超聲引導(dǎo)下PICC置入

1、picc的臨床評估應(yīng)用 主要內(nèi)容 一、靜脈輸液治療現(xiàn)狀 二、picc在臨床中的評估應(yīng)用 三、picc在我院開展的可行性 四、塞丁格技術(shù)操作視頻 一、靜脈輸液治療現(xiàn)狀 靜脈輸液治療 在美國，每136名住院患者就有1人因感染使病情加重； 每年有200萬醫(yī)院感染病例和因此導(dǎo)致44000-98000例死 亡。因此花費(fèi)45-57億。 在英國，每年醫(yī)院感染可導(dǎo)致5000例死亡 國內(nèi)的靜脈輸液現(xiàn)狀 靜脈輸液治療 在我國，國人對醫(yī)療的認(rèn)知態(tài)度和深度使得醫(yī)療護(hù)理大環(huán) 境不良好。生病-輸液 2009年有報(bào)道輸液量相當(dāng)于每個國人8瓶液體。 一個危重患者的到來，建立靜脈通道是首要？ 在搶救患者時經(jīng)過靜脈用藥才算搶救？

2、 你是否也認(rèn)為靜脈通道通暢保證治療用藥順利完成？ 靜脈輸液直觀常見的不良反應(yīng) 液體外滲液體外滲 靜脈炎靜脈炎 冰山一角 建立理想的血管通路 正確選擇合理的輸液工具、保護(hù)好血管是減少甚至 避免類似風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑。 最大程度減小對患者造成的心理、 生理影響 最大程度滿足病情治療需要 picc picc 最大程度減輕護(hù)理人員勞動強(qiáng)度 理 想 血 管 通 路 患者 病情 醫(yī)護(hù) 人員 二、picc（peripherally insertend central catheter） 定義：經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜 脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔 靜脈的下1/3的中心靜脈。 pic

3、c的發(fā)明應(yīng)用 發(fā)明：picc發(fā)明于1986年，我國在90年代引進(jìn)的國外護(hù)理 技術(shù)操作. 應(yīng)用：picc是一根細(xì)細(xì)的、柔軟可彎曲的導(dǎo)管，導(dǎo)管因一 次置管成功率高，并發(fā)癥低，操作簡單安全，不需要局麻 ，不需要縫針，不限制患者臂部活動，患者痛苦時間短， 并且可留置一年，起到外周血管置管，中央靜脈治療的效 果。picc現(xiàn)在的應(yīng)用范圍日趨廣泛，該技術(shù)也日趨成熟， 涵蓋到所有專業(yè)領(lǐng)域的靜脈治療當(dāng)中。 picc的適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥： 1.有缺乏血管通道傾向的患者 2.須長期靜脈治療、反復(fù)輸血或血液制品的患者。 3.輸注刺激性藥物，如腫瘤化療藥。 4.輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)液（24h）、脂

4、肪乳等。 picc禁忌癥 1.缺乏外周靜脈通路（無合適的穿刺血管、變異） 2.穿刺部位有感染和損傷 3.插管途徑有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù) 史 4.接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè) 5.上腔靜脈壓迫綜合征 優(yōu)點(diǎn)： 1.可避免因頸部和胸部穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，如氣胸、 血胸。 2.減少頻繁的靜脈穿刺給患者帶來的痛苦、護(hù)士工作量減 少。 3.有效保護(hù)了患者的外周靜脈。 4.操作方便，可在患者床旁進(jìn)行操作。 5.為可視的血管，留取生命通道， 6.留置時間長，最長可保留1年。 7.發(fā)生的感染率較cvc低，3%。 8.適合醫(yī)院、社區(qū)及需要長期靜脈治療的人群。 9.由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)

5、的護(hù)士操作。 10.醫(yī)保報(bào)銷減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)院效益。 三、picc在臨床中的評估應(yīng)用 1.血管通路評估 2.穿刺工具的選擇 3.治療方案評估 血管通路評估 上肢靜脈直徑和血流量 靜脈 直徑 (mm) 血流量（ml/min） 手背靜脈 2-5 10 前臂靜脈 6 20-40 肘部頭靜脈 8 40-95 貴要靜脈 10 100-300 腋靜脈 16 800-1000 鎖骨下靜脈 19 1000-1500 左無名靜脈 19 1000-1500 右無名靜脈 19 1000-1500 上腔靜脈 20 2000-2500 picc使藥液經(jīng)血液有效緩沖達(dá)到治療效果 2.穿刺工具的選擇 穿刺工具的種類

6、 穿刺導(dǎo)管的材質(zhì) 穿刺導(dǎo)管的型號 種類 鋼針 留置針 中長導(dǎo)管 picc cvc 1957 1964 1986 4h 4d 7-49 d 7-14-1年 2-4w 手背淺v 前臂靜v 前臂v 貴要、頭、 鎖骨下v 肘正中v 頸內(nèi)、股v 10-15cm 25-45cm 10-15cm 導(dǎo)管材質(zhì) 特弗倫和聚亞安酯制成的導(dǎo)管比聚乙烯(pe)和聚氯乙烯 (pvc)材料制成的導(dǎo)管發(fā)生感染的可能性低。 留置針導(dǎo)管含dehp(塑化劑),長期食用dehp可能引起生 殖系統(tǒng)異常、甚至造成畸胎、癌癥的危險(xiǎn)。其毒性遠(yuǎn)高于 三聚氰胺.使用留置針時注意dehp對男新生兒、懷孕期、 哺乳期（男嬰）的可能毒性。 picc硅

7、膠材質(zhì)、韌性大、壓強(qiáng)大。 導(dǎo)管型號 ins（美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會成立于1972年，是目前規(guī)模 最大、影響力最強(qiáng)的學(xué)術(shù)組織。）標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要 的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的 年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患 者的活動需要。 所選穿刺血管直徑應(yīng)大于導(dǎo)管直徑的2倍。 合理選擇輸液工具的原則 滿足靜脈輸液治療需要 穿刺次數(shù)最少 留置時間最長 對患者損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小 3.治療方案評估 輸液目的、種類 輸液療程 輸液速度 溶液性質(zhì) ph值 滲透壓 刺激性 輸液治療目的 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡 增加循環(huán)血量、改善微循環(huán) 輸入藥物治療疾病 供給營養(yǎng) 輸血 輸液療程

8、短期輸液治療：輸液療程3天，每天輸液時間4小時。 中短期輸液治療：1-4周 中長期輸液治療：1月？ 數(shù)月？ 保護(hù)血管了嗎？ 1年？ 輸液速度 根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴速。 基本輸液治療： 成人：40-60滴/分 兒童：20-40滴/分 老年、嬰幼兒、心肺疾病患者滴速宜慢 胃腸外營養(yǎng)：24小時勻速緩慢滴入 思考：重癥需要大量補(bǔ)液，外周靜脈差的患者呢？ 溶液性質(zhì) ph值 ：人體血漿ph值7.35-7.45，過酸或過堿都可導(dǎo)致 酸堿平衡失調(diào)，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜 脈炎。ph5或ph9應(yīng)選擇中心靜脈置管。 滲透壓：人體血漿滲透壓正常范圍280-310mosm/l，靜 脈輸

9、液的滲透壓應(yīng)為等滲或偏高滲。高滲溶液使毛細(xì)血管 內(nèi)皮細(xì)胞脫水，發(fā)生萎縮壞死。產(chǎn)生無菌性炎癥，同時引 起靜脈炎使靜脈收縮變硬。滲透壓600mosm/l使用中 心靜脈置管。 刺激性：能引起注射部位或沿靜脈區(qū)域的炎性反應(yīng)刺痛腫 脹或靜脈炎的稱為刺激性藥物。嚴(yán)重的持續(xù)性組織損傷和 壞死的稱為發(fā)泡劑。常見刺激性藥物：青霉素、頭孢菌素 、阿昔洛韋、氯化鉀、硝酸甘油；發(fā)泡劑：抗腫瘤藥如長 春新堿、絲裂霉素，其他如多巴胺、鈣劑、造影劑。使用 中心靜脈置管。 綜上 picc是一條人工血管 picc是一條生命通道 四、picc在我院開展的可行性 評估 評估是否有picc置管需要：治療相關(guān)因素 評估是否符合picc

10、置管條件：適應(yīng)癥、禁忌癥 評估picc的應(yīng)用效益 1.患者：避免反復(fù)穿刺、避免特殊藥物刺激保護(hù)血管、避 免接受手術(shù)置管。 2.醫(yī)院：節(jié)約醫(yī)療成本、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 3.醫(yī)護(hù)人員：提高靜脈輸液效率（中心靜脈給藥）、減少 重復(fù)置管、開通靜脈通路、減少并發(fā)癥、床旁操作。 評估內(nèi)容 治療方案 穿刺部位 執(zhí)行穿刺者 患者情況 輸液目的 皮膚情況 醫(yī)護(hù)人員 病程 輸液療程 穿刺部位選擇 專業(yè)靜脈輸液護(hù)士 年齡、性別 輸液速度 靜脈能見度 iv team 活動狀況 溶液性質(zhì) 靜脈彈性 配合程度 ph 靜脈直徑、長短 皮膚情況 滲透壓 穿刺難易度 穿刺部位 教育 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)置管倫理和知情同意 醫(yī)學(xué)倫理準(zhǔn)則 有

11、益做得好，減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，提供心理安慰 無害沒有害處 自主患者有自己做出決定的權(quán)利，及時、準(zhǔn)確、清晰的 交流共享信息，獲得知情同意書。 公正人人平等 置管與知情同意 醫(yī)生向患者或家屬告知因病情需要置管，簽署知情同意書 溝通內(nèi)容：手術(shù)名稱、為什么需要picc置管、可能存在的 風(fēng)險(xiǎn)和意外、不行picc的后果。 獲得有效知情同意書 （ 患者隨時可以提出拒絕置管） 目前困難 費(fèi)用 耐高壓 bd 可行 醫(yī)保報(bào)銷70% 國產(chǎn)：貝朗 超聲 b超 彩超 可行 助手 可培養(yǎng) 疑難 同行會診 血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù) 定義：使用導(dǎo)絲的動脈插管操作技術(shù)，是一種經(jīng)皮血管穿 刺的方法，主要用于置管術(shù)中。 血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)，結(jié)合透視下解剖 標(biāo)志或超聲引導(dǎo)下綜合定位，使seldinger穿刺技術(shù)創(chuàng)傷 更小、成功率更高。最早使用是在1997年華盛頓醫(yī)學(xué)中 心