臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南考核標(biāo)準(zhǔn)(20210408231907)

1、附件4 臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南（試行）考核標(biāo)準(zhǔn) 臨床營養(yǎng)科建設(shè)和管理指南（試行）考核標(biāo)準(zhǔn)滿分為100分，臨床營養(yǎng)科設(shè)置試點期間按照該考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行試 點醫(yī)院的不定期考核和終期驗收。 項目 內(nèi)容 細(xì)則說明 分值 備注 一、臨床營養(yǎng)科科室建制 21分 1.科室性質(zhì) 按照國家衛(wèi)生行政部門的規(guī) 定， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床營養(yǎng)科是業(yè)務(wù)科 室。 根據(jù)臨床營養(yǎng)科的功能，臨床營養(yǎng)科醫(yī)療業(yè)務(wù)工作由業(yè)務(wù)院 長領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)科管理，實行科主任負(fù)責(zé)制。 5分 不符合者全部扣除。 2.科室各功能 區(qū)劃分 I. 統(tǒng)一名稱“臨床營養(yǎng)科”； II. 分為醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備 區(qū)； III. 醫(yī)療區(qū)和營養(yǎng)治療制備區(qū)均 應(yīng)在臨床營養(yǎng)科科主任的

2、領(lǐng)導(dǎo)下 完成相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)工 作。 I科室及功能區(qū)標(biāo)志明顯，可與醫(yī)院內(nèi)其它科室樣式、規(guī)格 統(tǒng)一； II. 醫(yī)療區(qū)應(yīng)包括營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝實驗室（可單獨設(shè) 置 或位于醫(yī)院檢驗科內(nèi)）； III. 營養(yǎng)治療制備區(qū)應(yīng)包括治療膳食配制室、腸內(nèi)營養(yǎng) 配 制室，腸外營養(yǎng)配制室（可位于PIVAS內(nèi)或單獨設(shè)置）； IV. 治療膳食配制室負(fù)責(zé)患者治療膳食的配制工作，是臨床 營養(yǎng)科的組成部分，應(yīng)與醫(yī)院后勤部門分開管理。 8分 科室名稱不符本項全 部扣除； 營養(yǎng)門診、營養(yǎng)代謝 實驗室、腸內(nèi)營養(yǎng)配 制室、治療膳食配制 室、腸外營養(yǎng)配制室 缺項或名稱不符各扣 0. 8 分； 治療膳食配制室不屬 于臨床營養(yǎng)科管理扣4 分。

3、 3科室醫(yī)護(hù)人 員組成 I. 科主任：科室診療質(zhì)量和學(xué)科 建設(shè)的第責(zé)任人； II. 按照醫(yī)院職稱系列編制有 I.三級醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)本科以上學(xué)歷，二級 醫(yī)院臨床營養(yǎng)科主任應(yīng)具有醫(yī)學(xué)?？埔陨蠈W(xué)歷，相應(yīng)醫(yī)療專 業(yè)中級以上技術(shù)職務(wù)任職資格； 8分 查畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、 培訓(xùn)證； 科主任、營養(yǎng)醫(yī)師、 醫(yī)師、技師、護(hù)士，各專業(yè)人員 與床位比例： a. 營養(yǎng)醫(yī)師至少為1:150 ; b. 營養(yǎng)技師不少于營養(yǎng)醫(yī)師的人 數(shù); c. 營養(yǎng)護(hù)士不少于3人。 II. 營養(yǎng)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并通過營養(yǎng)專業(yè)教 育或經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，配備至少達(dá)到規(guī)定 人數(shù)的75% III. 營養(yǎng)技師應(yīng)當(dāng)

4、具有健康或食品相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué) 歷，并經(jīng)過臨床營養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)并考核合格，配備至少達(dá)到規(guī) 定人數(shù)的75% II匚營養(yǎng)護(hù)士要求護(hù)理專業(yè)畢業(yè)，取得執(zhí)業(yè)護(hù)士證書，配備 達(dá)到規(guī)尢人數(shù)。 宮養(yǎng)技師、宮養(yǎng)護(hù)士 各占2分； 得分計算二2寧應(yīng)有人 員數(shù)X實際人員數(shù)。 二、臨床營養(yǎng)科場所及儀器設(shè)備配置 24分 1 科室各功 1.臨床營養(yǎng)科應(yīng)具有完成相應(yīng) 總建筑面積與床位的比例：三級醫(yī)院1.5m2： 1 ；二級醫(yī)院 2分 得分計算二4寧應(yīng)有面 能區(qū)場所 臨床營養(yǎng)治療診療工作的建筑面 積； II. 科室位置與病區(qū)相鄰，有封 閉 的送餐專用通道，方便日常工 作； III. 各功能區(qū)光線明亮、通風(fēng)、 干燥。 im： io

5、 積數(shù)X實際面積數(shù)。 I. 醫(yī)療區(qū)： a. 專用的營養(yǎng)門診房間； b. 營養(yǎng)代謝實驗室，總面積不 低于50m； II. 營養(yǎng)治療制備區(qū)： a. 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室，總面積不 低于60m ; b. 腸外營養(yǎng)配制室，總面積不 低于40m； c. 治療膳食配制室。 1營養(yǎng)門診應(yīng)當(dāng)設(shè)于醫(yī)院門診區(qū)域，有相對專用的房間。 II. 營養(yǎng)代謝實驗室可單獨設(shè)置，也對位于醫(yī)院檢驗科內(nèi)。 由稱量室、精密儀器室、毒氣室及操作室四部分組 成。室內(nèi) 墻壁為鋁塑板、地面耐磨、防滑、防靜電； III. 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室與治療膳食配制室臨近，分為刷洗消 毒區(qū)、配制區(qū)、制熟區(qū)及發(fā)放區(qū)，其中配制區(qū)為組合 式三十 萬級凈化區(qū)；有條件的醫(yī)院

6、可按GM要求建立面 積在60m以 上的十萬級凈化配制區(qū)。室內(nèi)墻壁為白色瓷 磚，地面耐磨、 防滑、防靜電； 8分 營養(yǎng)門診位于醫(yī)院門 診區(qū)域0. 5分；營養(yǎng) 代謝實驗室面積及建 筑要求達(dá)標(biāo)各 0. 5 分； 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室面積 及建筑要求達(dá)標(biāo)各 0. 5 分； 腸外營養(yǎng)配制室面積 及建筑要求達(dá)標(biāo)各 0. 5 分； IV. 腸外營養(yǎng)配制室位于醫(yī)院靜脈藥物配置中心（PIVAS） 內(nèi)（配置中心必須達(dá)到百級層流凈化要求）或單獨設(shè)置。 分為前處理間、更衣間、擺藥準(zhǔn)備間及配制間，其中配制間 為組合式百級凈化配制間；有條件的醫(yī)院可按GMF 要求建立面積在40吊以上的百級凈化配制間。室內(nèi)墻壁 為 白色瓷磚，地面

7、耐磨、防滑、防靜電； V. 治療膳食配制室分為準(zhǔn)備間、治療間、特殊間、主食 制作及蒸制間、食品庫房、餐具消毒間、刷洗間、膳食分發(fā) 廳、管理辦公室、統(tǒng)計室。室內(nèi)墻壁為白色瓷磚，地面耐 磨、防滑、防靜電，排水系統(tǒng)完善，室內(nèi)不得有明溝，符合 衛(wèi)生、防火要求。 1 治療膳食配制室建筑 要求達(dá)標(biāo)0. 5分。 2.科室各功能 區(qū)儀器設(shè)備 營養(yǎng)門診應(yīng)配備滿足門診營養(yǎng) 檢 測和評價的儀器設(shè)備。 包括安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的計算機(jī)、身高體重計、握力器、 皮褶厚度計、測量軟尺、聽診器、血壓計、代謝車、人 體成 分分析儀等。 3分 安裝相應(yīng)營養(yǎng)軟件的 計算機(jī)、皮褶厚度計、 代謝車、人體成分分 析儀各0.5分；其余 各0.

8、2分。 營養(yǎng)代謝實驗室應(yīng)配備與開展 檢 測項目相應(yīng)及科研所需的儀 器設(shè) 備。 I. 稱量室應(yīng)配備相關(guān)的稱量天平； II. 精密儀器室配備熒光、紫外可見光分光光度計、原子 吸收光譜儀、凱式定氮儀； III. 毒氣室設(shè)置排風(fēng)設(shè)施及通風(fēng)柜； IV. 操作室應(yīng)配備恒溫箱、干燥箱、水浴箱、離心機(jī)、混 合器、電冰箱、石英亞沸純水器等常規(guī)儀器。 35分 分光光度計、原子吸 收光譜儀、凱式定氮 儀各0.5分；其余各 0. 2 分。 腸外營養(yǎng)配制室應(yīng)配備腸外營養(yǎng) 液配制所需的儀器設(shè)備。 I.包括百級凈化工作臺、操作臺、藥品車、藥品柜、電 冰箱、清潔消毒設(shè)備（紫外線燈或空氣消毒器、隔離衣）、 小型水處理設(shè)備（無菌

9、凈化水也可從醫(yī)院腎病透析中心接入 或用簡易方法取得）等； II.有條件的醫(yī)院還可配備獨立的水處理系統(tǒng)以及天平 （1/1000感量）等精密儀器。 3分 有百級凈化工作臺、 清潔消毒設(shè)備各1分； 其余各0. 2分； 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室應(yīng)配備腸內(nèi)營養(yǎng) 液配制所需的儀器設(shè)備。 I包括勻漿機(jī)（膠體磨）、搗碎機(jī)、微波爐、電磁爐、冰 相、凈化工作臺、操作臺、藥品柜、清洗消毒設(shè)備、蒸 3分 勻漿機(jī)、清洗消毒設(shè) 備各0. 5分； 鍋、天平、量杯量筒及各種配制容器等；II.有條件的醫(yī)院 還可配備自動灌裝設(shè)備等。 其余各0. 2分。 治療膳食配制室應(yīng)配備治療膳食 食譜編制及食材加丄所需的基本 使用設(shè)備。 I. 包括食品

10、加工制作、冷藏冷凍儲存運送的各種炊具及設(shè) 備； II. 配備天平、量杯、專用治療盤等稱量器具。 15分 加工制作設(shè)備、冷藏 冷凍儲存運送設(shè)備及 稱量器具各0.5分。 二、 臨床營養(yǎng)科工作制度及工作職責(zé) 7分 1 科室工作制 度 臨床營養(yǎng)診療工作： I. 營養(yǎng)查房工作制度； II. 營養(yǎng)門診工作制度； III. 營養(yǎng)治療醫(yī)囑執(zhí)行工作制 度； IV. 營養(yǎng)代謝實驗室工作制度； V. 醫(yī)護(hù)人員考核制度； VI. 醫(yī)院感染監(jiān)督制度。 臨床營養(yǎng)科應(yīng)定期對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行基本知識、基本技術(shù) 和技能的考核； 餐具消毒后細(xì)困培養(yǎng)制度；部分功能區(qū)的空氣細(xì)困培養(yǎng)制 度。 0. 25 分 0. 25 分 0. 25

11、 分 0. 25 分 0. 5分 0. 5分 有制度匯編； 有制度匯編； 有制度匯編； 有制度匯編； 有制度匯編，查考核 記錄； 有制度匯編，查感染 管理記錄。 營養(yǎng)治療制備工作： I. 腸外營養(yǎng)配制室工作制度； II. 腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作制度； II匚治療膳食配制室工作制度； IV. 餐前檢查制度； V. 衛(wèi)生制度。 治療膳食種類、數(shù)量、質(zhì)量、衛(wèi)生情況等經(jīng)營養(yǎng)技師檢 查確 認(rèn)后方可發(fā)送至各病區(qū)患者床前；環(huán)境、個人、食品衛(wèi)生制 度。 0. 25 分 0. 25 分 0. 25 分 0. 25 分 0. 25 分 有制度匯編；有制度 匯編； 有制度匯編；查餐前 檢查記錄； 有制度匯編，查食品 留

12、樣柜。 其他行政管理工作： I.營養(yǎng)治療產(chǎn)品及食材管理制 度； 進(jìn)貨制度、出庫制度； 對個體化營養(yǎng)治療方案的制定必須由?？铺幏?，對藥品或非 藥品類營養(yǎng)治療預(yù)包裝產(chǎn)品的處方應(yīng)進(jìn)行?？乒芾砗徒ㄗh。 0. 25分1分 有制度匯編； 個體化營養(yǎng)治療方案 ?？乒芾?分； II.儀器設(shè)備維護(hù)維修制度： 0. 25 分 III. I作人員職業(yè)道德和行為規(guī) 范要求。 儀器設(shè)備專人操作管理、建立使用卡和維修記錄； 0. 25 分 有制度匯編，查設(shè)備維 修使用記錄；有制度匯 編。 2科室醫(yī)護(hù)人 員工作職責(zé) I. 營養(yǎng)科主任工作職責(zé) II. 營養(yǎng)醫(yī)師工作職責(zé) II匚營養(yǎng)技師工作職責(zé) TV萱羔護(hù)+ 丁佐職帝 2分 有

13、制度匯編； 每項達(dá)標(biāo)各0. 5分。 四、臨床營養(yǎng)科工作內(nèi)容 48分 （一）醫(yī)療工作 32分 1.營養(yǎng)查房 I. 對新入院患者、疋期對住院患 者進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評價； II. 對需要 營養(yǎng)治療的住院患者 實行二級營養(yǎng)查房； III. 根據(jù)病情變化和個體情況制 定或調(diào)整營養(yǎng)治療方案； IV. 病程錄和營養(yǎng)病歷書與。 I. 住院患者營養(yǎng)評價率達(dá)到100%營養(yǎng)治療率（腸內(nèi)營養(yǎng)+ 腸外營養(yǎng)+治療膳食）至少達(dá)到20% II. 初級營養(yǎng)醫(yī)師每日查房2次，中級職稱醫(yī)師每日查房1 次，副高級職稱以上醫(yī)師每周查房23次； III. 將營養(yǎng)診治過程及時記錄入病程錄和/或營養(yǎng)病歷，營 養(yǎng)治療個體化； IV. 現(xiàn)場檢查每

14、人每月完成規(guī)定的營養(yǎng)病歷：書寫規(guī)范、 使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；治療原則及計算準(zhǔn)確；記錄完整并及時 調(diào)整 治療方案，由上級醫(yī)師修改簽字。 10分 2分 2分 5分 營養(yǎng)評價率和營養(yǎng)治 療率達(dá)標(biāo)各5分；營 養(yǎng)醫(yī)師查房初級人員 達(dá)標(biāo)1分；中級以上 人員達(dá)標(biāo)1分；病程 錄和/或?qū)m養(yǎng)病歷書寫 規(guī)范、準(zhǔn)確、完整1 分；營養(yǎng)治療個體化1 分；營養(yǎng)醫(yī)師每人每 月完成營養(yǎng)病歷不少 于5份，平均每人每少 一份扣0. 5分，扣完 為止。 2.營養(yǎng)會診 營養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)院內(nèi)科間、院外會 診。 1院內(nèi)科間會診須具備中級職稱以上資格；院外會診須具 備副高級職稱以上資格； II 承擔(dān)危重癥營養(yǎng)會診工作； III.營養(yǎng)會診單書寫同臨床會診

15、單要求； 1分 2分 1分 會診人員資格符合1 分； 承擔(dān)危重癥宮養(yǎng)會診 工作2分； 會診單書寫規(guī)范、準(zhǔn) 確、完整達(dá)標(biāo)1分。 3 營養(yǎng)門診 I. 營養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)各種營養(yǎng)病和代 謝病門診患者的營養(yǎng)診治、營養(yǎng) 指導(dǎo)等工作； II. 營養(yǎng)醫(yī)師組織開展健康及 亞健康人群營養(yǎng)檢測和評估、 預(yù)防保健咨詢等工作； I. 營養(yǎng)門診開診次數(shù)不少于5次/周，門診量不少于50人次 /周； II. 營養(yǎng)門診病歷書寫同臨床門診病歷要求； III. 專（兼）職人員或院內(nèi)相關(guān)部門負(fù)責(zé)門診處方的非 藥 品類營養(yǎng)治療產(chǎn)品的發(fā)放。 3分 1分 1分 查門診登記、掛號記 錄，開診次數(shù)達(dá)標(biāo)1 分，門診量達(dá)標(biāo)2分； 門診病歷書寫規(guī)范、

16、準(zhǔn)確、完整1分；有 指定人員或部門發(fā)放 門診處方的非藥品類 營養(yǎng)治療產(chǎn)品1分。 4.營養(yǎng)生化檢 測 積極開展?fàn)I養(yǎng)評估的生化檢測。 蛋白類評價：前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、纖維 結(jié)合蛋白等； 維生素：A、C、D E、B族； 礦物質(zhì)：銅、鐵、鋅、銘、猛、硒、鉛、鈣、鎂等；代謝實 驗：氮平衡試驗等。 4分 獨立測定不少于8項， 每少1項扣0.5分。 （二）營養(yǎng)治療膳食和制劑配制工作 8分 1 腸內(nèi)營養(yǎng)制 劑配制 根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸內(nèi)營養(yǎng) 制劑。 I. 根據(jù)患者病情變化和個體情況制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方案； II. 完成腸內(nèi)營養(yǎng)制劑從準(zhǔn)備-制作-分發(fā)全過程。 2分 配制工作完成規(guī)范。 2腸外營

17、養(yǎng)制 劑配制 根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑配制腸外營養(yǎng) 制劑。 I. 根據(jù)患者病情變化和個體情況制定、調(diào)整營養(yǎng)治療方案； II. 配制中執(zhí)行“二查七對”制度，按照藥物相容性和配 伍 禁忌，遵守?zé)o菌操作要求。 2分 配制工作完成規(guī)范。 3.治療膳食配 制 根據(jù)營養(yǎng)治療醫(yī)囑編制治療膳食 食譜，并指導(dǎo)專業(yè)操作人員制 作。 I治療膳食種類：低蛋白、咼蛋白、低脂、低膽固醇、低碳 水化合物、高膳食纖維、少渣、低鹽、無鹽、低鈉、高鉀、 低鉀、糖尿病、低卩票吟等； II.治療膳食就餐率100% 4分 查膳食通知單、稱重 單、配餐單、病歷等； 治療膳食開展少于5 種得1分、5-10種得2 分、10種以上得3 分； 治療膳食

18、就餐率二每 月治療膳食就餐患者 人日數(shù)（兩餐為1人日） 十每月住院應(yīng)接受治 療膳食患者人日數(shù)（住 院1天），100%得1分。 （三）業(yè)務(wù) 收入 臨床營養(yǎng)科有合理的診療收費項 目。 I. 營養(yǎng)門診、會診，營養(yǎng)評價以及營養(yǎng)治療配制等均應(yīng) 按相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定合理收費； II. 收費項目應(yīng)列入醫(yī)院電子收費系統(tǒng)。 2分 1分 有診療收費項目及科 室收入盈利各1分。 （四）教學(xué) 工作 I. 完成學(xué)生授課和實習(xí)帶教； II. 承擔(dān)進(jìn)修帶教工作； III. 開展患者、醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)宣 傳教育工作。 I完成相應(yīng)教學(xué)工作； II. 三級甲等醫(yī)院應(yīng)有進(jìn)修人員； III. 醫(yī)院板報、宣傳欄、宣傳印刷品、科普講座、發(fā)表 科 普性文章及其他形式；組織患者營養(yǎng)宣傳講座。 1 E 0. 5分 有文字材料或照片記 錄等。 （五）科研 工作 開展臨床營養(yǎng)的科研工作。 疾病相關(guān)的臨