亞洲MRSA院內(nèi)肺炎診療共識(shí)解讀

1、亞洲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌院內(nèi)獲得性肺炎診療共識(shí)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京 朝陽(yáng)醫(yī)院曹彬教授、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院邱海波教授、新加坡綜合醫(yī)院Thuan T. Tan 教授等亞洲十余知名專家共同合作完成，責(zé)任作者為泰國(guó)Visanu Thamlikitkul教授。 曹彬教授、邱海波教授 3 15 42 亞洲MRSA流行情況 及相關(guān)院內(nèi)肺炎 MRSA院內(nèi)肺炎診斷 MRSA院內(nèi)肺炎 相關(guān)抗菌藥物 MRSA院內(nèi)肺炎推薦 管理策略 療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè) MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素 預(yù)防及消除 3 15 42 亞洲MRSA流行情況 及相關(guān)院內(nèi)肺炎 MRSA院內(nèi)肺炎診斷 MRSA院內(nèi)肺炎 相關(guān)抗菌藥物 MRSA院內(nèi)肺炎推薦

2、 管理策略 療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè) MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素 預(yù)防及消除 亞洲地區(qū)MRSA感染嚴(yán)重，約占院內(nèi) 肺炎(院內(nèi)獲得性肺炎和護(hù)理相關(guān)肺炎 和機(jī)械通氣相關(guān)肺炎)的13%。 院內(nèi)肺炎在亞洲地區(qū)死亡率達(dá)到 18.7%-40.8%，其中MRSA占金葡 菌的82.1%。 MRSA院內(nèi)感染與高發(fā)病率、高病死率和住院時(shí)間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著相關(guān)。 發(fā)病率 亞洲地區(qū)病死率 18.7%-40.8% 全球ICU中MRSA發(fā)病率為3.6% 亞洲地區(qū)MRSA VS MSSA為62%VS 38% 。 死亡率 住院時(shí)間(LOS) 經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高 Chung DR,et al. Am J Respir Crit Care Med. 20

3、11;184 140917. 中國(guó)中國(guó) 臺(tái)灣臺(tái)灣 中國(guó)香港中國(guó)香港 中國(guó)大陸中國(guó)大陸 50 60 70 71.4 80 80 82.4 84.8 0102030405060708090100 中國(guó)臺(tái)灣 馬來(lái)西亞 新加坡 泰國(guó) 韓國(guó) 菲律賓 中國(guó)大陸 中國(guó)香港 MRSA占金黃色葡萄球菌比例 % 1.亞洲地區(qū)ICU中MRSA定植高于西方 危害：繼發(fā)感染 32 11 0 5 10 15 20 25 30 35 亞洲地區(qū)西方國(guó)家 百分比(%) 2.亞洲地區(qū)內(nèi)科ICU定植高于外科ICU 47 16 0 10 20 30 40 50 內(nèi)科ICU外科ICU 百分比(%) 0 9 18 27 36 45 19

4、97-199920042006-2008 10.4 21.6 38.3 MIC=1的百分比(%) P7d 氣管插管患者下呼吸道分泌物涂片見GPC 既往MRSA感染/定植史 應(yīng)用廣譜抗G-桿菌治療無(wú)效 MRSA流行的醫(yī)療區(qū)域 革蘭染色見G+球菌聚集 由于微生物學(xué)診斷需至少48-72小時(shí)，故當(dāng)存在： 等高危因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)開始經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療。 3 15 42 亞洲MRSA流行情況 及相關(guān)院內(nèi)肺炎 MRSA院內(nèi)肺炎診斷 MRSA院內(nèi)肺炎 相關(guān)抗菌藥物 MRSA院內(nèi)肺炎推薦 管理策略 療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè) MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素 預(yù)防及消除 萬(wàn)古霉素 替考拉寧 特拉萬(wàn)星 治療MRSA感 染的經(jīng)典藥物 肺組

5、織穿透力有限 需要較高劑量以達(dá) 到足夠谷濃度 最佳劑量尚不明確 療效與萬(wàn)古霉 素相似 我國(guó)尚未上市 利奈唑胺 肺組織濃度高 有效清除病原菌 治療MRSA院內(nèi)肺炎的臨床療效得到 充足證實(shí) 口服劑型序貫治療更適合臨床應(yīng)用 其他類型 奎奴普丁/達(dá)福普汀 替加環(huán)素 達(dá)巴萬(wàn)星 奧利萬(wàn)星 頭孢吡普 頭孢洛林酯 治療MRSA院內(nèi)肺炎的 療效尚未得到有力證實(shí) 利：療效優(yōu) 韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示，萬(wàn)古霉素聯(lián)合利福平療效由于萬(wàn)古霉素單藥方案。 弊：顧慮多 同時(shí)需要考慮利福平耐藥問(wèn)題、以及重癥患者中利福平與其他藥物相互作 用廣，因此聯(lián)用需謹(jǐn)慎。 3 15 42 亞洲MRSA流行情況 及相關(guān)院內(nèi)肺炎 MRSA院內(nèi)肺炎診斷

6、MRSA院內(nèi)肺炎 相關(guān)抗菌藥物 MRSA院內(nèi)肺炎推薦 管理策略 療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè) MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素 預(yù)防及消除 下列情況是萬(wàn)古霉素治療失敗的高危因素 或無(wú)法耐受萬(wàn)古霉素治療 應(yīng)考慮一線采用斯沃治療 萬(wàn)古霉素MIC值1.5mg/L 年齡65歲； 腎功能不全； 正在使用腎毒性藥物； 肥胖（BMI30） 先前萬(wàn)古霉素治療 腎功能不全或正在使用腎毒性藥物 萬(wàn)古霉素MIC值1.5mg/L或VISA/hVISA 年齡65歲 MRSA院內(nèi)肺炎診療流程中，將萬(wàn)古霉素可能治療失敗的因素作為藥物選擇 的分界點(diǎn)。 培養(yǎng) 結(jié)果 確認(rèn) 是否 MRSA 繼續(xù)治療 反應(yīng)監(jiān)測(cè) 中止MRSA治療，針對(duì)確認(rèn)病原體進(jìn)行治療。 治

7、療反應(yīng)好 非菌血癥患者給藥7-10 天后可停止抗MRSA 穩(wěn)定但反應(yīng)慢 應(yīng)用萬(wàn)古霉素組：換用 利奈唑胺 應(yīng)用利奈唑胺組：療程 延長(zhǎng)到14-21天 進(jìn)一步臨床評(píng)估 治療失敗 考慮聯(lián)合給藥 探查是否有其他原因?qū)?致治療失敗 進(jìn)一步臨床評(píng)估 48-72小時(shí)評(píng)估療效 Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2:293-302. 用藥后時(shí)間用藥后時(shí)間(小時(shí)小時(shí)) 口服口服375mg(空腹空腹) 靜脈滴注靜脈滴注375mg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 024681012141618202224 利奈唑胺血漿濃度利奈唑胺血漿濃度(mg/L) * 健康人藥

8、代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關(guān)。健康人藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及藥物體外抗菌活性不一定與臨床療效有關(guān)。 3 15 42 亞洲MRSA流行情況 及相關(guān)院內(nèi)肺炎 MRSA院內(nèi)肺炎診斷 MRSA院內(nèi)肺炎 相關(guān)抗菌藥物 MRSA院內(nèi)肺炎推薦 管理策略 療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè) MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素 預(yù)防及消除 治療反應(yīng)監(jiān)測(cè) 體溫，脈搏，血壓 PaO2/FiO2 CPIS評(píng)分 CRP/PCT 與治療前相比與治療前相比CRP比值比值0.4 較治療前較治療前PCT降低降低80% 3 15 42 亞洲MRSA流行情況 及相關(guān)院內(nèi)肺炎 MRSA院內(nèi)肺炎診斷 MRSA院內(nèi)肺炎 相關(guān)抗菌藥物 MRSA院內(nèi)肺炎推薦

9、管理策略 療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè) MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素 預(yù)防及消除 有MRSA NP風(fēng)險(xiǎn)定植者， 推薦MRSA去定植 臨床常見細(xì)菌感染部位 口腔 呼吸道和肺 皮膚和血管 燒傷傷口 腹腔內(nèi) 生殖系統(tǒng) 泌尿道與導(dǎo)管 3 15 42 亞洲MRSA流行情況 及相關(guān)院內(nèi)肺炎 MRSA院內(nèi)肺炎診斷 MRSA院內(nèi)肺炎 相關(guān)抗菌藥物 MRSA院內(nèi)肺炎推薦 管理策略 療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè) MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素 預(yù)防及消除 3 15 42 亞洲MRSA流行情況 及相關(guān)院內(nèi)肺炎 MRSA院內(nèi)肺炎診斷 MRSA院內(nèi)肺炎 相關(guān)抗菌藥物 MRSA院內(nèi)肺炎推薦 管理策略 療程及治療反應(yīng)監(jiān)測(cè) MRSA風(fēng)險(xiǎn)因素 預(yù)防及消除 萬(wàn)古霉素 替考拉

10、寧 特拉萬(wàn)星 治療MRSA感 染的經(jīng)典藥物 肺組織穿透力有限 需要較高劑量以達(dá) 到足夠谷濃度 最佳劑量尚不明確 療效與萬(wàn)古霉 素相似 我國(guó)尚未上市 利奈唑胺 肺組織濃度高 有效清除病原菌 治療MRSA院內(nèi)肺炎的臨床療效得到 充足證實(shí) 口服劑型序貫治療更適合臨床應(yīng)用 其他類型 奎奴普丁/達(dá)福普汀 替加環(huán)素 達(dá)巴萬(wàn)星 奧利萬(wàn)星 頭孢吡普 頭孢洛林酯 治療MRSA院內(nèi)肺炎的 療效尚未得到有力證實(shí) Norrby R. Exp Opin Pharmacother. 2001;2:293-302. 用藥后時(shí)間用藥后時(shí)間(小時(shí)小時(shí)) 口服口服375mg(空腹空腹) 靜脈滴注靜脈滴注375mg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 02468101214161820222