丘腦病變2例分析

1、血管造影（血管造影（6年半前）示：血管畸形年半前）示：血管畸形 病例病例1 v采取什麼治療措施？采取什麼治療措施？ 患者于患者于2001年年9月月13日當(dāng)?shù)厥∪嗣襻t(yī)院行日當(dāng)?shù)厥∪嗣襻t(yī)院行刀治刀治 療。療。 2007年年5月患者開(kāi)始出現(xiàn)頭痛，月患者開(kāi)始出現(xiàn)頭痛，2008年年2月開(kāi)始出月開(kāi)始出 現(xiàn)視力進(jìn)行性下降，頭痛加重伴嘔吐，于天壇醫(yī)院現(xiàn)視力進(jìn)行性下降，頭痛加重伴嘔吐，于天壇醫(yī)院 行行MRI檢查示：梗阻性腦積水。檢查示：梗阻性腦積水。 刀治療后刀治療后患者病情一直較平穩(wěn)?；颊卟∏橐恢陛^平穩(wěn)。 術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)檢查 病例病例1 入院時(shí)查體入院時(shí)查體： 簡(jiǎn)要病史回顧簡(jiǎn)要病史回顧：腦血管畸形：

2、腦血管畸形 入院后行血管造影檢查入院后行血管造影檢查 術(shù)前血管造影示：畸形血管團(tuán)消失術(shù)前血管造影示：畸形血管團(tuán)消失 術(shù)前診斷術(shù)前診斷 1 梗阻性腦積水梗阻性腦積水 3 丘腦丘腦AVM 2 丘腦囊性病變丘腦囊性病變 （右側(cè)）（右側(cè)） 手術(shù)入路的選擇手術(shù)入路的選擇 v采用何種手術(shù)入路？采用何種手術(shù)入路？ v采用右鎖孔開(kāi)顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦采用右鎖孔開(kāi)顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦 病變切除術(shù)病變切除術(shù) 手術(shù)開(kāi)顱示意圖手術(shù)開(kāi)顱示意圖 病例病例1鎖孔開(kāi)顱鎖孔開(kāi)顱 骨孔骨孔 骨瓣骨瓣開(kāi)窗范圍開(kāi)窗范圍 硬膜硬膜剪開(kāi)范圍剪開(kāi)范圍 病例病例1影像示意圖影像示意圖 A B C D E 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)

3、后 A代表胼胝體膝代表胼胝體膝BC代表胼胝代表胼胝 體切口體切口 D代表中央前溝位置代表中央前溝位置 病例病例1簡(jiǎn)單手術(shù)流程簡(jiǎn)單手術(shù)流程 第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步 在右額中在右額中 線旁開(kāi)線旁開(kāi) 1cm做一做一 4cm直切直切 口，后方口，后方 至冠狀縫至冠狀縫 沿右側(cè)縱裂沿右側(cè)縱裂 分離雙側(cè)胼分離雙側(cè)胼 周動(dòng)脈，切周動(dòng)脈，切 開(kāi)胼胝體開(kāi)胼胝體 2cm進(jìn)入右進(jìn)入右 側(cè)腦室體部側(cè)腦室體部 在脈絡(luò)叢外在脈絡(luò)叢外 側(cè)沿脈絡(luò)膜側(cè)沿脈絡(luò)膜 下分離，打下分離，打 開(kāi)囊腫壁，開(kāi)囊腫壁， 有淺黃色囊有淺黃色囊 液流出液流出 打開(kāi)囊腫下打開(kāi)囊腫下 壁，可見(jiàn)大壁，可見(jiàn)大 腦大靜脈，腦大靜脈

4、， 使囊腫分別使囊腫分別 與側(cè)腦室、與側(cè)腦室、 大腦大靜脈大腦大靜脈 池相溝通。池相溝通。 術(shù)后術(shù)后7天天MRI檢查檢查 術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后 術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后 術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后 病例病例1術(shù)后情況術(shù)后情況 病例病例2 患者，男性，患者，男性，28歲。歲。 簡(jiǎn)要病史：簡(jiǎn)要病史： 查體：查體： 術(shù)前影像術(shù)前影像術(shù)前術(shù)前MRI 術(shù)前術(shù)前CT 術(shù)前術(shù)前DTI檢查檢查 內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束 腫瘤腫瘤 內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束 腫瘤腫瘤 內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束內(nèi)囊后肢中上下走形的纖維束 腫瘤腫瘤 術(shù)前診斷術(shù)前診斷 治療治療 v采用哪種手術(shù)入路？

5、采用哪種手術(shù)入路？ v采用右額開(kāi)顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦腫采用右額開(kāi)顱經(jīng)胼胝體前路經(jīng)側(cè)腦室入路丘腦腫 瘤切除術(shù)瘤切除術(shù) 開(kāi)顱示意圖開(kāi)顱示意圖 骨瓣骨瓣開(kāi)窗范圍開(kāi)窗范圍 硬膜硬膜剪開(kāi)范圍剪開(kāi)范圍 左額開(kāi)顱左額開(kāi)顱 影像示意圖影像示意圖 切開(kāi)后界切開(kāi)后界 中央前溝中央前溝 病例病例2簡(jiǎn)單手術(shù)流程簡(jiǎn)單手術(shù)流程 第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步 沿中線在左沿中線在左 額做一弧形額做一弧形 切口，向后切口，向后 至冠狀縫至冠狀縫 沿縱裂分離，沿縱裂分離， 切開(kāi)胼胝體切開(kāi)胼胝體 約約2厘米，厘米， 進(jìn)入左側(cè)側(cè)進(jìn)入左側(cè)側(cè) 腦室腦室 在丘腦后部及在丘腦后部及 丘紋靜脈內(nèi)側(cè)丘紋靜脈內(nèi)側(cè) 切

6、開(kāi)，有暗黑切開(kāi)，有暗黑 色血性液流出，色血性液流出， 清除血腫后，清除血腫后， 可見(jiàn)在丘腦后可見(jiàn)在丘腦后 部外側(cè)，部外側(cè)， 血腫外側(cè)壁血腫外側(cè)壁 有異常血管有異常血管 團(tuán)，仔細(xì)分團(tuán)，仔細(xì)分 離后電凝切離后電凝切 除。除。 病例病例2術(shù)后情況術(shù)后情況 術(shù)前術(shù)前雙眼上視不能雙眼上視不能 左側(cè)瞼裂較右側(cè)小左側(cè)瞼裂較右側(cè)小 術(shù)后術(shù)后雙眼可上視雙眼可上視 左側(cè)瞼裂恢復(fù)正常左側(cè)瞼裂恢復(fù)正常 病例分析病例分析 v 兩例患者均為丘腦后部病兩例患者均為丘腦后部病 變，病例變，病例1考慮丘腦囊性考慮丘腦囊性 病變壓迫中腦導(dǎo)水管，導(dǎo)病變壓迫中腦導(dǎo)水管，導(dǎo) 致梗阻性腦積水，從而產(chǎn)致梗阻性腦積水，從而產(chǎn) 生了顱高壓癥狀

7、，導(dǎo)致視生了顱高壓癥狀，導(dǎo)致視 力下降。結(jié)合術(shù)前力下降。結(jié)合術(shù)前MRI囊囊 性病變位于丘腦表面，從性病變位于丘腦表面，從 上面入路可直接到達(dá)囊壁上面入路可直接到達(dá)囊壁 的邊緣，沒(méi)有重要的結(jié)構(gòu)，的邊緣，沒(méi)有重要的結(jié)構(gòu)， 損傷最小，所以考慮為最損傷最小，所以考慮為最 佳入路。佳入路。 前中央溝前中央溝 切開(kāi)后界切開(kāi)后界 冠狀縫冠狀縫 病例分析病例分析 v 病例病例2考慮丘腦后部的?？紤]丘腦后部的海 綿狀血管瘤伴出血，術(shù)前綿狀血管瘤伴出血，術(shù)前 患者右側(cè)肌力減退，考慮患者右側(cè)肌力減退，考慮 患者內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓患者內(nèi)囊后肢的皮質(zhì)脊髓 束及其它纖維束受壓移位，束及其它纖維束受壓移位， 行行DTI檢查

8、示內(nèi)囊后肢纖檢查示內(nèi)囊后肢纖 維束被推向后外側(cè)，不宜維束被推向后外側(cè)，不宜 采用行三角區(qū)入路。經(jīng)側(cè)采用行三角區(qū)入路。經(jīng)側(cè) 腦室上面入路可在丘腦后腦室上面入路可在丘腦后 部?jī)?nèi)側(cè)切開(kāi)，可以避開(kāi)被部?jī)?nèi)側(cè)切開(kāi)，可以避開(kāi)被 推擠向后外側(cè)的纖維束。推擠向后外側(cè)的纖維束。 被推擠向后外側(cè)的纖維束被推擠向后外側(cè)的纖維束 病例總結(jié)病例總結(jié) v兩個(gè)病例均行經(jīng)胼胝體前經(jīng)側(cè)腦室入路病變切除兩個(gè)病例均行經(jīng)胼胝體前經(jīng)側(cè)腦室入路病變切除 術(shù)，對(duì)腦組織損傷小，均取得了良好的效果。病術(shù)，對(duì)腦組織損傷小，均取得了良好的效果。病 例例1經(jīng)鎖孔開(kāi)顱，在術(shù)區(qū)顯露和操作方面跟病例經(jīng)鎖孔開(kāi)顱，在術(shù)區(qū)顯露和操作方面跟病例 2比較無(wú)明顯差別，

9、經(jīng)鎖孔開(kāi)顱胼胝體前經(jīng)側(cè)腦比較無(wú)明顯差別，經(jīng)鎖孔開(kāi)顱胼胝體前經(jīng)側(cè)腦 室入路對(duì)于丘腦后部病變的切除不失為一種較好室入路對(duì)于丘腦后部病變的切除不失為一種較好 的手術(shù)入路。的手術(shù)入路。 經(jīng)胼胝體入路文獻(xiàn)回顧經(jīng)胼胝體入路文獻(xiàn)回顧 v 經(jīng)胼胝體人路是Apuzzo在1982年首先提出的它適合于三 腦窒前部腫瘤切除，因?yàn)閮H切開(kāi)胼胝體前部，不會(huì)引起功 能障礙。 引自：ApuzzoML, Chikovani OK, Gott PS, et al. Transcallosal approaches for lesio - ns affecting the third ventricle: surgical cons

10、iderationsand consequenc - es J . Neurosurgery, 1982, 10: 547554. v Dandy 首先采用經(jīng)縱裂胼胝體入路到達(dá)三腦室。 v 引自：Dandy WE.Diagnosis,Localization and removal of tumors of the third ventricle.Bull johns Hopkins Hosp, 1922,33:188-189 經(jīng)胼胝體前入路要點(diǎn)經(jīng)胼胝體前入路要點(diǎn) v 馬振宇等以冠矢交點(diǎn)作為開(kāi)顱的后界，在冠狀縫向前 2cm之間，向雙耳連線垂直分離縱裂，縱行切開(kāi)胼胝體 2cm。 v 引自：馬振宇

11、，張玉棋，羅世褀.經(jīng)胼胝體穹窿間入路切除兒童第三腦室腫 瘤.中華神經(jīng)外科雜志，2000，16：207-209. v Shucart 推薦在中線從冠狀縫到雙側(cè)外耳道的假想連線， 這條線正好位于室間孔的上方。 v 引自：Shucart W.Anterior transcallosal and trnscortical approaches.in:Apuzzo MLJ ed.Surgery of the third ventricle.Baltimore:Williams and Wilkins,1987.303-325. 經(jīng)胼胝體前入路要點(diǎn)經(jīng)胼胝體前入路要點(diǎn) v 在右側(cè)半球內(nèi)面以中央前溝為界,三腦

12、室前部腫瘤在前面 切開(kāi),后部腫瘤可在后面切開(kāi)2厘米;超過(guò)2. 5 厘米,術(shù)后 易出現(xiàn)緘默癥和失聯(lián)合綜合癥。有限的胼胝體切開(kāi)( 2. 5cm) ,術(shù)中對(duì)扣帶回,穹窿的損傷以及補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)區(qū):丘腦, 底節(jié)的血循環(huán)受到干擾有關(guān)。 v 引自：Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R, et al. Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle: an anatomic and clinical study J . Neurosurgery, 1995, 36: 117122. v Rhoton認(rèn)為切開(kāi)

13、胼胝體會(huì)引起記憶喪失，不只與手術(shù)入 路有關(guān),還與術(shù)中切除病變時(shí)的操作累及到隔區(qū)、乳頭體、 穹窿、丘腦前部的病變有關(guān)。 v 引自：Wen H T,Rhoton A L ,Oliveira E. Transchoroidal approach to the third ventricle :an anatomic study of the choroidal fissure andits clinical applicatioJ.Neurosurgery ,1998 ,42(6) :1205 1217. 丘腦相關(guān)解剖丘腦相關(guān)解剖 v 丘腦腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的丘腦腫瘤約占顱內(nèi)腫瘤的 1。內(nèi)側(cè)和下方鄰第

14、三。內(nèi)側(cè)和下方鄰第三 腦室和下丘腦，外鄰內(nèi)囊。腦室和下丘腦，外鄰內(nèi)囊。 腫瘤切除時(shí)如損傷周圍結(jié)腫瘤切除時(shí)如損傷周圍結(jié) 構(gòu)將導(dǎo)致不良后果。構(gòu)將導(dǎo)致不良后果。 丘腦腫瘤相關(guān)手術(shù)入路丘腦腫瘤相關(guān)手術(shù)入路 v丘腦腫瘤相關(guān)的手術(shù)入路：丘腦腫瘤相關(guān)的手術(shù)入路：經(jīng)額葉皮質(zhì)造漏經(jīng)經(jīng)額葉皮質(zhì)造漏經(jīng) 側(cè)腦室前角入路側(cè)腦室前角入路 頂葉皮質(zhì)造漏經(jīng)側(cè)腦室體后頂葉皮質(zhì)造漏經(jīng)側(cè)腦室體后 部和三角區(qū)部和三角區(qū) 胼胝體前部入路經(jīng)側(cè)腦室胼胝體前部入路經(jīng)側(cè)腦室頂葉、頂葉、 大腦半球間裂入路大腦半球間裂入路經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)側(cè)壁入路經(jīng)側(cè)腦室三角區(qū)內(nèi)側(cè)壁入路 v要熟練掌握每種手術(shù)入路的適應(yīng)癥和禁忌癥，結(jié)要熟練掌握每種手術(shù)入路的適應(yīng)癥和禁忌癥，結(jié) 合每一個(gè)患者的實(shí)際情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)做出合理合每一個(gè)患者的實(shí)際情況和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)做出合理 的選擇。的選擇。 丘腦腫瘤相關(guān)手術(shù)丘腦腫瘤相關(guān)手術(shù) LOGO 術(shù)前影像學(xué)檢查術(shù)前影像學(xué)檢查 手術(shù)開(kāi)顱示意圖手術(shù)開(kāi)顱示意圖 病例病例1鎖孔開(kāi)顱鎖孔開(kāi)顱 骨孔骨孔 骨瓣骨瓣開(kāi)窗范圍開(kāi)窗范圍 硬膜硬膜剪開(kāi)范圍剪開(kāi)范圍 術(shù)前影像術(shù)前影像術(shù)前術(shù)前MRI 術(shù)前診斷術(shù)前診斷 病例分析病例分析 v 兩例患者均為丘腦后部病兩例患者均為丘腦后部病 變，病例變，病例1考慮丘腦