沙田鎮(zhèn)“7.4”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

1、沙田鎮(zhèn)“7.4”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告 2018年7月4日10時(shí)52分許，位于東莞市沙田鎮(zhèn)環(huán)保城的東莞市興業(yè)紡織印染有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失68萬(wàn)元。事故發(fā)生后，鎮(zhèn)黨委政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，鎮(zhèn)有關(guān)部門立即組織開展事故救援和善后工作。依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，2018年7月5日，東莞市政府批準(zhǔn)成立了由鎮(zhèn)副處級(jí)干部蘇植銳任組長(zhǎng)，安監(jiān)分局、紀(jì)檢監(jiān)察室、人力資源分局、公安分局、應(yīng)急辦、社保分局、工商分局、司法分局、總工會(huì)和義沙村委會(huì)等單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志組成的沙田鎮(zhèn)“7.4”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)

2、謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家論證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了事故防范和整改措施。一、基本情況（一）事故發(fā)生單位概況1、東莞市興業(yè)紡織印染有限公司，營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：*,類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：東莞市沙田鎮(zhèn)環(huán)保城，法定代表人：陳錫秋，注冊(cè)資本：人民幣壹佰萬(wàn)元，成立日期：1998年5月7日，經(jīng)營(yíng)范圍：加工：產(chǎn)銷；紡織品，織布，印花，染整，牛仔洗水。2、陳錫強(qiáng)，男，56歲，漢族，東莞市大朗鎮(zhèn)人，

3、是東莞市興業(yè)紡織印染有限公司的總經(jīng)理。于2018年5月5日核定將事故工程交由寧忠保作業(yè)。3、寧忠保，男，52歲，漢族，湖南省嘉禾縣人，是事故工程的承接人。4、范文葵，男，50歲，漢族，湖南省隆回縣人。范文葵是寧忠保臨時(shí)聘請(qǐng)的從業(yè)人員。（二）事故工程概況2018年4月份，東莞市興業(yè)紡織印染有限公司總經(jīng)理陳錫強(qiáng)與外部人員寧忠保聯(lián)系，商定東莞市興業(yè)紡織印染有限公司的原鍋爐房改造和舊鐵棚翻新的工程價(jià)格，最后以包工包料總價(jià)共32萬(wàn)元的價(jià)格達(dá)成協(xié)定。5月上旬，寧忠保找來(lái)范文葵來(lái)負(fù)責(zé)鐵棚的翻新工作，由寧忠保負(fù)責(zé)提供材料，范文葵負(fù)責(zé)施工，工錢的價(jià)格是以翻新鐵棚面積每平方米40元來(lái)計(jì)算，鐵棚翻新的總面積約800

4、平方米。后范文葵找來(lái)一名叫李繼華的男子共同負(fù)責(zé)鐵棚翻新的工作，李繼華與范文葵共同平分所得的工錢。于是由寧忠保、范文葵、李繼華三人組成個(gè)體施工隊(duì)于2018年5月10日到東莞市興業(yè)紡織印染有限公司進(jìn)行施工。事故發(fā)生地點(diǎn)位于東莞市興業(yè)紡織印染有限公司的原鍋爐房。原鍋爐房位于廠區(qū)南方向，采用單層鋼結(jié)構(gòu)建筑，側(cè)墻用磚頭砌成，屋頂采用輕質(zhì)鐵皮棚搭建，屋頂呈四邊形，左右呈中軸對(duì)稱，最高點(diǎn)距車間地面8.4米，屋檐滴水距地面7.2米，屋頂鐵皮基本已生銹，間中部分銹穿。墜落處距離地面7.8米。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援、善后情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)2018年7月4日上午，范文葵和李繼華進(jìn)入東莞市興業(yè)紡織印染有限公司，在

5、該公司的原鍋爐房樓頂開始鐵棚的翻新工作。至當(dāng)日10時(shí)52分許，范文葵拿著手磨機(jī)去把長(zhǎng)在鐵棚旁邊的樹枝割掉時(shí)，不慎踩穿該原鍋爐房樓頂?shù)呐f鐵棚，墜落到原鍋爐房的地面?，F(xiàn)場(chǎng)施工人員李繼華發(fā)現(xiàn)范文葵躺在原鍋爐房地面上，地面上沒(méi)有血跡，李繼華叫了范文葵幾次，但范文葵沒(méi)有一點(diǎn)反應(yīng)。李繼華就立即將情況通知東莞市興業(yè)紡織印染有限公司。東莞市興業(yè)紡織印染有限公司得知發(fā)生事故就立刻通知寧忠保和醫(yī)院。后醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)范文葵實(shí)施搶救時(shí)，發(fā)現(xiàn)范文葵已當(dāng)場(chǎng)死亡。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，東莞市興業(yè)紡織印染有限公司的工作人員及寧忠保立刻趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并撥打了120急救電話。醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)并證實(shí)范文葵已經(jīng)當(dāng)場(chǎng)死亡。

6、接報(bào)后，鎮(zhèn)副處級(jí)干部蘇植銳、鎮(zhèn)安監(jiān)、公安和村委會(huì)等部門負(fù)責(zé)同志第一時(shí)間到事故現(xiàn)場(chǎng)組織現(xiàn)場(chǎng)處置及善后工作，迅速開展調(diào)查，控制并妥善保護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)。（三）事故善后情況2018年7月11日，死者的女兒與東莞市興業(yè)紡織印染有限公司和寧忠保達(dá)成賠償協(xié)議，且賠償款已到賬。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況（一）人員傷亡情況事故造成1人死亡。死者：范文葵，男，50歲，漢族，湖南省隆回縣人。2018年7月4日，東莞市沙田醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書證實(shí)：死者范文葵的死亡原因是重型顱腦外傷。（二）直接經(jīng)濟(jì)損失該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約68萬(wàn)元人民幣。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）事故原因及相關(guān)

7、分析1、事故直接原因施工人員范文葵無(wú)證進(jìn)行高處作業(yè)，事發(fā)的舊鐵棚最高點(diǎn)距車間地面8.4米，屋檐滴水距地面7.2米，屋頂鐵皮基本已生銹，間中部分銹穿。墜落處距離地面7.8米。即范文葵工作時(shí)離地面的最低高度為7.2米，屬登高作業(yè)（依據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)高處作業(yè)分級(jí)gb36082008規(guī)定，在距墜落高度基準(zhǔn)面2米或2米以上有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)為登高作業(yè)）。范文葵安全意識(shí)淡薄，未采取相應(yīng)安全防護(hù)措施在舊鐵棚頂冒險(xiǎn)作業(yè)。2、事故間接原因（1）寧忠保聘請(qǐng)范文葵和李繼華為臨時(shí)從業(yè)人員，并未對(duì)其兩人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，也沒(méi)有為其兩人提供勞動(dòng)防護(hù)用品及督促教育其兩人佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。寧忠保在沒(méi)有取得相關(guān)資質(zhì)的情

8、況下承接舊鐵棚翻新工程，并且聘請(qǐng)沒(méi)有高處作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行高處作業(yè)。（2）東莞市興業(yè)紡織印染有限公司未與施工方簽訂安全管理協(xié)議，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)。（二）事故性質(zhì)事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，沙田鎮(zhèn)“7.4”一般高處墜落事故是一起因施工人員安全意識(shí)薄弱，無(wú)證進(jìn)行高處作業(yè)而引起的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議根據(jù)中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法和生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)沙田鎮(zhèn)“7.4”一般高處墜落事故有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位作出如下處理：（一）事故責(zé)任認(rèn)定范文葵，本次事故的死者。作為高處作業(yè)的人員，安全意識(shí)淡薄，未取得高處作業(yè)資質(zhì)

9、，擅自進(jìn)行高處作業(yè)，不采取有效的安全防護(hù)措施，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。寧忠保，在沒(méi)有取得相關(guān)資質(zhì)的情況下承接舊鐵棚翻新工程，并且聘請(qǐng)沒(méi)有高處作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行高處作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議1、范文葵，本次事故的死者，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，不再追究其責(zé)任。2、寧忠保聘請(qǐng)范文葵和李繼華為臨時(shí)從業(yè)人員，并未對(duì)其兩人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，也沒(méi)有為其兩人提供勞動(dòng)防護(hù)用品及督促教育其兩人佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。寧忠保作為事故工程的承接人，在沒(méi)有取得相關(guān)資質(zhì)的情況下承接舊鐵棚翻新工程，并且聘請(qǐng)沒(méi)有高處作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行高處作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。以上行為違反了中華人民共

10、和國(guó)安全生產(chǎn)法的有關(guān)規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其實(shí)施行政處罰。3、東莞市興業(yè)紡織印染有限公司將原鍋爐房改造和鐵棚翻新的工程交給沒(méi)有相關(guān)資質(zhì)的寧忠保承接，未與施工方簽訂安全管理協(xié)議，未指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，暴露出該企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)和對(duì)外來(lái)施工單位管理不到位等突出問(wèn)題，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對(duì)該公司進(jìn)行全面執(zhí)法檢查，對(duì)存在的問(wèn)題依法依規(guī)進(jìn)行處理。4、其他法律責(zé)任。在本次事故中，如相關(guān)的民事法律責(zé)任，建議雙方當(dāng)事人依據(jù)其他法律途徑解決。六、事故防范和整改措施（一）外來(lái)施工單位要切實(shí)提高安全防范意識(shí)，施工前要制定嚴(yán)密的施工方案，采取可靠的安全防護(hù)措施，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全教育，加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的隱患排查，加強(qiáng)高處作業(yè)的安全管理，杜絕無(wú)證進(jìn)行高處作業(yè)，保障事故現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)人員的安全。（二）東莞市興業(yè)紡織印染有限公司要認(rèn)真吸取本次事故的深刻教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)外來(lái)施工單位的安全審查，要與施工單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，指定專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查