及生命。，重癥腦疝，危及生命。 心：可導(dǎo)致心肌局灶性壞死，出現(xiàn)心律失常和心功能不全心：可導(dǎo)致心肌局灶性壞死，出現(xiàn)心律失常和心功能不全 胃腸道：引

9、起應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染，加重原病情胃腸道：引起應(yīng)激性潰瘍和腸源性感染，加重原病情 肝：缺血、缺氧及炎性介質(zhì)釋放等因素，引起肝功能損害肝：缺血、缺氧及炎性介質(zhì)釋放等因素，引起肝功能損害 ，出現(xiàn)肝功化驗(yàn)異常、黃疸、血氨，出現(xiàn)肝功化驗(yàn)異常、黃疸、血氨。同時(shí)，肝解毒能力。同時(shí)，肝解毒能力 ，感染不易控制，加重代謝紊亂和酸中毒，感染不易控制，加重代謝紊亂和酸中毒 休克的臨床表現(xiàn)休克的臨床表現(xiàn) 休克代償期休克代償期（休克早期）（休克早期）微循環(huán)收縮期微循環(huán)收縮期 休克抑制期休克抑制期（休克期，休克失代償期）（休克期，休克失代償期）微循環(huán)微循環(huán) 擴(kuò)張期擴(kuò)張期+微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 1010 00 12

10、0120 次次/ / 分分 厥冷厥冷 （肢（肢 端更端更 明顯明顯 休克的診斷休克的診斷 有休克發(fā)生的原因時(shí)應(yīng)提高警惕有休克發(fā)生的原因時(shí)應(yīng)提高警惕 在具備發(fā)生因素的基礎(chǔ)上出現(xiàn)出汗、興奮、心率加在具備發(fā)生因素的基礎(chǔ)上出現(xiàn)出汗、興奮、心率加 快、脈壓縮小或尿量減少者，應(yīng)疑為休克。此時(shí)可快、脈壓縮小或尿量減少者，應(yīng)疑為休克。此時(shí)可 能為休克代償期能為休克代償期 出現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白、收縮壓降至出現(xiàn)神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白、收縮壓降至 90mmhg以下，尿量明顯減少甚至無尿者，表明病以下，尿量明顯減少甚至無尿者，表明病 人已進(jìn)入休克抑制期（休克指數(shù)的計(jì)算）人已進(jìn)入休克抑制期（休克指數(shù)的

11、計(jì)算） 注意：休克病人的心率增快比血壓下降更為敏感注意：休克病人的心率增快比血壓下降更為敏感 休克的一般監(jiān)測(cè)休克的一般監(jiān)測(cè) 精神狀態(tài)：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映精神狀態(tài)：是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映 皮膚溫度、色澤：是體表灌流情況的標(biāo)志皮膚溫度、色澤：是體表灌流情況的標(biāo)志 動(dòng)脈血壓：不是反映休克程度的最敏感指標(biāo)。通常，收縮壓動(dòng)脈血壓：不是反映休克程度的最敏感指標(biāo)。通常，收縮壓 90mmhg，且脈壓，且脈壓20mmhg提示存在休克提示存在休克 脈率（心率、脈搏）：是脈率（心率、脈搏）：是比血壓更敏感比血壓更敏感的指標(biāo)。的指標(biāo)。 休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率（次脈率（次/分）分）/收縮

12、壓（收縮壓（mmhg） 休克指數(shù)休克指數(shù)1.01.51.01.5提示有休克，提示有休克，2.02.0為嚴(yán)重休克為嚴(yán)重休克 尿量：是反映腎血流灌注情況的有效指標(biāo)，從尿少或無尿到尿量：是反映腎血流灌注情況的有效指標(biāo)，從尿少或無尿到 尿量尿量30ml/h，提示休克已糾正，提示休克已糾正 休克的特殊監(jiān)測(cè)休克的特殊監(jiān)測(cè) 中心靜脈壓中心靜脈壓（cvp） 肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓（pcwp） 心排出量心排出量（co）和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)（ci） 動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)ph值檢測(cè)值檢測(cè)（phi） dic的相關(guān)檢測(cè)的相關(guān)檢測(cè) 1. 1.中心靜脈壓中心

13、靜脈壓（cvp） 代表右心房或胸段腔靜脈內(nèi)壓力，可反映代表右心房或胸段腔靜脈內(nèi)壓力，可反映血容量血容量 和和右心功能右心功能之間的關(guān)系之間的關(guān)系 正常值：正常值：0.490.98kpa（510 cmh2o） 臨床意義：臨床意義： cvp5 cmh2o，提示血容量不足，提示血容量不足 cvp15 cmh2o，提示心功能不全，循，提示心功能不全，循 環(huán)超負(fù)荷，肺循環(huán)阻力增高等環(huán)超負(fù)荷，肺循環(huán)阻力增高等 cvp20 cmh2o，提示充血性心衰，提示充血性心衰 cvp的測(cè)量的測(cè)量 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺 測(cè)壓記錄測(cè)壓記錄 2. 2.肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓（pcwp）

14、 反映反映肺靜脈、左心房肺靜脈、左心房和和左心室左心室的功能狀態(tài)的功能狀態(tài) 正常值：正常值：0.82.0kpa（615 mmhg） 臨床意義：臨床意義： pcwp，提示血容量不足，提示血容量不足 pcwp，提示左心房壓力增高，提示左心房壓力增高， 應(yīng)限制補(bǔ)液量，以防誘發(fā)急性肺水腫應(yīng)限制補(bǔ)液量，以防誘發(fā)急性肺水腫 采血進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治霾裳M(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)方法：監(jiān)測(cè)方法：swan-ganz漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管 注意：有創(chuàng)檢查，謹(jǐn)慎采用注意：有創(chuàng)檢查，謹(jǐn)慎采用 3.3.心排出量心排出量（co）和心臟指數(shù)和心臟指數(shù)（ci） co=每搏輸出量每搏輸出量心率；心率；ci=co/體表面積體表面積

15、正常值：正常值：co：46l/min；ci：2.53.5l/（min.m2) 監(jiān)測(cè)方法：監(jiān)測(cè)方法：swan-ganz漂浮導(dǎo)管，熱稀釋法漂浮導(dǎo)管，熱稀釋法 臨床意義：臨床意義： co（ci），提示循環(huán)血量不足，心功能不全等，提示循環(huán)血量不足，心功能不全等 高排低阻性休克時(shí)，高排低阻性休克時(shí)，co（ci） 4. 4.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈采血，血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血的多項(xiàng)指標(biāo)，包括動(dòng)脈采血，血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血的多項(xiàng)指標(biāo)，包括 pao2、paco2、ph值、值、be、hco3- 濃度、濃度、ab、sb等等 臨床意義：臨床意義： paco2 ，提示肺通氣或換氣功能不足，提示肺通氣或換氣功能不足

16、 paco2 ，提示過度通氣（呼堿），提示過度通氣（呼堿） pao2 ，提示肺功能障礙，提示肺功能障礙，ards等等 ph值、值、be、hco3- 、ab、sb濃度等有助于了解濃度等有助于了解 休克時(shí)機(jī)體酸堿代謝平衡情況；酸中毒程度常與休克嚴(yán)休克時(shí)機(jī)體酸堿代謝平衡情況；酸中毒程度常與休克嚴(yán) 重程度相平行重程度相平行 股動(dòng)脈穿刺采血股動(dòng)脈穿刺采血 股動(dòng)脈穿刺采血股動(dòng)脈穿刺采血血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?5. 5.動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 動(dòng)脈采血，測(cè)定乳酸鹽濃度動(dòng)脈采血，測(cè)定乳酸鹽濃度 正常值：正常值：11.5 mmol/l 臨床意義：反映組織無氧代謝水平及組織灌注情況，估臨床意義：反映組織無氧代

17、謝水平及組織灌注情況，估 計(jì)休克程度和復(fù)蘇趨勢(shì)。計(jì)休克程度和復(fù)蘇趨勢(shì)。動(dòng)脈血乳酸鹽濃度動(dòng)脈血乳酸鹽濃度，提示組織，提示組織 灌注不足，與休克嚴(yán)重程度相平行。灌注不足，與休克嚴(yán)重程度相平行。2.0 mmol/l提示提示 病情危重，達(dá)到病情危重，達(dá)到8.0 mmol/l則必死無疑。則必死無疑。 6. 6.胃腸粘膜內(nèi)胃腸粘膜內(nèi)ph值值（phi）監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)、計(jì)算方法：監(jiān)測(cè)、計(jì)算方法： 間接法間接法 phi =6.1+log（動(dòng)脈血（動(dòng)脈血hco3- / 0.33胃囊生理鹽水胃囊生理鹽水pco2） 正常值：正常值：phi = 7.357.45 臨床意義：反映胃腸道粘膜血液灌注和缺氧情況，較早發(fā)臨床意

18、義：反映胃腸道粘膜血液灌注和缺氧情況，較早發(fā) 現(xiàn)休克現(xiàn)休克 7. 7.dic的相關(guān)檢測(cè)的相關(guān)檢測(cè) 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)80109/l 凝血酶原時(shí)間延長凝血酶原時(shí)間延長3秒以上秒以上 血漿纖維蛋白原血漿纖維蛋白原1.5g/l或進(jìn)行性降低或進(jìn)行性降低 3p試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性 血涂片中破碎血涂片中破碎rbc比例比例2% 上述上述5項(xiàng)檢查中項(xiàng)檢查中3項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷 dic，表明休克進(jìn)入微循環(huán)衰竭期，病情危重，死亡可能，表明休克進(jìn)入微循環(huán)衰竭期，病情危重，死亡可能 性大。性大。 休克的治療休克的治療 針對(duì)休克不同針對(duì)休克不同病因病因和不同階段的和不同階段的生理

19、紊亂生理紊亂采取相應(yīng)采取相應(yīng) 的治療的治療 重點(diǎn)在于恢復(fù)重點(diǎn)在于恢復(fù)組織灌注組織灌注和對(duì)組織提供和對(duì)組織提供足夠的氧足夠的氧，防，防 治治mosf 1. 1.一般緊急治療一般緊急治療 原發(fā)傷病的處理原發(fā)傷病的處理 體位：頭和軀干抬高體位：頭和軀干抬高202030 30 ，下肢抬高，下肢抬高 15152020 及早建立靜脈通路及早建立靜脈通路 藥物維持血壓藥物維持血壓 盡早給氧盡早給氧 注意保溫注意保溫 2. 2.補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 首先采用晶體液和人工膠體液擴(kuò)容，必要時(shí)成分輸血首先采用晶體液和人工膠體液擴(kuò)容，必要時(shí)成分輸血 擴(kuò)容期間連續(xù)監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏、尿量、擴(kuò)容期間連續(xù)監(jiān)測(cè)病人血壓、脈搏

20、、尿量、cvp，皮溫、，皮溫、 末梢循環(huán)狀態(tài)，以判斷休克嚴(yán)重程度和擴(kuò)容效果末梢循環(huán)狀態(tài)，以判斷休克嚴(yán)重程度和擴(kuò)容效果 平衡鹽溶液平衡鹽溶液 右旋糖酐注射液右旋糖酐注射液 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)儀 3.3.積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)處理原發(fā)病；在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)處理原發(fā)?。?很多時(shí)候須在積極抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)很多時(shí)候須在積極抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù) 脾破裂脾破裂脾切除術(shù)脾切除術(shù)結(jié)腸壞死結(jié)腸壞死腸切除術(shù)腸切除術(shù) 4. 4.糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào) 休克早期：休克早期：代酸代酸 + + 呼堿，呼堿，其中堿中毒可加重組其中堿中毒可加重組 織缺氧。此時(shí)代酸不重，不主張

21、使用堿性藥物織缺氧。此時(shí)代酸不重，不主張使用堿性藥物 休克期：休克期：代酸代酸為主。此時(shí)重點(diǎn)在于改善組織灌注，為主。此時(shí)重點(diǎn)在于改善組織灌注， 必要時(shí)給予適量的堿性藥物，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，必要時(shí)給予適量的堿性藥物，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯?注意注意“寧酸勿堿寧酸勿堿”。 5. 5.血管活性藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用 目的：升高血壓，改善器官灌注目的：升高血壓，改善器官灌注 種類：血管收縮劑：多巴胺、間羥胺種類：血管收縮劑：多巴胺、間羥胺 血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、阿托品血管擴(kuò)張劑：酚妥拉明、阿托品 強(qiáng)心藥：多巴胺、西地蘭強(qiáng)心藥：多巴胺、西地蘭 搶救車搶救車 5.1.5.1.血管收縮劑血管收縮劑 多巴胺

22、：能興奮多巴胺：能興奮、1 1和多巴胺受體和多巴胺受體；小劑量可增；小劑量可增 強(qiáng)心肌收縮力，增加強(qiáng)心肌收縮力，增加co，并擴(kuò)張腎臟和胃腸道等內(nèi)臟血，并擴(kuò)張腎臟和胃腸道等內(nèi)臟血 管；大劑量可增加外周血管阻力；抗休克是多采用小管；大劑量可增加外周血管阻力；抗休克是多采用小 劑量劑量 多巴酚丁胺：興奮多巴酚丁胺：興奮-受體受體為主；能增加心肌收縮力，為主；能增加心肌收縮力， 增加增加co和全身氧輸送，改善腸道灌注等和全身氧輸送，改善腸道灌注等 去甲腎上腺素（正腎）：興奮去甲腎上腺素（正腎）：興奮-受體受體為主，作用時(shí)間短為主，作用時(shí)間短 間羥胺：興奮間羥胺：興奮、-受體受體，作用與正腎相似，但較弱

23、，作用與正腎相似，但較弱 異丙基腎上腺素（異丙腎）異丙基腎上腺素（異丙腎）: : 興奮興奮-受體受體；作用較強(qiáng)，；作用較強(qiáng)， 易發(fā)生心律失常，心源性休克禁用易發(fā)生心律失常，心源性休克禁用 5.2.5.2.血管擴(kuò)張劑和強(qiáng)心藥血管擴(kuò)張劑和強(qiáng)心藥 酚妥拉明：酚妥拉明：-受體受體阻滯劑，可間接興奮阻滯劑，可間接興奮-受體受體； 解除小血管收縮和微循環(huán)淤滯，降低周圍循環(huán)阻力，降解除小血管收縮和微循環(huán)淤滯，降低周圍循環(huán)阻力，降 低血壓；增加心臟收縮力、低血壓；增加心臟收縮力、co、hr和冠脈血流量。和冠脈血流量。 654-2654-2：m-m-受體受體阻滯劑；擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)灌注，阻滯劑；擴(kuò)張血管，改

24、善微循環(huán)灌注， 穩(wěn)定細(xì)胞膜；提高心率穩(wěn)定細(xì)胞膜；提高心率 硝普鈉：較強(qiáng)的硝普鈉：較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑；有力擴(kuò)張小動(dòng)脈、??；有力擴(kuò)張小動(dòng)脈、小 靜脈，改善灌注，降低心臟負(fù)荷，降低血壓。靜脈，改善灌注，降低心臟負(fù)荷，降低血壓。 毛花甙丙（西地蘭）：重要的毛花甙丙（西地蘭）：重要的強(qiáng)心藥物強(qiáng)心藥物；增強(qiáng)心肌；增強(qiáng)心肌 收縮力，減慢心率收縮力，減慢心率 5.3.5.3.血管活性藥物應(yīng)用的原則血管活性藥物應(yīng)用的原則 血管擴(kuò)張劑配合擴(kuò)容治療為主血管擴(kuò)張劑配合擴(kuò)容治療為主 休克早期適量使用血管收縮劑休克早期適量使用血管收縮劑 后期解痙、強(qiáng)心、保護(hù)臟器功能后期解痙、強(qiáng)心、保護(hù)臟器功能 6. 6.治療治療

25、dicdic 抗凝：肝素抗凝：肝素 抗纖溶：氨甲苯酸抗纖溶：氨甲苯酸 抗血小板：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐抗血小板：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐 7. 7.皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用 降低外周血管阻力，改善微循環(huán)降低外周血管阻力，改善微循環(huán) 保護(hù)溶酶體保護(hù)溶酶體 增強(qiáng)心肌收縮力增強(qiáng)心肌收縮力 增進(jìn)線粒體功能增進(jìn)線粒體功能 促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒促進(jìn)糖異生，減輕酸中毒 8. 8.其他藥物其他藥物 鈣通道阻斷劑：防止鈣內(nèi)流，保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和鈣通道阻斷劑：防止鈣內(nèi)流，保護(hù)細(xì)胞結(jié)構(gòu)和 功能（維拉帕米）功能（維拉帕米） 嗎啡類拮抗劑：改善組織灌注，防止細(xì)胞功能嗎啡類拮抗劑：改善組織灌注，防

26、止細(xì)胞功能 失常（納洛酮）失常（納洛酮） 氧自由基清除劑：減輕氧自由基對(duì)組織的破壞氧自由基清除劑：減輕氧自由基對(duì)組織的破壞 （超氧化物歧化酶（超氧化物歧化酶sod） 低血容量性休克低血容量性休克 病因：大量失血或體液?jiǎn)适?，或液體積存于第三間病因：大量失血或體液?jiǎn)适?，或液體積存于第三間 隙隙, ,成分成分“被困液體被困液體”。 分類：失血性休克（失血）分類：失血性休克（失血） 創(chuàng)傷性休克（失血?jiǎng)?chuàng)傷性休克（失血+ +失血漿）失血漿） 臨床表現(xiàn)：失血或創(chuàng)傷病史臨床表現(xiàn)：失血或創(chuàng)傷病史+ +貧血貌、休克表現(xiàn)貧血貌、休克表現(xiàn) 治療原則：病因治療治療原則：病因治療+ +補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量 1. 1.失血

27、性休克失血性休克 病因：出血性疾病；創(chuàng)傷出血。迅速失血超過總血量的病因：出血性疾?。粍?chuàng)傷出血。迅速失血超過總血量的 20%20%時(shí)出現(xiàn)休克。時(shí)出現(xiàn)休克。 診斷：出血史診斷：出血史+ +貧血貌，休克表現(xiàn)貧血貌，休克表現(xiàn)+ +輔助檢查輔助檢查 治療：休克體位；監(jiān)測(cè)生命體征；快速建立靜脈通道；治療：休克體位；監(jiān)測(cè)生命體征；快速建立靜脈通道； 化驗(yàn)血常規(guī)、血型，準(zhǔn)備交叉配血試驗(yàn)；快速化驗(yàn)血常規(guī)、血型，準(zhǔn)備交叉配血試驗(yàn)；快速補(bǔ)充血容補(bǔ)充血容 量量：平衡鹽溶液、人工膠體液、濃縮紅細(xì)胞、全血；：平衡鹽溶液、人工膠體液、濃縮紅細(xì)胞、全血；止血止血； 后期糾酸，改善微循環(huán)后期糾酸，改善微循環(huán) 輸入液體量的估計(jì)輸

28、入液體量的估計(jì) 應(yīng)根據(jù)病因、尿量和血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估應(yīng)根據(jù)病因、尿量和血液動(dòng)力學(xué)進(jìn)行評(píng)估 2. 2.創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克 病因：嚴(yán)重外傷：擠壓傷、復(fù)雜骨折等；大手術(shù)病因：嚴(yán)重外傷：擠壓傷、復(fù)雜骨折等；大手術(shù) 病理生理：血液?jiǎn)适Р±砩恚貉簡(jiǎn)适? +炎性滲出；微血管擴(kuò)張和通透性炎性滲出；微血管擴(kuò)張和通透性 增加；疼痛引起神經(jīng)源性休克；直接影響心肺功能增加；疼痛引起神經(jīng)源性休克；直接影響心肺功能 治療：治療：創(chuàng)傷急救：如開放或張力性氣胸等；鎮(zhèn)靜止痛；創(chuàng)傷急救：如開放或張力性氣胸等；鎮(zhèn)靜止痛； 補(bǔ)充血容量；血壓穩(wěn)定或初步回升后進(jìn)行手術(shù)；抗生補(bǔ)充血容量；血壓穩(wěn)定或初步回升后進(jìn)行手術(shù)；抗生 素應(yīng)用素應(yīng)用 下肢擠壓傷下肢擠壓傷 感染性休克感染性休克