中醫(yī)首次病程記錄(修改)

1、精品文庫首次病程記錄2016-08-08 15: 00患者張金友，女，32歲，因“入睡困難、易醒伴眩暈1年余。于10: 00步行入院。一、病例特點(diǎn)：1、青年女性，慢性病程；既往有“甲狀腺功能減退癥”病史3年余，長(zhǎng)期口服左甲狀腺激素片25ug每 日一次維持治療，癥狀控制可，病情穩(wěn)定。2、患者自訴1年余前無明顯誘因開始出現(xiàn)入睡困難，超過0 min伴熟睡維持困難、易醒（夜醒次或 2次以上）和早醒，伴疲勞及全身不適，日間工作及社交能力下降，訴情緒易激惹，日間思睡，伴興趣、 精力減退，伴視物旋轉(zhuǎn)，伴持續(xù)性的低調(diào)吹風(fēng)樣耳鳴，閉目時(shí)癥狀可減輕，常伴惡心、干嘔、內(nèi)脹滿感 伴有緊張性陣發(fā)性頭部脹痛，出冷汗，伴有

2、胸悶、心悸、心慌，無胸痛，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)分鐘左右，伴 有雙上肢麻木，無耳聾、面色蒼白無注意力、注意維持能力或記憶力減退，無發(fā)熱、咳嗽，無腹痛、腹 脹、腹瀉，于深圳多家醫(yī)院中藥治療（具體用藥及用量不詳）癥狀無明顯緩解，今遂來我院中醫(yī)科門診 就診，為進(jìn)一步診治，門診擬1、不寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩 暈（氣血虧虛）”收住入院。發(fā)病以來，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白， 脈沉細(xì)，近期體重未見明顯增減。淺表淋 外耳道 頸無抵 雙肺呼3、查體：T: 366C，P： 82次/分，R 18次/分，BP 97/72mmhg神志清，慢性病容，精神疲 倦，

3、自動(dòng)體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點(diǎn)， 巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，顏面雙眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無眼球震顫， 無異常分泌物，粗測(cè)聽力正常，鼻無畸形，通氣好，口腔無潰瘍，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無腫大， 抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。胸廓對(duì)稱無畸形，肋間隙正常，吸音清，未聞及干濕性啰音，心胡2 次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，未見 胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛、反跳痛，墨菲征（，麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-）,肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng) 性濁音（-），腸鳴音正常。脊柱無畸形，活動(dòng)正常，四肢無畸形，感覺

4、均正常，生理反射存在，病理反射 未引出。4、檢查資料：暫缺。二、診斷依據(jù)及鑒別診斷：1中醫(yī)診斷：1、不寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩暈（氣血虧虛）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者，女，29歲，因“入睡困難、易醒伴頭暈?zāi)暧?。入院，舌淡暗苔薄白脈沉細(xì)。 結(jié)合上述病史，四診合參，病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)“不寐：證屬氣血不足，心失所養(yǎng)?；颊卟『篌w虛，傷及氣 血，心失所養(yǎng)故而出現(xiàn)不寐，胸悶不安，氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，氣虛不能推動(dòng)于血的循行，不能上容于頭 故而出現(xiàn)頭痛、眩暈。中醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與一時(shí)性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鑒別，不寐指單純性以失眠為主癥， 表現(xiàn)為持續(xù)的、嚴(yán)重的睡眠困難

5、。若因一時(shí)性情志影響或生活環(huán)境改變引起的短暫性失眠不屬于病態(tài)。老 年人少寐早醒多屬于生理狀態(tài)。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，應(yīng)以祛除有關(guān)病因?yàn)橹鳌?、西醫(yī)診斷：1、失眠2、梅尼埃??？西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者1年來入睡困難，超過60 min伴熟睡維持困難、易醒（夜陞次或2次以上）和早醒， 伴疲勞及全身不適，日間工作及社交能力下降，訴情緒易激惹，日間思睡，伴興趣、精力減退，伴視物旋 轉(zhuǎn)，伴持續(xù)性的低調(diào)吹風(fēng)樣耳鳴，閉目時(shí)癥狀可減輕，常伴惡心、干嘔、內(nèi)脹滿感伴有緊張性陣發(fā)性頭 部脹痛，出冷汗，伴有胸悶、心悸，無胸痛，持續(xù)時(shí)間多為數(shù)0分鐘左右，伴有雙上肢麻木。2、查體：神志清，慢性病容，精神疲倦。外耳道無

6、異常分泌物，粗測(cè)聽力正常，心律齊，心音低 鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。西醫(yī)鑒別診斷：1.中樞性疾?。郝犐窠?jīng)瘤、多發(fā)性硬化、動(dòng)脈瘤、小腦或腦干腫瘤、頸性眩暈、Amolk-Chiat 畸形、一過性發(fā)作性腦缺血、腦血管意外、腦血管供血不足等，尤其在急性發(fā)作眩暈時(shí)，應(yīng)首先除外神經(jīng) 內(nèi)科的急癥，如延髓背外側(cè)綜合征，后循環(huán)缺血，腦血管病變等。2.外周性疾病良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭藥物中毒、迷路炎、突發(fā)性聾Hu nt綜合征、耳硬化癥、 自身免疫性內(nèi)耳病、外淋巴痿等。三、診療計(jì)劃：1、完善入院相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、血生化、心電圖等；2、予以中醫(yī)科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，清淡飲食，陪護(hù)人；3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)

7、師指導(dǎo)治療；4、治療上中醫(yī)予普通針刺、紅外線治療、電針、手法按摩、放血療法等:安神治療及對(duì)癥處理。中藥具體如下：黃芪9.0g遠(yuǎn)志6.0g郁金6.0g香附6.0g黃精9.0g阿膠9.0g巴戟天9.0g肉蓯蓉9.0g女貞子9.0g熟地黃9.0g地黃9.0g山茱萸9.0g山藥9.0g菟絲子9.0g陳皮9.0g枸杞子9.0g丹參9.0g百合9.0g首烏藤9.0g合歡皮9.0g酸棗仁9.0g柏子仁9.0g五味子9.0g茯神9.0g白術(shù)9.0g白芍9.0g川芎6.0g當(dāng)歸9.0g，中藥口服補(bǔ)氣活血、養(yǎng)心（7劑）用法：一日一劑，水煎服,分兩次溫服。上級(jí)醫(yī)師簽名:住院醫(yī)生簽名:（以下為空白）2016-3-9

8、9:30劉志強(qiáng)主治醫(yī)師查房記錄伴興趣、精力減退，伴有緊張、頭痛、伴耳患者自訴睡眠差、易醒，伴疲勞及全身不適，日間思睡，鳴、眩暈，間中伴惡心、干嘔，伴有胸悶，無胸痛、心悸，無耳聾，精神疲倦，飲食量正常。體查：生命 體征正常，神志清，疲勞面容，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁 桃體無腫大，頸無抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞 歡迎下載2精品文庫及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛，無反跳痛, 墨菲征（-），麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-）,肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音-0,腸鳴音正常。

9、輔助檢查 回報(bào)：尿常規(guī)示尿潛血+）;心電圖示：1、竇性心律2、不正常心電圖一ST段改變，考慮心肌供血不足（輕度），請(qǐng)結(jié)合臨床。肝功、腎功、血脂、心肌酶、電解質(zhì)、血常規(guī)和大便常規(guī)未見明顯異常。劉志強(qiáng) 主治醫(yī)師查房后示：根據(jù)患者既往病史、癥狀、體征，輔助檢查回報(bào)，患者目前診斷：中醫(yī)診斷1:、不 寐（氣血不足，心失所養(yǎng)）2、頭痛（氣虛血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)）3、眩暈（氣血虧虛），西醫(yī)診斷：1、失眠2、 梅尼埃病？向患者本人及家屬交待患者目前診斷、檢查結(jié)果及治療，患者尿潛血+（考慮患者目前還在 經(jīng)期，暫不予處理，心電圖異?？紤]氣血不足，心失所養(yǎng)，予中藥口服補(bǔ)氣活血、養(yǎng)心安神、放血療法、 耳壓療法等治療，囑患者

10、樹立自信心積極配合治療，繼續(xù)觀察病情變化，及時(shí)對(duì)癥處置。記錄人:2016-3-10 9:30徐巴黎科主任查房記錄患者訴睡眠較差，較入院前稍改善，伴疲勞及全身不適，無緊張、頭痛、無耳鳴、間中眩暈，伴惡心、 干嘔，無胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，精神疲倦，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，疲勞面容, 淺表淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、頸動(dòng)脈 搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音 低鈍，未聞及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛，無反跳痛，墨菲征（麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-）,肝脾 肋下未觸及，肝腎區(qū)無

11、叩擊痛，移動(dòng)性濁音），腸鳴音正常。徐巴黎科主任查房后示：同意目前診斷， 患者經(jīng)治療后眩暈、耳鳴癥狀緩解，診斷考慮梅尼埃病。繼續(xù)予中藥口服補(bǔ)氣活血、養(yǎng)心安神等治療，繼 續(xù)觀察病情變化，及時(shí)對(duì)癥處置。記錄人:2016-3-11 9:30患者訴睡眠較入院前稍改善，疲勞及全身不適減輕，無緊張、頭痛、無耳鳴、間中眩暈，伴惡心、干 嘔，無胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，精神尚可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié) 無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常， 頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未

12、聞 及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛，無反跳痛，墨菲征）麥?zhǔn)宵c(diǎn)），肝脾肋下未觸及， 肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（），腸鳴音正常?；颊呓?jīng)治療后睡眠治療改善，繼續(xù)目前治療，注意觀察 病情變化，及時(shí)對(duì)癥處置。記錄人:2016-3-12 9:30患者訴睡眠較入院前改善，疲勞及全身不適明顯減輕，無緊張、頭痛、無耳鳴、無眩暈，無惡心、干 嘔，無胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，精神尚可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié) 無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無紺雙側(cè)扁桃體無腫大，頸無抵抗、頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常， 頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及。雙肺呼吸清，未聞及明顯干濕性啰音，律齊，心音低鈍，未聞 及雜音。腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無壓痛，無反跳痛，墨菲征）（麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-），肝脾肋下未觸及， 肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音（，腸鳴音正常。今日予放血療法輔助治療，患者經(jīng)治療后睡眠治療改善， 余治療同前，注意觀察病情變化。記錄人:2016-3-13 10:30患者訴睡眠較入院前改善，無疲勞及全身不適，無緊張、頭痛、無耳鳴、無眩暈，無惡心、干嘔，無 胸悶、胸痛、心悸，無耳聾，精神可，飲食量正常。體查：生命體征正常，神志清，淺表淋巴結(jié)無腫大， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無紺雙