金黃色葡萄球菌感染防治戰(zhàn)略

1、金黃色葡萄球菌感染防治策略金黃色葡萄球菌感染防治策略 人體是金黃色葡萄球菌的自然宿主人體是金黃色葡萄球菌的自然宿主 金黃色葡萄球菌的無癥狀寄殖遠(yuǎn)比感染多見金黃色葡萄球菌的無癥狀寄殖遠(yuǎn)比感染多見 出生后不久鼻咽部、會陰部或皮膚就開始有金出生后不久鼻咽部、會陰部或皮膚就開始有金 黃色葡萄球菌寄殖黃色葡萄球菌寄殖. 破損的皮膚易被金葡菌寄殖破損的皮膚易被金葡菌寄殖 如果家庭中有一個寄殖了金葡菌，那么其家庭如果家庭中有一個寄殖了金葡菌，那么其家庭 成員也可能攜帶金葡菌成員也可能攜帶金葡菌 人體的寄殖可以是一過性的，也可持續(xù)多年人體的寄殖可以是一過性的，也可持續(xù)多年 整個生命的過程中隨時都有可能被金葡萄

2、寄殖整個生命的過程中隨時都有可能被金葡萄寄殖 大量的抗生素的應(yīng)用大量的抗生素的應(yīng)用 MRSA 燒傷病房，檢測率高達(dá)燒傷病房，檢測率高達(dá)7080% 湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院1999年年3月月1999年年5月對月對41例燒傷患者例燒傷患者 的創(chuàng)面，分離的創(chuàng)面，分離MRSA的人數(shù)分別為重度的人數(shù)分別為重度9人人 （81.8），中度），中度11（68.8%）輕度）輕度2人（人（14.3%）。 檢出率（%） MRSA在全球廣泛流行1 MRSA耐藥性耐藥性 金葡菌產(chǎn)生青霉素酶金葡菌產(chǎn)生青霉素酶青霉素青霉素 60年代，發(fā)明了對青霉素酶穩(wěn)定的甲氧西林年代，發(fā)明了對青霉素酶穩(wěn)定的甲氧西林 很快就產(chǎn)生了很快就產(chǎn)生了MRS

3、A 多重耐藥性多重耐藥性MRSA MRSA耐藥機(jī)制耐藥機(jī)制 MRSA染色體上的染色體上的MecA基因編碼的一種基因編碼的一種 青霉素結(jié)合蛋白青霉素結(jié)合蛋白PBP2a為主要的耐藥機(jī)制。為主要的耐藥機(jī)制。 金葡菌細(xì)胞膜上有四種青霉素結(jié)合蛋白（金葡菌細(xì)胞膜上有四種青霉素結(jié)合蛋白（PBPS） 其作用是維持細(xì)菌形態(tài)、生長繁殖和正常生理功能。其作用是維持細(xì)菌形態(tài)、生長繁殖和正常生理功能。 MRSA細(xì)胞膜上有一種細(xì)胞膜上有一種PBP2a的青霉素的青霉素 結(jié)合蛋白，它與結(jié)合蛋白，它與類酰胺類抗生素結(jié)合力低。類酰胺類抗生素結(jié)合力低。 親和力高的親和力高的PBPS被被-內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合失活后，內(nèi)酰胺類抗生素結(jié)合

4、失活后， PBP2a可取代正常可取代正常PBPS參與細(xì)胞壁的合成，參與細(xì)胞壁的合成， 使之成為耐藥菌株。使之成為耐藥菌株。 2、MRSA由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大量的由質(zhì)粒介導(dǎo)產(chǎn)生大量的-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶-內(nèi)酰胺酶，內(nèi)酰胺酶， 是細(xì)菌產(chǎn)生破壞是細(xì)菌產(chǎn)生破壞-內(nèi)酰胺類抗生素使之失去抗菌作用的酶。內(nèi)酰胺類抗生素使之失去抗菌作用的酶。 3、MRSA對氨基糖甙類的耐藥機(jī)制為細(xì)菌產(chǎn)生對氨基糖甙類的耐藥機(jī)制為細(xì)菌產(chǎn)生 多種滅活酶使藥物失效。多種滅活酶使藥物失效。 4、對喹諾酮類的耐藥機(jī)制主要是細(xì)胞、對喹諾酮類的耐藥機(jī)制主要是細(xì)胞DNA旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn) 酶酶A或或B亞單位改變及細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減少，亞單位改變及細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白減

5、少， 使細(xì)菌細(xì)胞膜對藥物的通透性下降。使細(xì)菌細(xì)胞膜對藥物的通透性下降。 MRSA的檢測的檢測 1. 標(biāo)準(zhǔn)方法標(biāo)準(zhǔn)方法 分紙片法分紙片法 瓊脂稀釋法瓊脂稀釋法肉湯稀釋法肉湯稀釋法 苯唑西林代替甲氧西林苯唑西林代替甲氧西林 抑菌圈直徑抑菌圈直徑10mm MIC4ug/ml MRSA 2.分子生物學(xué)方法分子生物學(xué)方法 PCR MecA基因基因 檢測檢測 PBP2a MRSA M R S A 血漿凝固酶血漿凝固酶.溶血素溶血素 白細(xì)胞素白細(xì)胞素.透明質(zhì)酸酶透明質(zhì)酸酶 蛋白酶蛋白酶 中毒性休克綜合毒素中毒性休克綜合毒素 腸毒素及紅疹毒素等腸毒素及紅疹毒素等 毒素毒素 單核細(xì)胞單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞

6、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞 炎癥介質(zhì)的大量合成與釋放炎癥介質(zhì)的大量合成與釋放 膿毒癥，最終導(dǎo)致膿毒癥，最終導(dǎo)致MODS 診 斷 臨臨 床床 特特 征征 高高 熱熱 、 皮皮 疹疹 、 嘔嘔 吐吐 中中 毒毒 性性 休休 克克 M O D S 細(xì)菌檢測細(xì)菌檢測 普通培養(yǎng)普通培養(yǎng)高滲培養(yǎng)高滲培養(yǎng)厭氧培養(yǎng)厭氧培養(yǎng) 電鏡檢查電鏡檢查 防防 治治 （一）加強(qiáng)消毒隔離措施（一）加強(qiáng)消毒隔離措施 湘雅醫(yī)院湘雅醫(yī)院1999年年3月月 5月燒傷病房經(jīng)檢測調(diào)查月燒傷病房經(jīng)檢測調(diào)查 患者的創(chuàng)面，醫(yī)護(hù)人員鼻前庭，手，各種環(huán)境標(biāo)本患者的創(chuàng)面，醫(yī)護(hù)人員鼻前庭，手，各種環(huán)境標(biāo)本: 床架、床單、推車、門把手、一次性手套等，床架、床單

7、、推車、門把手、一次性手套等， 共收集標(biāo)本共收集標(biāo)本504份，共分離出金黃色份，共分離出金黃色 葡萄球菌葡萄球菌101株，其中株，其中MRSA58株（株（57.4%） 經(jīng)基因組經(jīng)基因組DNA重復(fù)序列重復(fù)序列PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖譜證實(shí)，擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖譜證實(shí)， 有有2位患者創(chuàng)面分離出同源菌，位患者創(chuàng)面分離出同源菌， 3位患者的創(chuàng)面分離的位患者的創(chuàng)面分離的MRSA分別與各自的輸液架、分別與各自的輸液架、 床架分離的床架分離的MRSA相同的相同的rep-PCR電泳圖譜，電泳圖譜， 1位患者創(chuàng)面與工作人員的手套，位患者創(chuàng)面與工作人員的手套， 門把手具有相同的電泳圖譜。門把手具有相同的電泳圖譜。 部分患者

8、的創(chuàng)面及工作人員的手，部分患者的創(chuàng)面及工作人員的手， 鼻前庭有相同的鼻前庭有相同的rep-PCR擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖譜。擴(kuò)增產(chǎn)物電泳圖譜。 上述調(diào)查結(jié)果顯示在燒傷病區(qū)如果不加強(qiáng)消毒隔離，上述調(diào)查結(jié)果顯示在燒傷病區(qū)如果不加強(qiáng)消毒隔離， 有可能發(fā)生有可能發(fā)生MRSA爆發(fā)感染。爆發(fā)感染。 抗生素應(yīng)用的選擇抗生素應(yīng)用的選擇 糖肽類用于治療嚴(yán)重MRSA感染存在局限性 v潛在的毒副作用潛在的毒副作用1 v須胃腸外給藥須胃腸外給藥(無口服劑型無口服劑型)1 v新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌 (VRSA)2,3 利奈唑胺體外抗菌譜* 斯沃治療斯沃治療MRSA所致呼吸機(jī)相關(guān)性所致呼吸機(jī)相關(guān)性

9、(VAP)肺炎的肺炎的 臨床治愈率顯著優(yōu)于萬古霉素臨床治愈率顯著優(yōu)于萬古霉素 斯沃治療院內(nèi)斯沃治療院內(nèi)MRSA肺炎的療效顯著肺炎的療效顯著 優(yōu)于萬古霉素優(yōu)于萬古霉素 斯沃治療手術(shù)部位感染的微生物清除率斯沃治療手術(shù)部位感染的微生物清除率 顯著優(yōu)于萬古霉素顯著優(yōu)于萬古霉素* 斯沃治療斯沃治療MRSA所致復(fù)雜性皮膚所致復(fù)雜性皮膚/皮膚軟組織皮膚軟組織 感染感染(cSSTI )的細(xì)菌清除率顯著優(yōu)于萬古霉素的細(xì)菌清除率顯著優(yōu)于萬古霉素 按按 600mg q12h劑量給藥耐受性較好劑量給藥耐受性較好2 口服生物利用度近口服生物利用度近1003 腎功能不全或輕、中度肝功能受損無須調(diào)整劑量腎功能不全或輕、中度肝功能受損無須調(diào)整劑量3 每周須進(jìn)行一次血常規(guī)監(jiān)測，以觀察骨髓抑制情況每周須進(jìn)行一次血常規(guī)監(jiān)測，以觀察骨髓