衡陽(yáng)有色冶金機(jī)械總廠金工二分廠“7.27”起重傷害事故

1、衡陽(yáng)有色冶金機(jī)械總廠金工二分廠“7.27”起重傷害事故 2006年7月27日11點(diǎn)15分許，衡陽(yáng)有色冶金機(jī)械總廠金工二分廠老裝配跨至新車間的軌道電動(dòng)平板車上發(fā)生一起起重死亡事故。事故發(fā)生后，廠方迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)組織搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。衡陽(yáng)市安監(jiān)局、衡陽(yáng)市公安局八角塘公安分局、市總工會(huì)等職能部門接到事故報(bào)告后迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察拍照和初步調(diào)查。2006年8月1日經(jīng)市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，成立了由衡陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭，會(huì)同市紀(jì)委監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局八角塘公安分局、市機(jī)械工業(yè)總公司等部門組成了衡陽(yáng)有色冶金機(jī)械總廠金工二分廠“7.27”起重傷害事故聯(lián)合調(diào)查組。2006年8月4日進(jìn)場(chǎng)到衡陽(yáng)有色冶金

2、機(jī)械總廠進(jìn)行了詳細(xì)事故調(diào)查。經(jīng)過(guò)調(diào)查問(wèn)話，查閱資料和聘請(qǐng)專家對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和事故防范措施，現(xiàn)將有關(guān)調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故概述1、事故發(fā)生時(shí)間：2006年7月27日11點(diǎn)15分。2、事故發(fā)生單位：衡陽(yáng)有色冶金機(jī)械總廠金工二分廠。3、事故發(fā)生地點(diǎn)：金工二分廠老裝配跨至新車間的軌道電動(dòng)平板車旁。4、事故類別：起重傷害。5、事故傷亡人員情況：死亡1人，死者陳自強(qiáng)，男，29歲，1977年出生，廣東省潮汕人，2006年4月份來(lái)廠實(shí)習(xí)、學(xué)習(xí)起重技術(shù)。6、事故性質(zhì)：這是一起嚴(yán)重違章責(zé)任事故。7、直接經(jīng)濟(jì)損失：二、事故單位

3、的基本情況衡陽(yáng)有色冶金機(jī)械總廠金工二分廠（原金工二車間）成立于1961年，已有45周年歷史，現(xiàn)有職工260人，正式職工239人，外聘留用人員21人。有管理人員15名，技術(shù)人員4名，專職安全員1名，現(xiàn)場(chǎng)管理員1名。分廠下設(shè)一、二工段、加工工段，三工段、組裝工段、四工段、保障工段及計(jì)劃組、技術(shù)組、設(shè)備組、經(jīng)營(yíng)組、行政組，主要生產(chǎn)的產(chǎn)品為電鏟、各種拉矯機(jī)、卷爐、各種不同型號(hào)齒輪等；年產(chǎn)量4500t，產(chǎn)值1億多元?，F(xiàn)有鏜床8臺(tái)，銑床12臺(tái)，各種車床42臺(tái)，鉆床9臺(tái)，行車13臺(tái)，電屏車6臺(tái)，電動(dòng)平臺(tái)3臺(tái)，葫蘆吊2臺(tái)等設(shè)備共137臺(tái)，金工二分廠設(shè)備比較齊全，是一個(gè)綜合型的生產(chǎn)分廠。三、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)及搶救

4、過(guò)程鉚焊車間用火車發(fā)到金工二分廠新跨九件鉚件，其中七件小鉚焊件，二件大鉚焊件，起重工胡垂保先把7件小鉚焊支架吊到軌道電動(dòng)平板車上，由起重工王志高等分發(fā)到各床子；剩下的二大件（長(zhǎng)7.7米，寬0.7米，高0.8米，3噸重的鉚焊件）也吊到平車上，第一大件是由起重工胡垂保用一對(duì)鋼絲繩兜吊至二金工老裝配跨東頭平穩(wěn)放置。上午11點(diǎn)15分許，由王志高帶領(lǐng)技校實(shí)習(xí)生陳自強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)另一大件時(shí)，他們用一根14.5mm、長(zhǎng)8.5m的鋼絲繩吊掛產(chǎn)品的二頭，王志高靠車間的東頭掛繩，陳自強(qiáng)靠車間西頭掛繩，王志高掛好繩后從電動(dòng)平板車上下來(lái)了，陳自強(qiáng)掛好鋼繩后尚未從平板車上下來(lái)（據(jù)分析：由于施索方法不當(dāng)，工件上的兩個(gè)四方形棱形方

5、柱，突出的部份僅1公分多一點(diǎn)，鋼絲繩套在棱形方柱上，鋼絲繩在未受力拉直前套不牢，陳自強(qiáng)只好用手扶住鋼絲繩等待起吊拉直。故陳自強(qiáng)按王志高同樣的方法掛好繩后不便立即跳下平板車），這時(shí)候711-78，30噸行車工仇育群在起重工還沒指揮起鉤，行車工也沒有響鈴警示的情況下，擅自起吊工件，由于鋼絲繩太短，起重夾角較大，行車的起吊重心與工件重心對(duì)位不準(zhǔn)，在起吊過(guò)程中工件向北側(cè)游擺，撞擊陳自強(qiáng)左胸部倒在地下。鏜工劉鵬此時(shí)正坐在組合刨床上正好面對(duì)起重工陳自強(qiáng)的背面，見到此情形后跟刨床操作工李玉衡講：“出事了”，又喊李科說(shuō)：“出事了”，劉鵬馬上跑過(guò)去看到陳自強(qiáng)在地上打滾，手抱住胸部，喊“哎喲、哎喲”，還要?jiǎng)Ⅸi幫他

6、把頭抬起點(diǎn)，說(shuō)他出氣不贏，自己想爬起來(lái)，劉鵬要他不要?jiǎng)?，并要李科趕快去喊領(lǐng)導(dǎo)，李科把工段長(zhǎng)彭勁松喊來(lái)了，彭勁松馬上打電話用廠內(nèi)電瓶車在11點(diǎn)20分左右將陳自強(qiáng)急送冶金醫(yī)院，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，陳自強(qiáng)4根肋骨撞斷，傷及肺部，11點(diǎn)40分左右轉(zhuǎn)送南華大學(xué)附屬醫(yī)院搶救，因胸外傷，左1/2支氣管斷裂，左肺動(dòng)脈破裂，左上肺多處挫裂，左側(cè)多處肋骨骨折及大出血，失血性休克等，至下午18時(shí)20分搶救無(wú)效死亡。四、事故發(fā)生的原因（一）事故發(fā)生的直接原因在未接到指揮信號(hào)的情況下擅自起吊，起吊前未響鈴警示，行車的起吊重心與工件重心對(duì)位不準(zhǔn)。（二）事故發(fā)生的間接原因1、未按規(guī)程要求配備起重指揮所應(yīng)裝備的口哨加手勢(shì)的起重聯(lián)絡(luò)信

7、號(hào)。2、索具選用及施索方式不妥當(dāng)，8.5m余長(zhǎng)的鋼絲繩用于7.3m余長(zhǎng)的工件起吊，鋼絲繩起吊夾角過(guò)大。3、安全監(jiān)管不力，部分職工違章行為較為普遍，缺乏必要的安全監(jiān)管手段。4、職工安全教育、班前會(huì)等班組安全活動(dòng)開展不到位，部分職工安全意識(shí)較差，事故連年發(fā)生。五、事故的責(zé)任劃分及處理意見建議1、陳自強(qiáng)，起重實(shí)習(xí)生，安全意識(shí)淡薄，自保意識(shí)較差，技術(shù)素質(zhì)較低，在吊卸工件施索完畢后，不注意自身的安全，一只腳踩在平板車的踏板上，一只腳踩在平板車上，工件被起吊時(shí)，起吊工件向北側(cè)游擺陳自強(qiáng)來(lái)不及躲閃，撞擊左胸部，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)此次事故負(fù)有一定的責(zé)任，鑒于本人已經(jīng)死亡，不予追究責(zé)任。2、仇育群，金工二分廠行車

8、工。在未接到起重工指揮信號(hào)，起吊前又未響鈴警示的情況下，擅自起吊，是造成事故的直接責(zé)任人，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，建議給予留廠察看處分。3、王志高，金工二分廠起重工，事故當(dāng)班師付；采用的施索方式欠妥當(dāng)，未按規(guī)范要求選用起吊鋼絲繩，導(dǎo)致施繩作業(yè)有一定的障礙，行車與起吊物的起吊重心與工件重心對(duì)位不準(zhǔn)，導(dǎo)致起吊后工件向北側(cè)游擺；行車工在未接到起吊指揮信號(hào)，第一次起吊拉直鋼絲繩，第二次起吊導(dǎo)致事故發(fā)生前，未引起王志高警覺進(jìn)而及時(shí)制止起吊，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，建議給予留廠察看處分。4、彭勁松，金工二分廠后勤工段工段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)分廠的行車、起重、維修、鉗電工、庫(kù)房管理等工作，工段安全第一責(zé)任人，未層層簽訂

9、安全責(zé)任狀，對(duì)新進(jìn)廠和實(shí)習(xí)人員安全教育、安全技能培訓(xùn)、遵章守紀(jì)等工作重視不夠，工段內(nèi)職工“三違”現(xiàn)象得不到有效制止，習(xí)慣性違章時(shí)有發(fā)生，安全檢查、隱患整改不到位，起重指揮未裝備口哨加手勢(shì)，對(duì)早已停止召開班組班前會(huì)等安全活動(dòng)督查不到位，在此次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤職處分。5、楊衛(wèi)國(guó)，當(dāng)班班長(zhǎng)，安全工作布置不具體，未親自參加指揮大件裝卸起吊作業(yè)，對(duì)起重裝卸危險(xiǎn)性較大的施工作業(yè)缺乏必要的安全意識(shí)，重生產(chǎn)輕安全，擅自停止組織召開班前會(huì)等班組安全活動(dòng)，對(duì)安全工作疏于管理，班組內(nèi)違章違規(guī)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對(duì)此次事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。6、黃新民，金工二分廠專職安全員，安全監(jiān)管不到

10、位，監(jiān)察不力，對(duì)分廠習(xí)慣性違章行為未采取有效的措施加以制止，安全檢查、隱患整改不到位，未對(duì)起重指揮信號(hào)加以規(guī)范，對(duì)早已停止召開的班組班前會(huì)等班組安全活動(dòng)督查不到位，對(duì)行車、起重工的一系列違章行為未及時(shí)監(jiān)督到位，對(duì)此次事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予行政記大過(guò)處分。7、譚華林，二金工分廠分管安全副廠長(zhǎng)，安全教育、培訓(xùn)工作不到位，分廠安全責(zé)任制落實(shí)不到位，未層層簽訂安全責(zé)任狀，未規(guī)范行車起重工的作業(yè)行為，起重作業(yè)未規(guī)定使用統(tǒng)一的口哨加手勢(shì)指揮信號(hào)，對(duì)早已停止召開班組班前會(huì)等班組安全活動(dòng)督查不到位，重生產(chǎn)輕安全，分廠內(nèi)部職工違章行為時(shí)有發(fā)生，監(jiān)督檢查、制止不力；事故連年發(fā)生，對(duì)此次事故負(fù)有重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，

11、建議給予行政記過(guò)處分。8、胡永權(quán)，金工二分廠廠長(zhǎng)，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。分廠安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，未層層簽訂安全責(zé)任狀。未按規(guī)定組織分廠領(lǐng)導(dǎo)定期召開專門的安全工作會(huì)議，專門研究安全生產(chǎn)問(wèn)題。職工執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，分廠內(nèi)職工違章行為較為嚴(yán)重，安全管理工作不細(xì)，安全教育培訓(xùn)欠缺，安全措施不到位，安全隱患未能及時(shí)督查到位并整改落實(shí)，近年來(lái)事故未及得到有效遏制，對(duì)此次事故負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。六、防范措施1、認(rèn)真吸取“7.27”起重傷害事故的深刻教訓(xùn)，組織干部職工認(rèn)真討論、反思，提高職工的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)能力，嚴(yán)格按照“四不放過(guò)”的原則進(jìn)行分析處理，堅(jiān)持以人為本，防范于未燃，杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。2、加強(qiáng)對(duì)新進(jìn)廠人員的安全教育和安全技能培訓(xùn)，提高素質(zhì)，使職工遵章守紀(jì)、文明生產(chǎn)，進(jìn)一步明確師付的安全工作責(zé)任，做好傳幫帶工作。3、行車工、起重工要緊密配合，協(xié)調(diào)一