PDCA案例降低人工氣道堵管率

1、86%PDCA 案例: 降低重癥醫(yī)學(xué)科人工氣道堵管率定義:人工氣道堵管是指置入人工氣道的患者因各種原因?qū)е職獾婪置谖餆o法順利排出，從而使患者出現(xiàn)脈氧下降、呼吸急促、大汗淋漓、心率加快（或呼吸機(jī)出現(xiàn)氣道壓高、排除管道脫開的潮氣量低報警、氣道內(nèi)吸出固體痰痂等）。存在問題：我科在 2015 年 1 月-2016 年 6 月共收治人工氣道患者 406 例，置管日數(shù) 3321 日,發(fā)生人工氣道因痰痂過多而引起部分堵管 6 例/次，計堵管劃率為 1.8Pla。n原因分析（柏拉圖）：根據(jù)這 6 例事件，我們做了柏拉圖分析原因分析（魚骨圖）：擬定計劃:1. 加強(qiáng)護(hù)士對氣道濕化重要性的認(rèn)識，安排高級責(zé)任護(hù)士對科

2、內(nèi)護(hù)理人員授課2. 提高護(hù)士觀察濕化水使用情況的能力，判斷濕化水是否過多或過少等情況。3. 按醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)節(jié)病人的吸氧流量范圍，避免長期高流量吸氧，導(dǎo)致氣道干燥。4. 增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，強(qiáng)調(diào)其重要性。對策一對策名稱增強(qiáng)氣道濕化規(guī)范使用主要因素氣道濕化規(guī)范不明確改善前：what1.氣道濕化規(guī)范不明確2.濕化水常會出現(xiàn)過多、過少或灑出現(xiàn)象對策內(nèi)容：how1、通過授課、培訓(xùn)等形式加強(qiáng)對氣道濕化重要性及規(guī)范的掌握2、不定期床邊講解，發(fā)現(xiàn)問題及時指出對策實施：Who When利雪燕、王燕瑜2016.07.20whereICU 病房1、予宣導(dǎo) 、授課、床邊講解等形式加強(qiáng)對氣道濕化規(guī)范的掌握2、專人負(fù)責(zé)對策處

3、置：實施效果良好，制定相關(guān)的操作流程，繼續(xù)實施。對策效果確認(rèn)： 改善前后患者濕化不合格對比：例數(shù)5. 制定正確翻身拍背的流程指引，定期組織學(xué)習(xí)。6. 加強(qiáng)培訓(xùn)，每周高級責(zé)任護(hù)士組織培訓(xùn)，內(nèi)容以案例分析為主，提高護(hù)士評判性思維能力。7. 要求每位護(hù)士評價自己所管的病人吸痰要點和注意事項，做好自我整改。8. 認(rèn)真落實吸痰操作的培訓(xùn)考核，新入科護(hù)士由帶班組長或帶教老師負(fù)責(zé)吸痰操作考核，嚴(yán)格執(zhí)行吸痰操作規(guī)范要求。9. 護(hù)理質(zhì)控組督導(dǎo)護(hù)士工作流程的落實情況。10. 達(dá)到護(hù)理目標(biāo)：堵管率降至 0.681實施 Do對策二對策名稱加強(qiáng)給氣管插管病人拍背主要因素拍背及機(jī)械排痰操作不規(guī)范改善前：what翻身時拍背

4、次數(shù)少或者不拍背，機(jī)械排痰操作不規(guī)范對策內(nèi)容：how1.制定相關(guān)的拍背流程及機(jī)械排痰流程2.進(jìn)行專人指導(dǎo)3.納入績效考核對策處置：按照相關(guān)的流程進(jìn)行護(hù)理操作，不合格例數(shù)明顯下降。對策實施：Who劉東平、李冬玲When2016 年 7 月whereICU 病房按照制定的流程進(jìn)行操作對策效果確認(rèn)：改善前后不合格例數(shù)對比：對策三對策名稱主要因素正確吸痰評估 吸痰指征不明確改善前：hat不能及時吸痰，不能準(zhǔn)確的把握吸痰指針對策內(nèi)容：ow進(jìn)行授課、床邊的學(xué)習(xí)方法掌握正確的吸痰指針不定期的對患者進(jìn)行肺部聽診， 納入考核范圍對策處置：實施效果較前有顯著的改善，繼續(xù)實施相應(yīng)的對策對策實施：Who石秋明、鄺慧東

5、When2015.03.3-2014.03.19whereICU 病房應(yīng)用監(jiān)督、授課、床邊指導(dǎo)的方法進(jìn)行準(zhǔn)確吸痰的評估對策效果確認(rèn)：改善前后不合格例數(shù)對比：對策五對策名稱主要因素加強(qiáng)正確吸痰方法的學(xué)習(xí) 吸痰方法不正確，缺乏培訓(xùn)對策四對策名稱使用新型加溫加濕器主要因素加溫加濕效果不明顯改善前：what使用濕紗塊覆蓋人工氣道，以求加濕氣道。對策內(nèi)容：how1.進(jìn)行授課、床邊的學(xué)習(xí)方法掌握正確的加濕方法2.購買新型加溫加濕器具，投入使用。對策實施：Who石秋明、鄺慧東When2016 年 9 月whereICU 病房應(yīng)用監(jiān)督、授課、床邊指導(dǎo)的方法進(jìn)行準(zhǔn)確加溫加濕對策處置：實施效果較前有顯著的改善，繼

6、續(xù)實施相應(yīng)的對策對策效果確認(rèn)：改善前后痰液粘稠下降例數(shù)對比：改善前：what吸痰操作不規(guī)范，吸痰不徹底，吸不干凈對策內(nèi)容：how1.進(jìn)行授課、床邊的學(xué)習(xí)方法掌握正確的吸痰操作2.進(jìn)行專人指導(dǎo)對策處置：按照相關(guān)的流程進(jìn)行護(hù)理操作，不合格例數(shù)明顯下降。對策實施：Who鄭思會、羅琳When2016 年 8 月whereICU 病房按照制定的流程進(jìn)行操作對策效果確認(rèn)：改善前后不合格例數(shù)對比：確認(rèn) Check2016 年 7 月至 2016 年 11 月收治 76 例人工氣道患者，共置管948 日，其中 11 月發(fā)生 1 例人工氣道部分堵管，堵管率 1.05 。處置 Action目前仍未達(dá)到目標(biāo)值 0.

7、681，總結(jié)成功經(jīng)驗和失敗的教訓(xùn)，將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán)。針對 2016 年 11 月發(fā)生的 1 例半堵管行原因分析（查檢表）：濕化不到位吸痰操作不正拍背次數(shù)不夠確使用新型濕化用具纖支鏡吸痰是否原因分析（魚骨圖）：（一）計劃(P)：1.護(hù)士長、主任組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)“人工鼻”、“文丘里”濕化裝置的特點和優(yōu)點，讓醫(yī)護(hù)人員為患者選擇新型加溫加濕用具，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)的溝通，讓患者得到有效的霧化和及時的感染控制。2. 加強(qiáng)檢查力度，帶班組長進(jìn)行病區(qū)及加溫器溫濕度的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。3.按醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧氣流量，按患者痰量、痰液粘稠度等調(diào)節(jié)溫濕化檔數(shù)。痰液粘稠度：分度（稀痰：米湯或白色泡沫狀

8、，易咳出）； 度（中度粘痰：白色或黃色粘痰，難咳但易吸出，吸痰管易被沖凈）； 度（重度粘痰：明顯粘稠的黃色伴血絲痰、血痰，不易吸出，大量滯留于吸痰管內(nèi)，不易沖凈，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷），度調(diào) 1 檔，、度調(diào) 23 檔。4. 醫(yī)生及護(hù)士共同學(xué)習(xí)纖支鏡檢查治療指征，及時給患者進(jìn)行纖支鏡檢查治療，使患者能得到有效及時地清理氣道深部分泌物。（二）實施(D)：1. 組織進(jìn)行氣道加溫加濕知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確認(rèn)識加溫加濕器具、檔數(shù)及其效果，學(xué)習(xí)相關(guān)知識。2.APN 班帶班組長每班對氣道濕化進(jìn)行監(jiān)督，交接班人員按需吸痰，并分析痰液粘稠度，仔細(xì)核對氣道加溫加濕檔數(shù)及氧氣流量并作好護(hù)理記錄。3.醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)纖

9、支鏡檢查治療指征，及時給患者進(jìn)行纖支鏡檢查治療，使患者能得到有效及時地清理氣道深部分泌物。（三）確認(rèn)（C）：2016 年 12 月至 2017 年 2 月收治 39 例人工氣道患者，共置管 472 日，發(fā)生 0 例工氣道堵管，堵管率 0 。（四）處置（A）：總結(jié)成功經(jīng)驗，納入相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度，鞏固成績，將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并在全院推廣實施。人工氣道管理規(guī)范痰液判斷濕化液的應(yīng)用效果評價濕化液的作用其他I 度（稀痰）：如米I 度（稀痰）：霧化濕化滿意：痰液稀1.生理鹽水： 進(jìn)入吸痰指征：痰鳴音、病人咳湯或泡沫樣，吸痰后， 吸入或不需濕化。連接管壁上無痰液滯留。薄，能順利吸出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；

10、 聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜。氣管內(nèi)水分蒸發(fā)后， 鈉離子沉積在氣道形成高滲狀態(tài)，可引起支氣管水腫。嗽、氣道壓力上升、氣道壓力報警、氧飽和度降低。病人主動要求，自覺有痰，不能自行咳痰。無理由，覺得該吸了，準(zhǔn)醫(yī)囑，按時間。II 度（中度粘痰）： II 度（中度粘痰）： 濕化過度：痰液過記錄要求：經(jīng) XX 處吸痰，量粘液外觀較 I 度粘間接濕化法每次吸度稀薄，需不斷吸引， 2.0.45%鹽水：吸入少/中/多，為 I/II/III 度伴血性/稠，吸痰后有少量痰液滯留在連接管內(nèi)痰前注入 5-15ml 生理鹽水，不超過20ml/聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁咳嗽、后在氣道內(nèi)濃縮，使之

11、接近生理鹽水，對黑色顆粒狀痰。拍背要求：（按 60 次拍背方法）壁，易被水沖洗干凈。 次。煩躁不安，人機(jī)對抗； 氣道無刺激作用。氣切病人：沒有吸入性損傷每可出現(xiàn)缺氧性紫紺，脈搏氧飽和度下降及 3.1.25%碳酸氫鈉心率、血壓等改變。 液：因其堿性具有肥班至少翻身拍背吸痰 2 次；有吸入性損傷患者 23h 翻身拍背、吸痰一次。III（重度粘痰）：III（重度粘痰）：濕化不足：痰液粘皂功能，可使痰痂軟氣管壓力標(biāo)準(zhǔn)：25-30cmH20玻璃管明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，連接管內(nèi)壁上滯留大量持續(xù)濕化法 微泵3-5ml/h，24 小時不超過 120ml。稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)

12、有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突化，有研究證明濕化 聲門上吸引：每班吸引一次效果優(yōu)于生理鹽水。 檢查氣管套管在位通暢的方法：棉絮置于氣管套管口4.無菌蒸餾水：稀 檢查是否有隨呼吸擺動；吸痰液，且不易被水沖洗。然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈氧下降等。釋痰液的作用較強(qiáng)， 可應(yīng)用在分泌物較多，需要積極排痰的患者。痰管置入無阻力，置入 1/2 以上。（氣切患者人口鼻腔無氣體吹出）翻身拍背操作流程（1）了解患者呼吸系統(tǒng)疾病史及適應(yīng)癥。（2）評估患者呼吸形態(tài)以作基本數(shù)據(jù)。（3）聽診肺部以確立痰液積聚的部位。（4）了解患者及家屬意愿、認(rèn)知和執(zhí) 行能力。評估向患者和家屬解釋操作和過程解釋1、用物準(zhǔn)

13、備：聽診器一支、枕頭數(shù)個、彎盤一個或衛(wèi)生紙數(shù)張2、操作者準(zhǔn)備：洗手準(zhǔn)備1、聽診肺部痰液積聚狀況（肺尖自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3 段上方 23cm 處， 肺底鎖骨中線與第 6 肋相交，在腋中線與第 8 肋相交，在脊柱旁終于第 10 胸椎棘突平面）。2、依據(jù)痰液積聚部位，協(xié)助個案采取適當(dāng)引流姿勢并予枕頭適當(dāng)支托。3、在患者下頜處放置彎盤或者衛(wèi)生紙。4、將五指并攏向掌心彎曲呈空心拳，從第一腰椎開始，由下向上， 沿腋中線與肋弓交點由外向內(nèi)。5、雙手交替拍打或單手叩擊，持續(xù) 10-15 分鐘，拍打頻率 60 次/ 分，拍打力度根據(jù)病人的胸壁厚度及病人耐受為準(zhǔn)。6、鼓勵患者作深呼吸咳嗽，需要時并予吸痰。7、協(xié)助患者

14、清除痰液，必要時予吸痰。8、更換其他引流姿勢，重復(fù)2-5 遍。9、協(xié)助患者正常臥床擺位并休息。操作記錄患者操作前后呼吸音之改變及分泌物清除狀況和呼吸形態(tài)變化，以及患者反應(yīng)和家屬態(tài)度。洗手記錄注意事項：1.拍背的禁忌癥：肺栓塞、急性發(fā)炎過程、肺結(jié)核、咳血、癌癥、肺膿腫、剛手術(shù)后、大血管術(shù)后、頭部外傷急性期、顱壓升高或抽筋時、胸部骨折2.拍背宜避免直接在赤裸的皮膚上操作3.至少在用餐前一個小時才可執(zhí)行此項操作，應(yīng)避免于飯后操作。標(biāo)準(zhǔn)化人工氣道濕化護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)編號：QC-1主辦部門： 重癥醫(yī)學(xué)科一、目的：稀釋痰液，利于痰液吸出二、適用范圍：有人工氣道的患者三、說明（一） 使用流程核對、評估解釋

15、目的及過程準(zhǔn)備用物選取加溫加濕器或人工鼻配合肺部物理治療評 價 記及時清除分泌物（二） 注意事項1、 保證氣道濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi)，及時添加濕化液2、 及時傾倒管道內(nèi)積水，禁止倒入濕化灌內(nèi)或反流入病人氣道3、 24-48 小時更換人工鼻，若被痰液污染隨時更換；氣道分泌物多且粘稠、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留應(yīng)慎用人工鼻4、 不建議使用氣道內(nèi)滴注濕化液5、 加溫濕化、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒修訂次數(shù)：2修 訂 日 期 ：2016.10.28制 訂 日 期 ：2016.10.28核定ICU審核護(hù)理部主辦人鄭思會標(biāo)準(zhǔn)化人工氣道吸引護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)編號：QC-4主辦部門： 重癥醫(yī)學(xué)科四、目的：清理呼吸道分泌物排出核對、評估五、說明（三） 使用流程解釋目的及過程準(zhǔn)備用物翻身拍背正確有效吸痰洗手記錄垃圾分類處理（四