人感染H7N9禽流感診療方案06512

1、2021/4/262021/4/261 1 人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感: :由由H7N9H7N9亞型禽流感病毒引亞型禽流感病毒引 起的急性傳染病。起的急性傳染病。 自自20132013年年2 2月以來，中國(guó)大陸上海、安徽、江月以來，中國(guó)大陸上海、安徽、江 蘇先后發(fā)生與蘇先后發(fā)生與H7H7有關(guān)的不明原因重癥肺炎病例有關(guān)的不明原因重癥肺炎病例 1111例例 確診感染確診感染H7N9H7N9禽流感禽流感3 3例，例，2 2例死亡例死亡 均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)3 3例病例間有流例病例間有流 行病學(xué)關(guān)聯(lián)行病學(xué)關(guān)聯(lián) 豬肉攤販豬肉攤販1 1例，活禽業(yè)例，活禽業(yè)1

2、1例例 2021/4/262021/4/262 2 PB2 PB1 HA NP NA MP NS PA 6個(gè)內(nèi)部片段來源于個(gè)內(nèi)部片段來源于 H9N2 新型傳染病，人類無抵抗性新型傳染病，人類無抵抗性 2021/4/262021/4/263 3 傳染源傳染源: :推測(cè)為攜帶推測(cè)為攜帶H7N9H7N9禽流感病毒的禽類及禽流感病毒的禽類及 其分泌物或排泄物其分泌物或排泄物 傳播途徑傳播途徑 : :推測(cè)為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感推測(cè)為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感 染的禽類分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染的染的禽類分泌物（排泄物）、經(jīng)受病毒污染的 水感或直接接觸病毒被感染。水感或直接接觸病毒被感染。 無人與人

3、之間傳播的確切證據(jù)無人與人之間傳播的確切證據(jù) 易感人群易感人群 ：現(xiàn)有確診病例均為成人：現(xiàn)有確診病例均為成人 高危人群高危人群 ：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加 工業(yè)者，；發(fā)病前工業(yè)者，；發(fā)病前1 1周內(nèi)接觸過禽類者周內(nèi)接觸過禽類者 2021/4/262021/4/264 4 2021/4/262021/4/265 5 2021/4/262021/4/266 6 男，87歲 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 診斷：1.重癥肺炎 ：急性呼吸窘迫 綜合征 ；2. 慢性氣管炎；3.高血壓 病 患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天”入 院。 2021/4/26

4、2021/4/267 7 神志清，口唇紅潤(rùn)，氣管居中，頸靜 脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼 吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。 右位心，心率85次/分，心律齊，各 瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，無 反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無 水腫。 2021/4/262021/4/268 8 D-二聚體 (2013-03-01)5.73mg/L； (2013-03-03) 27.41mg/L 心肌酶 (2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工 酶:27U/L,乳酸脫氫酶:480U/L (2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工 酶:28U/L,乳酸脫氫酶:1929U

5、/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工 酶:17U/L,乳酸脫氫酶:1751U/L 2021/4/262021/4/269 9 CRP (2013-02-27)114mg/L； (2013-03-03) 95mg/L。 腎功能 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74mol/L, 尿酸:203mol/L (2013-03-01) 尿素:8.1mmol/L,肌 酐:73mol/L,尿酸:206mol/L； (2013-03-03) 尿素:9.6mmol/L,肌 酐:95mol/L,尿酸:117mol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.8

6、1ng/mL 2021/4/262021/4/261010 痰培養(yǎng)（2013-03-04）：鮑曼不動(dòng)桿菌 抗酸桿菌涂片(2013-02-28)：陰性 肝功能 (2013-02-27)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:31U/L,谷草轉(zhuǎn)氨 酶:77U/L,總膽紅素:6.7mol/L,結(jié)合膽紅 素:4.8mol/L,血清總膽汁酸:12.2mol/L, 總蛋白:55.8g/L,白蛋白:30.7g/L,球蛋 白:25.1g/L, (2013-03-01)谷丙轉(zhuǎn)氨酶:50U/L,總膽紅 素:17.3mol/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶:109U/L； (2013-03-03) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶:58U/L,總膽紅 素:23.6mol/L,谷草轉(zhuǎn)

7、氨酶:73U/L 2021/4/262021/4/261111 電解質(zhì) (2013-02-27)鉀:3.7mmol/L, 鈉:140mmol/L,氯:101mmol/L, 鈣:1.9mmol/L,鎂:0.96mmol/L, 磷:0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。 2021/4/262021/4/261212 血?dú)夥治?動(dòng)脈 (2013-02-26) PH:7.48,BEb:- 0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:

8、26mmHg,PCO2:45 mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34 mmHg。 2021/4/262021/4/261313 血常規(guī) (2013-02-27)白細(xì)胞:4.67*109/L,中性粒 細(xì)胞:4.11*109/L,中性細(xì)胞百分 比:88.1%,淋巴細(xì)胞百分比:11.3%； 血紅蛋白:131g/L,紅細(xì)胞:4.38*1012/L, 血小板:78*109/L, (2013-03-03)白細(xì)胞:16.8*109/L,中性 粒細(xì)胞:15.52*109/L,中性細(xì)胞百分 比:92.4%,淋巴細(xì)胞百分比:4.9%血紅 蛋

9、白:126g/L,紅細(xì)胞:4.22*1012/L , 血 小板:89*109/L, 2021/4/262021/4/261414 肌鈣蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL； (2013-03-03) 肌鈣蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4秒,TT:23.5 秒,APTT:38.3秒,FIB:1.85g/L； (2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4 秒,TT:19.2秒,APTT:38.7 秒,FIB:1.82g/L。 降鈣素原(2013-02- 27):0.327ng/mL B型鈉尿肽(2013-03

10、- 03):7480pg/mL 2021/4/262021/4/261515 患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙 星+達(dá)菲抗感染治療，給予氧療、解痙 平喘、化痰止咳，以及支持治療。 患者病情仍然進(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰 竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機(jī)械通 氣，亞胺培南+莫西沙星+達(dá)菲抗感染等 治療后，患者病情仍進(jìn)行性加重。于3 月4日中班搶救無效死亡。 2021/4/262021/4/261616 2021/4/262021/4/261717 2021/4/262021/4/261818 2021/4/262021/4/261919 2021/4/262021/4/262020 2021/4/

11、262021/4/262121 2021/4/262021/4/262222 病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液 甲型流感通用引物甲型流感通用引物 + 甲型流感甲型流感IgM 陰性陰性 （OD0.055） 季節(jié)流感季節(jié)流感 H1N1 - 2009H1N1 - 季節(jié)流感季節(jié)流感 H3N2 - 禽流感禽流感H5 - 甲型流感甲型流感IgG 陽性 （OD0.877） 禽流感禽流感H7 - 禽流感禽流感H9 - SARSCoV - 新型冠狀病毒新型冠狀病毒 - 2021/4/262021/4/262323 病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液 甲型流感

12、通用引物甲型流感通用引物 - 甲型流感甲型流感IgM 陰性陰性 （OD0.117） 季節(jié)流感季節(jié)流感 H1N1 - 2009H1N1 - 季節(jié)流感季節(jié)流感 H3N2 - 禽流感禽流感H5 - 甲型流感甲型流感IgG 強(qiáng)強(qiáng)陽性 （OD2.057） 禽流感禽流感H7 - 禽流感禽流感H9 - SARSCoV - 新型冠狀病毒新型冠狀病毒 - 2021/4/262021/4/262424 病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液 甲型流感通用引物甲型流感通用引物 - 甲型流感甲型流感IgM 陰性陰性 （OD0.01） 季節(jié)流感季節(jié)流感 H1N1 - 2009H1N1 - 季節(jié)流感

13、季節(jié)流感 H3N2 - 禽流感禽流感H5 - 甲型流感甲型流感IgG 陽性 （OD0.934） 禽流感禽流感H7 - 禽流感禽流感H9 - SARSCoV - 新型冠狀病毒新型冠狀病毒 - 2021/4/262021/4/262525 男，27歲 入院時(shí)間2013-03-04 死亡時(shí)間2013-03-10 診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型 患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天?！比朐?2021/4/262021/4/262626 否認(rèn)肝炎病史；否認(rèn)結(jié)核病史；否認(rèn) 其他傳染病史。預(yù)防接種史不詳。否 認(rèn)青霉素過敏史；手術(shù)外傷史否認(rèn)， 輸血史否認(rèn)，否認(rèn)高血壓；否認(rèn)糖尿 ??；否認(rèn)其他慢性疾病史。 2021/4/26

14、2021/4/262727 T：39.40 P：100次/分 R：20次 /分；Bp：120/80mmHg 神志清，口唇紅潤(rùn)，氣管居中，頸靜 脈無怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼 吸音粗，右肺可聞及濕羅音， 心律齊， 各瓣膜區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛， 無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢 無水腫。 2021/4/262021/4/262828 定量乙肝二對(duì)半(2013-03-05)HbsAg: 250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(- ),HBeAb:(+),HBcAb:(+) HIV抗體(2013-03-05) 陰性 免疫六項(xiàng)(2013-03-08) 補(bǔ)體C4:0.22g/

15、L,總補(bǔ)體； CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L, 補(bǔ)體C3:0.59g/L 血糖(空腹)(2013-03-05) 6.6mmol/L 神經(jīng)元烯醇化酶(2013-03-08) 神經(jīng)元烯醇化 酶:30.41ng/mL 2021/4/262021/4/262929 心肌酶 (2013-03-05) 肌酸激酶:606U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脫 氫酶:435 (2013-03-06) 肌酸激酶:1600U/L,肌酸激酶同工 酶:37U/L, 乳酸脫氫酶:1983U/L (2013-03-09) 肌酸激酶:359U/L,肌酸激酶

16、同工酶:33U/L, 乳 酸脫氫酶:1377U/LU/L (2013-03-10) 肌酸激酶:325U/L,肌酸激酶同工酶:41U/L,乳酸 脫氫酶:579U/L 肝功能常規(guī) (2013-03-05) ALT:41U/L, AST:58U/L, TBIL:6.5mol/L, (2013-03-07) ALT:48U/L, AST:106U/L, TBIL:6.7mol/L 2021/4/262021/4/263030 腎功能 (2013-03-05) 血清尿素:3.8mmol/L,血清肌酐:72mol/L,血清 尿酸:169mol/L, (2013-03-06) 尿素:2.9mmol/L, 肌

17、酐:53mol/L, 尿 酸:117mol/L (2013-03-07) 血清尿素:4.6mmol/L,血清肌酐:51mol/L,血清 尿酸:77mol/L D-二聚體 (2013-03-05) 4.3mg/L (2013-03-06) 5.62mg/L CRP (2013-03-05) 32mg/L (2013-03-10) CRP:22mg/L 2021/4/262021/4/263131 血?dú)夥治?(2013-03-04) (2013-03-04) PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mPH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/

18、L,BEb:2.5m Eq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38m mHg,P50:25.7mmHg,mHg,P50:25.7mmHg,血色血色 素素:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L (2013-03-08) (2013-03-08) PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.

19、 8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PC8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PC O2:32mmHg,P50:22.8mmHg,O2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色血色 素素:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L 2021/4/262021/4/263232 血常規(guī) (2013-03-05)白細(xì)胞:2.1*109/L,中性粒細(xì) 胞:1.9*109/L,中性細(xì)胞百分比:86.8%, 淋巴細(xì)胞百分比:10.5%, 血紅蛋白:143g/L,

20、 紅細(xì)胞:4.7*1012/L, 血小板:58*109/L, (2013-03-10)白細(xì)胞:22.5*109/L,中性粒 細(xì)胞:20.02*109/L,中性細(xì)胞百分比:89%, 淋巴細(xì)胞百分比:10.2%,血紅蛋白:157g/L, 血小板:247*109/L 2021/4/262021/4/263333 入院后予以頭孢曲松針+阿奇霉素抗感染 治療，止咳化痰退燒等對(duì)癥處理。3月6日 出現(xiàn)氣急，呼吸窘迫，無法平臥。查體： 口唇發(fā)紺，呼吸30次/分，SPO262%，雙肺 呼吸音粗，右肺可及少量濕羅音，心率 132次/分，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后立即轉(zhuǎn)入ICU 加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。 2021/4/262021/4/

21、263434 急查血示：肌酸激酶:2932U/L,肌酸激酶同工 酶(快速）:47U/L,乳酸脫氫酶:2327U/L， 中性粒細(xì)胞:1.41*109/L,淋巴細(xì) 胞:0.19*109/L,紅細(xì)胞:4.69*1012/L,白 細(xì)胞:1.64*109/L,中性細(xì)胞百分比:86%, 淋巴細(xì)胞百分比:11.6%。 積極給予口鼻面罩呼吸機(jī)支持，達(dá)菲、舒普深、 可樂必妥抗感染治療，甲強(qiáng)龍抗炎；沐舒坦、 喘定解痙、平喘，奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，糾正 水電解質(zhì)紊亂。 2021/4/262021/4/263535 后予克倍寧針+斯沃針，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及 其他對(duì)癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)皮下氣腫，血氧飽和度進(jìn) 行

22、性下降，請(qǐng)五官科給予氣管切開處理。 專家會(huì)診，根據(jù)其意見改用抗菌藥物特治星針+磷霉素針， ICU會(huì)診給予鎮(zhèn)靜劑減少人機(jī)對(duì)抗。3月10日中午11：30 突然出現(xiàn)心率下降至37次/分，律不齊，心電監(jiān)護(hù)儀提示： 血壓70/35mmHg，氧飽和度42%，給予腎上腺素、多巴胺 升壓、可拉明興奮呼吸、除顫、胸外按壓等搶救，12： 10分患者搶救無效，宣布患者死亡。 2021/4/262021/4/263636 2021/4/262021/4/263737 2021/4/262021/4/263838 2021/4/262021/4/263939 2021/4/262021/4/264040 2021/4/

23、262021/4/264141 2021/4/262021/4/264242 2021/4/262021/4/264343 病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液 甲型流感通用引物甲型流感通用引物 + 甲型流感甲型流感IgM 陰性陰性 （OD0.055） 季節(jié)流感季節(jié)流感 H1N1 - 2009H1N1 - 季節(jié)流感季節(jié)流感 H3N2 - 禽流感禽流感H5 - 甲型流感甲型流感IgG 陽性 （OD0.877） 禽流感禽流感H7 - 禽流感禽流感H9 - SARSCoV - 新型冠狀病毒新型冠狀病毒 - 2021/4/262021/4/264444 心血管系統(tǒng) ：心肌酶譜升

24、高,心率快, 心輸出低, 低血壓休克 呼吸系統(tǒng)：呼吸窘迫、呼竭 泌尿系統(tǒng)：腎功能受損, 血肌酐升高 神經(jīng)系統(tǒng): 意識(shí)障礙、昏迷 消化系統(tǒng)：肝功受損 , 黃疸升高 血液系統(tǒng)：白細(xì)胞升高/ 降低 、血小板下降、 貧血；膿毒血癥 2021/4/262021/4/264545 7.1-8.31 Australia and New Zealand 15 ICU 中甲流合并 ARDS 單純機(jī)械通氣 133 例 約 1/3 接受 ECMO 治療 ECMO 68 例, 26.6-43.1 y, M 50% PaO2/FiO2 34.4 (26.6-43.1), PEEP 18 (15-20) ECMO 支持

25、10 (7-15) d 存活或轉(zhuǎn)出 ICU 48 例, 病死率 21% JAMA, 2009, Oct 2021/4/262021/4/264646 2021/4/262021/4/264747 2021/4/2648 病例匯報(bào) 一例H7N9流感病毒感染患者的救治 郭鳳梅 楊毅 邱海波 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 48 2021/4/2649 病 史 l主訴：發(fā)熱6天，呼吸困難2天加重1天 l35歲，女性，家庭主婦 l2013年3 3月月1313日日出現(xiàn)發(fā)熱，T高達(dá)40 l偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛 l3月15日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院“阿奇霉素”等治療 l3月18日無緩解，伴胸悶、呼吸困難再次到

26、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診 49 2021/4/2650 3月18日胸片 50 2021/4/2651 3月18日化驗(yàn)檢查 l血常規(guī)：白細(xì)胞 1.2*109/L，淋巴細(xì)胞 4% l肝功能： ALT 115 IU/L AST 102 IU/L lCK-MB：110 ng/ml l肌酸激酶：5400IU/L l腎功能：正常 l乙肝病毒檢測(cè)：小三陽 51 2021/4/2652 既 往 史 l抑郁癥病史兩年，口服氯氮平 l肥胖(165cm 90kg165cm 90kg，體重指數(shù)：，體重指數(shù)：3333) l家禽等接觸史：發(fā)病前4天曾到 菜場(chǎng)購(gòu)買活雞 52 2021/4/2653 l “頭孢”抗感染、普通氧療和無創(chuàng)通

27、氣 l 胸悶、呼吸困難加重，SpO2監(jiān)測(cè)顯示其降低至80%， 3月19日改為有創(chuàng)機(jī)械通氣 l 吸出大量淡血性稀薄痰液 l 呼吸機(jī)條件：FiO2 80%，PEEP12cmH2O，SpO2 88%-91%，Vt450ml，Pplat 32cmH2O l 于3 3月月2020日日轉(zhuǎn)入我科 3月18日-19日主要治療 53 2021/4/2654 入院查體 l 鎮(zhèn)靜 l HR85次/分 Bp 135/78mmHg SpO2 90% l 呼吸音增粗，左下肺聞及少量濕羅音 l 心臟、腹部查體(-) 54 2021/4/2655 l 動(dòng)脈血?dú)猓?PH 7.421、PCO2 31.3、PO2 69 FiO2

28、100、HCO3- 20.5、Lac 1.3 l 心臟指標(biāo)： TNI 0.034ng/ml、CK-MB 41ng/ml NT- BNP 229ng/ml； l 生化： ALT 68iu/l、AST 163iu/l、CK 4250iu/l CRP 220ng/ml 3 3月月2020日化驗(yàn)檢查日化驗(yàn)檢查 55 2021/4/2656 病史特點(diǎn)病史特點(diǎn) l中年女性 l高熱、輕咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛 l白細(xì)胞減低，淋巴細(xì)胞減低 l輕度肝功能異常 l肌酸激酶升高 l發(fā)病后快速進(jìn)展為嚴(yán)重呼吸衰竭(5天出現(xiàn) 呼吸衰竭) l冬春交替時(shí)節(jié) 56 2021/4/2657 入院診斷入院診斷 l重癥肺炎 l急性呼

29、吸窘迫綜合征 l病毒性心肌炎 l急性肝功能損傷 l抑郁癥 57 2021/4/2658 胸 片 3月月18日日3月月20日日 58 2021/4/2659 病情分析 l肺炎致病菌：病毒？咽拭子采樣 血液檢查 非典型病原體？血清抗體檢測(cè)？ 痰涂片和痰培養(yǎng) l呼吸衰竭：重度ARDS 柏林標(biāo)準(zhǔn) ARDS 輕度中度重度重度 起病時(shí)間一周之內(nèi)急性起病的已知損傷或者新發(fā)的呼吸系統(tǒng)癥狀 低氧血癥P/F：201-300 并且 PEEP5 P/F：200 并且 PEEP5 P/F：100 并且并且 PEEP10 肺水腫來源不能被心功能不全或液體過負(fù)荷解釋的呼吸衰竭* X線胸片雙側(cè)浸潤(rùn)影*雙側(cè)浸潤(rùn)影* 至少累積至

30、少累積3個(gè)象限個(gè)象限 的浸潤(rùn)影的浸潤(rùn)影* 59 2021/4/2660 治 療 l抗感染：抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦 l抗氧化劑：抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸、維生素C l加強(qiáng)痰液引流：加強(qiáng)痰液引流：物理治療、化痰 l免疫增強(qiáng)：免疫增強(qiáng)：胸腺肽+丙種球蛋白 l器官功能支持：器官功能支持：維持組織灌注、保肝、維護(hù)腸道功能 l其他：其他：白蛋白、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 l院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和防控院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)和防控 l呼吸功能支持呼吸功能支持 60 2021/4/2661 l容量控制通氣 l呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) Vt320 FiO2100 15 PEEP 91 C 22 Ppalt 30 R13.3 SpO2 61

31、 2021/4/2662 呼吸功能支持 l3月20日V-V ECMO治療：流量5.5-6.5L/min l呼吸機(jī)條件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分 lSpO294% 62 2021/4/2663 呼吸支持治療 l3月21日SpO2 下降至85% l感染性休克：心率加快、血壓下降、Lac升 高 lCO測(cè)定為14L/min lECMO聯(lián)合高頻振蕩通氣 lCRRT 63 2021/4/2664 lSp02 95%-98%，HFOV條件下降 l無發(fā)熱 l稀血痰減少，白色粘痰 l感染性休克好轉(zhuǎn) l轉(zhuǎn)氨酶下降 l肌酸激酶下降 l3月22日下午停HFOV，

32、改為常頻通氣 l3月24日痰涂片G-桿菌 3 3月月2121日日-24-24日病情變化日病情變化 64 2021/4/2665 3月23日胸部CT 65 2021/4/2666 ECMO + 俯臥位通氣 66 2021/4/2667 l 體溫39度 l 痰液淡黃色粘痰 l 繼發(fā)感染：肺部？血流？ l 拔除深靜脈導(dǎo)管，血培養(yǎng)+痰培養(yǎng)、痰涂片 l 停哌拉西林/他唑巴坦 改為亞胺培南/西司他丁+頭孢哌酮/舒巴坦+萬古霉素 l 3月25日咽拭子檢測(cè)回報(bào)流感病毒陽性 3月25日病情變化 67 2021/4/2668 體溫變化 68 2021/4/2669 l26日痰培養(yǎng)回報(bào)：鮑氏不動(dòng)桿菌(MDR) l2

33、7日衛(wèi)生部專家組會(huì)診： 停用亞胺培南/西司他丁和萬古霉素 頭孢哌酮/舒巴坦+替加環(huán)素+達(dá)托霉素+卡泊芬凈 l繼續(xù)抗病毒治療 l氧合下降，ECMO+HFOV治療 69 2021/4/2670 1012/ l 70 2021/4/2671 PaO2變化 71 2021/4/2672 l31日出現(xiàn)血壓下降，予液體復(fù)蘇+去甲腎 上腺素持續(xù)靜脈泵入維持循環(huán) l28開始血肌酐進(jìn)行性升高 l肝功能和腸道功能無明顯異常 l目前治療仍在繼續(xù) 72 2021/4/262021/4/267373 潛伏期潛伏期: :一般為一般為7 7天以內(nèi)天以內(nèi) 流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可

34、伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適 重癥重癥: :發(fā)展迅速為重癥肺炎，發(fā)展迅速為重癥肺炎，( (39)39)， 出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。 快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱 隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急 性腎損傷等性腎損傷等 2021/4/262021/4/267474 血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC一般不高或一般不高或, ,重癥患者多重癥患者多 有有:WBC:WBC LYMLYM PLatPLat 生化檢查生化檢查:CK:CK、LDHLDH、ALTALT、ASTAST，

35、CRPCRP，肌紅蛋白，肌紅蛋白 病原學(xué)檢測(cè)病原學(xué)檢測(cè):Real time PCR:Real time PCR（或（或RT-PCRRT-PCR）檢測(cè)）檢測(cè) 到禽流感到禽流感H7N9H7N9病毒核酸病毒核酸 ( (鼻咽分泌物、口腔含鼻咽分泌物、口腔含 漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì)漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì) 胞）胞） 病毒分離病毒分離: :從患者呼吸道標(biāo)本中分離從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9H7N9禽流禽流 感病毒。感病毒。 2021/4/262021/4/267575 H7N9H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。 重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺

36、多發(fā)磨重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨 玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔 積液。積液。 發(fā)生發(fā)生ARDSARDS時(shí)，上述病變分布廣泛。時(shí)，上述病變分布廣泛。 2021/4/262021/4/267676 重癥患者預(yù)后差，病死率重癥患者預(yù)后差，病死率60%60% 影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基 礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān)礎(chǔ)疾病、合并癥等有關(guān) 2021/4/262021/4/267777 流行病學(xué)史：流行病學(xué)史： 發(fā)病前發(fā)病前1 1周內(nèi)與禽類及其周內(nèi)與禽類及其 分泌物、排泄物等有接觸史者。分泌物、排泄物等有接觸史者。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診

37、斷標(biāo)準(zhǔn) u 疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生 化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史 者。者。 u 確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標(biāo)本中分確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標(biāo)本中分 離出離出H7N9H7N9病毒或采用病毒或采用RT-PCRRT-PCR法檢測(cè)到禽流感法檢測(cè)到禽流感 H7N9H7N9病毒核酸。病毒核酸。 2021/4/262021/4/267878 肺炎合并呼吸功能衰竭（肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2PaO2 60mmHg60mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥或其他器官功能衰竭者為重癥 病例病例 2021

38、/4/262021/4/267979 對(duì)臨床診斷和確診患者對(duì)臨床診斷和確診患者: :隔離治療隔離治療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療: :吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰 藥等。藥等。 2021/4/262021/4/268080 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋 （OseltamivirOseltamivir）或扎那米韋）或扎那米韋 （ZanamivirZanamivir），推測(cè)對(duì)人感染），推測(cè)對(duì)人感染H7N9H7N9禽流禽流 感病毒應(yīng)有效感病毒應(yīng)有效 盡早應(yīng)用盡早應(yīng)用(48(48小時(shí)）小時(shí)） 離子通道離子通道M2M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提阻滯劑：目前

39、實(shí)驗(yàn)室資料提 示金剛烷胺（示金剛烷胺（AmantadineAmantadine）和金剛乙胺）和金剛乙胺 （RimantadineRimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。）耐藥，不建議單獨(dú)使用。 2021/4/262021/4/268181 疫毒犯肺，肺失宣降疫毒犯肺，肺失宣降清熱解毒，宣清熱解毒，宣 肺止咳肺止咳 疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫 清肺解毒，扶清肺解毒，扶 正固脫。正固脫。 2021/4/262021/4/268282 呼吸功能支持：呼吸功能支持： （1 1）機(jī)械通氣：可參照）機(jī)械通氣：可參照ARDSARDS機(jī)械通氣的原機(jī)械通氣的原 則進(jìn)行。則進(jìn)行。 u 無創(chuàng)正壓通氣

40、：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧 血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。若短期血癥患者早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。若短期 療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。 u 有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓 傷，應(yīng)采用傷，應(yīng)采用ARDSARDS保護(hù)性通氣策略。保護(hù)性通氣策略。 2021/4/262021/4/268383 （2 2）體外膜氧合）體外膜氧合(ECMO)(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持 滿意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使?jié)M意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使 用用

41、ECMOECMO 2021/4/262021/4/268484 2021/4/262021/4/268585 2021/4/262021/4/268686 傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮 俯臥位通氣或高頻振蕩通氣俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV) (HFOV) 2021/4/262021/4/268787 2021/4/262021/4/268888 2021/4/262021/4/268989 發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎 流行病學(xué)接觸史 l 與禽接觸史（死禽、） l在禽流感疫（地）區(qū) l一周內(nèi)到過疫點(diǎn) l實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)

42、禽流感病毒研究 抗生素經(jīng)驗(yàn)治療 奧司他韋奧司他韋（75mg qid） (+) 繼續(xù)治療 (-) 繼續(xù)治療 隔離觀察 48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送檢（禽流感病毒亞型特 異抗原、核酸） （）（）（）（） “流行區(qū)流行區(qū)”重癥肺炎重癥肺炎 +WBC正?；蚪档驼；蚪档?9 9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.721.5.721.5.721.5.7Friday, May 07, 2021Friday, May 07, 2021 1010、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。* * * *5/7/2021 9:45:38 PM5/7/2021 9:45:38 PM 1111、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。21.5.721.5.7* * *May-21May-217-May-217-May-21 1212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。* * * *Friday, May 07, 2021Friday, May 07, 2021 1313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己