基本醫(yī)療保險制度介紹PPT

1、基本醫(yī)療保險制度介紹基本醫(yī)療保險制度介紹 人事教育處人事教育處 2005年年3月月4日日 主要內容主要內容 一、相關政策一、相關政策 二、基本醫(yī)療保險二、基本醫(yī)療保險 三、大額醫(yī)療費用互助三、大額醫(yī)療費用互助 四、補充醫(yī)療保險四、補充醫(yī)療保險 五、注意事項五、注意事項 q 國發(fā)國發(fā)199844號號 “關于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度關于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度 的決定的決定” 屬地化管理原則屬地化管理原則 基本醫(yī)療保險的特點：基本醫(yī)療保險的特點： 廣泛性、共濟性、廣泛性、共濟性、強制性強制性 一、相關政策一、相關政策 q 北京市人民政府北京市人民政府2001第第68號令號令 “2001年年4月月1

2、日前參加工作，之后日前參加工作，之后 退休的參保人員，退休時累計繳費年限，退休的參保人員，退休時累計繳費年限， 男滿男滿25年，女滿年，女滿20年，年，可享受退休人員可享受退休人員 待遇。不足上述年限的，須由參保人員按待遇。不足上述年限的，須由參保人員按 規(guī)定補足，方可享受退休人員待遇。規(guī)定補足，方可享受退休人員待遇?！?q 京勞社醫(yī)發(fā)京勞社醫(yī)發(fā)2004185號號 “關于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關問題的關于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關問題的 通知通知” “除享受公費醫(yī)療單位及經批準可暫緩參加除享受公費醫(yī)療單位及經批準可暫緩參加 基本醫(yī)療保險的單位外基本醫(yī)療保險的單位外,未參加基本醫(yī)療保未參加基本

3、醫(yī)療保 險的職工和退休人員，應當在險的職工和退休人員，應當在2005年年4月月1日前日前 應當參加基本醫(yī)療保險。應當參加基本醫(yī)療保險?！?q京勞社醫(yī)發(fā)京勞社醫(yī)發(fā)2004185號號 “關于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關問題的通關于基本醫(yī)療保險參保范圍等有關問題的通 知知” “上述單位的職工，參加基本醫(yī)療保險后上述單位的職工，參加基本醫(yī)療保險后 其其2005年年3月月31日之前符合國家和本市規(guī)定的日之前符合國家和本市規(guī)定的 連續(xù)工齡、工作年限或繳納基本養(yǎng)老保險費年連續(xù)工齡、工作年限或繳納基本養(yǎng)老保險費年 限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限，限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限，2005年年4月月1 日之后其繳費年限

4、按實際繳納基本醫(yī)療保險費日之后其繳費年限按實際繳納基本醫(yī)療保險費 年限計算。年限計算?！?基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險 大大 額額 醫(yī)醫(yī) 療療 互互 助助 補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險 社會救助社會救助 二、基本醫(yī)療保險二、基本醫(yī)療保險 個人賬戶個人賬戶 （門診、急診等）（門診、急診等） 基本醫(yī)療基本醫(yī)療 保保 險險 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金 （住院）（住院） 年齡年齡個人比例個人比例 單位比例單位比例合計合計 退休退休 人員人員 7070周歲以下周歲以下 -4.3% 4.3% 7070周歲（含）周歲（含） 以上以上 -4.8% 4.8% 個人賬戶的組成個人賬戶的組成 個人賬戶的組成個人賬戶的組成 年齡年齡個

5、人比例個人比例 單位比例單位比例合計合計 在職在職 職工職工 35周歲以下周歲以下 2%0.8% 2.8% 35周歲（含）周歲（含） 至至45周歲周歲 2%1% 3% 45周歲以上周歲以上 2%2% 4% 劃入個人賬戶的金額劃入個人賬戶的金額 2004年年4月月2005年年3月月北京市月平均北京市月平均 工資工資2004元元（動態(tài)，每年（動態(tài)，每年3月由有關部門公布）月由有關部門公布） v70周歲以下：周歲以下： 20044.3%12=1034元元 v70周歲以上周歲以上： 20044.8%12=1154元元 個人賬戶門診、急診起付標準：個人賬戶門診、急診起付標準： 在職職工：在職職工：200

6、0元元 退休職工：退休職工：1300元元 個人賬戶使用個人賬戶使用 q由單位統(tǒng)一辦理（存折中的資金只能取不能存）由單位統(tǒng)一辦理（存折中的資金只能取不能存） q可以支付可以支付門診、急診醫(yī)療門診、急診醫(yī)療費用，到定點藥店購藥費用，到定點藥店購藥 費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準金以下的費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準金以下的 費用，起付標準金以上最高支付限額以下按比例費用，起付標準金以上最高支付限額以下按比例 應由個人負擔的費用。應由個人負擔的費用。 q計息計息 q結轉使用和繼承結轉使用和繼承 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金 支付范圍：住院費用支付范圍：住院費用 2005年起付標準：年起付標準： 一年內，

7、第一次住院一年內，第一次住院1300元起付元起付 第二次住院第二次住院650元起付元起付 最高限額最高限額7萬元萬元 一級醫(yī)院一級醫(yī)院二級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院三級醫(yī)院 起付標準起付標準 至至3萬元萬元 94%92.2%91% 3萬至萬至4萬萬97%95.2%94% 4萬元以上萬元以上98.2%98.2%97% 統(tǒng)籌基金報銷：統(tǒng)籌基金報銷：按醫(yī)院等級和費用數額采取按醫(yī)院等級和費用數額采取 分段計算、累加支付分段計算、累加支付的方法。的方法。 一個結算期：一般疾病為一個結算期：一般疾病為90天，精神病、腎天，精神病、腎 透析、腎移植后排異藥為透析、腎移植后排異藥為180天。天。 三、大額醫(yī)療費用互

8、助三、大額醫(yī)療費用互助 大額醫(yī)療費用互助資金支付辦法大額醫(yī)療費用互助資金支付辦法 一個年度內：門診、急診一個年度內：門診、急診; ;最高最高2萬元萬元 (1)(1)職工：超過職工：超過20002000元、支付元、支付50%50%； (2)(2)退休：超過退休：超過13001300元元 不滿不滿7070周歲、支付周歲、支付70%70%； 7070周歲以上、支付周歲以上、支付80%80%； 四、補充醫(yī)療保險四、補充醫(yī)療保險 單位繳費單位繳費 個人不需要交費個人不需要交費 支付范圍支付范圍 個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費用；個人賬戶不足支付時的醫(yī)療費用； 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應由個人基本醫(yī)療保險

9、統(tǒng)籌基金支付之余應由個人 支付的醫(yī)療費用；支付的醫(yī)療費用； 大額醫(yī)療費用互助資金支付之余應由個人大額醫(yī)療費用互助資金支付之余應由個人 支付的醫(yī)療費用。支付的醫(yī)療費用。 五、注意事項五、注意事項 定點醫(yī)院的選擇定點醫(yī)院的選擇 可在可在“白本白本”中任選中任選4個個定點醫(yī)院，其中定點醫(yī)院，其中必必 須須 有一個一級醫(yī)院有一個一級醫(yī)院，其他可自定，但報銷比例，其他可自定，但報銷比例 不同，一年后可改動。不同，一年后可改動。 “補充說明補充說明”中的中的11家家a類醫(yī)院（動態(tài)，可能類醫(yī)院（動態(tài)，可能 每年不同）不用選，可直接去看病。每年不同）不用選，可直接去看病。 院士、副部級以上、離休、研究生、二等

10、乙級院士、副部級以上、離休、研究生、二等乙級 以上革命傷殘軍人本次不進入。以上革命傷殘軍人本次不進入。 女職工符合計劃生育有關規(guī)定的醫(yī)療費用，由女職工符合計劃生育有關規(guī)定的醫(yī)療費用，由 用人單位原渠道解決，實施計劃生育手術的，用人單位原渠道解決，實施計劃生育手術的， 手術費可從社保統(tǒng)籌基金支付。手術費可從社保統(tǒng)籌基金支付。 出差、探親（父母、配偶）遇急診病，選擇當出差、探親（父母、配偶）遇急診病，選擇當 地縣級以上醫(yī)保醫(yī)院就診，報銷時需持：地縣級以上醫(yī)保醫(yī)院就診，報銷時需持：醫(yī)院醫(yī)院 診斷證明、處方、收據及清單診斷證明、處方、收據及清單等報銷憑證。等報銷憑證。 急診留觀，確定病情后，馬上轉入定

11、點醫(yī)院。急診留觀，確定病情后，馬上轉入定點醫(yī)院。 現在正住院，應盡快辦理相關手續(xù)，進入醫(yī)保后再現在正住院，應盡快辦理相關手續(xù)，進入醫(yī)保后再 按相關政策入院。按相關政策入院。 審核結算：審核結算： 化學所每月化學所每月1-10日申報結算。日申報結算。 一年內累積超過一年內累積超過1300元的所有醫(yī)療費用請送單位結元的所有醫(yī)療費用請送單位結 算算 。 舉例說明：舉例說明： 一位退休職工，60歲，工資2000元，個人 帳戶1000元，患高血壓、冠心病，一年內共發(fā) 生如下幾筆醫(yī)療費用： 1、門診：一年支出2200元，則： 起付線1300元以下，個人賬戶支付;起付線1300 元以上的900元，到大額互助報銷: 不滿70周歲按70%支付,自付30% 則個人自付270元,還可在補充醫(yī)療范圍內報銷. 2、住院：在三級醫(yī)院，住院處收押金（個人自 付15%）3000，住院費2萬元 醫(yī)院結算：分段支付執(zhí)行起付線1300元到3萬元 標準，1300元以下自付， 個人自付18700