誤起動風機造成群傷重大事故

1、誤起動風機，造成群傷重大事故 一、事故經(jīng)過某發(fā)電廠汽機分場水工班大修4號機力塔風機。檢修工作負責人是蔡，工作班成員共10人，其中5名工人，2名子弟學校教師（子弟校停辦、臨時安排在該班勞動），4名電力技校實習學生，水工班的班長請假，安排本班工人張（男，30歲）臨時帶班，負責班上的工作和4好機力塔風機的檢修工作。4號機力塔風機從3月19日開始大修，到4月14日為止，大部分工作已經(jīng)結(jié)束。電動機做了試轉(zhuǎn)，只剩下機械部分的葉片組裝工作尚未進行。4月15日上午上班后不久，張對工作負責人蔡講：今天把風機再試轉(zhuǎn)一下（因昨天試轉(zhuǎn)時油檔的橡皮油封有問題，進行了更換，需再試一下是否漏油）。蔡表示同意，他倆并未商定試

2、轉(zhuǎn)的具體時間和聯(lián)系方法，約9時20分，張催工作班成員趕快上塔工作，于是，工作負責人先上去，張和其他成員隨后再上到4號機力塔內(nèi)16m高的風機檢修平臺處，調(diào)正昨天已安裝上的風機輪轂（俗稱米字頭，風機的葉片安裝在它的周圍，但這時還未裝葉片），張在上機力塔前，曾擅自一人去聯(lián)系給4號風機送電源的事情，岸邊水泵房值班員胡根據(jù)張的要求，打電話給電氣運行班，要求派人給4號風機送電，電氣運行班即來了兩位值班員，讓胡填寫了送電通知單，隨后于9時56分給4號風機送上了電源，在電氣運行人員送電時，胡啟動了風機的潤滑油泵，又登上4號機力塔，打開了風機齒輪箱的進油門。在機力塔風筒外面的平臺上，張問胡“電氣來人了嗎？”胡說

3、“來了”。張對胡說：“你先把油壓頂高一點”，胡說他已經(jīng)頂過了。張又查看了油壓表（在風筒外側(cè)的進油管上安裝）。胡在機力塔平臺上正向下塔的方向走時，張又向胡喊：“小胡，你轉(zhuǎn)的時候看我的手勢”。意思是他向胡打手勢后，胡再啟動風機（他們過去也這么做過）。據(jù)張講，胡聽了這句話后點了一下頭，但是，胡講，張叫他下去把風機轉(zhuǎn)起來，并沒有聽見張說打手勢再啟動的話，兩個人的說法不完全一致。胡下塔后，張又走進風筒內(nèi)，同大家一起繼續(xù)在風機的輪轂上工作。胡下塔后約34min，即9時58分左右，風機突然轉(zhuǎn)起來了，此時，有兩個人蹲在輪轂周圍的平臺上（輪轂周圍有1m左右寬的平臺），另有兩個工作班成員下塔去取東西，未在檢修現(xiàn)場

4、，風機轉(zhuǎn)動后，將6個人甩下平臺，跌倒4.2m深的塑料除水器層，緩沖了一下，砸壞除水器（除水器是軟的）。又下墜3m多。掉到配水槽下面的淋水格柵上。在現(xiàn)場的8個人中，只有兩個人幸免受傷，及時躲開了旋轉(zhuǎn)的風機輪轂，跑了出來，一個是工作負責人蔡，一個是工人楊，蔡跑出來后即趕快去按事故按鈕，然后又跑進塔內(nèi)，抓住管道跳下去搶救傷者，楊即跑到風筒外面的平臺上，向下邊的值班室喊：“趕快切電，人被打了”，然后她又跑下去叫人搶救，隨即很快來了好幾十人，將傷者抬下，用救護車送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院搶救初步診斷：馮，男18歲，技校實習學生，重度顱腦損傷，右肱骨骨折。馬，男18歲，技校實習學生，第三腰椎壓縮性骨折，腦震蕩。肖，

5、女34歲，工人，左肱骨骨折，第三腰椎橫突骨折，腦震蕩。張，男30歲，工人，顱底骨折，軟組織挫傷。蘇，男21歲，工人，頜面部軟組織貫通性撕裂傷，左下頜骨粉碎性骨折。高，男23歲，教師，輕度腦震蕩，頭皮裂傷（縫合4針）。二、事故原因經(jīng)調(diào)查分析認為，這次事故是由于一系列的嚴重違章行為造成的，主要為：（1）違反電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分）第293條關于轉(zhuǎn)動機械試運行啟動時人員應先遠離的規(guī)定。（2）違反部頒發(fā)電廠常用電動機運行規(guī)程第29條關于負責電動機啟動和運行的人員，應在電動機合閘前檢查工作現(xiàn)場無人工作的規(guī)定。（3）違反西北電管局頒發(fā)電廠兩票考核標準（試行）1.7.1條關于檢修設備送電試轉(zhuǎn)時，應

6、由工作負責人將工作組成員撤出，交回工作票的規(guī)定。（4）違反廠頒電動機運行規(guī)程第16條中關于工作負責人要求送電試運轉(zhuǎn)時，應絕對保證機械部分無人工作的規(guī)定。張不是工作負責人，卻擅自聯(lián)系送電試轉(zhuǎn)風機，事前事后均未告知工作負責人和工作組其他成員。泵房值班員胡在張要求送電試轉(zhuǎn)風機時，未要求交回工作票。也未到檢修現(xiàn)場進行檢查，就受理了非工作負責人的送電要求，向電氣運行人員聯(lián)系送電。（5）房值班員嚴重違反規(guī)章制度，接受非工作負責人的送電要求并聯(lián)系電氣人員送電，未收回檢修工作票，使正在檢修中的4號機力塔風機處于帶電狀態(tài)，又在合閘啟動前未到工作現(xiàn)場檢查，盲目合閘啟動，是造成這次事故的直接原因。（6）張，工作組成

7、員，本人非工作負責人卻擅自聯(lián)系送電，事前事后均未告知工作負責人和工作組成員，使設備在檢修時處于帶電狀態(tài)，又錯誤地聯(lián)系啟動風機，也是造成這次事故的直接原因。（7）汽機分場主任、支部書記、安全第一責任人騫，對安全工作管理不嚴，致使這次工作中發(fā)生一系列的違章行為。三、暴露出的問題（1）管理不嚴，教育不夠。這次事故的發(fā)生絕不是偶然的。是平時對職工安全思想教育不夠，安全管理工作不言的必然結(jié)果。從形式上看，檢修工作票，送電有通知單，但在具體工作制定的過程中卻馬馬虎虎，流于形式，以至于有些人養(yǎng)成了習慣性違章行為。 檢修人員不戴安全帽，轉(zhuǎn)動機械試轉(zhuǎn)不交回工作票等，。也說明了領導人員對這些行為習慣性違章行為監(jiān)督

8、檢查不夠，制止不力，終于導致了這次重大事故的發(fā)生。（2）這次事故還暴露出檢修班組沒有認真執(zhí)行每天開工前的兩交底（技術、安全）制度。工作負責人對工作組成員的行為監(jiān)督檢查不夠，沒有盡到安全組織工作的責任。有關規(guī)程制度不夠完善，對轉(zhuǎn)動機械檢修中如何防止誤起動，沒有明確應采取的制動措施。風機檢修平臺原設計的固定欄桿只有300mm高，沒有及時制作檢修中應加高的活動欄桿，有些人員的技術素質(zhì)太低，運行值班員對設備狀態(tài)不甚清楚，對所擔任的工作應執(zhí)行的規(guī)程制度不夠熟悉，這些教訓都應該認真吸取。四、防范措施（1）組織全廠職工認真學習電業(yè)安全工作規(guī)程，并考試，考試不合格者不得工作，直至合格為止。（2）組織生產(chǎn)人員認真學習廠頒發(fā)的運行管理制度、電動機運行規(guī)程及其他專業(yè)技術規(guī)程并進行考試。（3）組織工程技術人員修訂廠頒停送電聯(lián)系制度、電動機運行規(guī)程，制訂實習人員管理制度等并頒發(fā)執(zhí)行。（4）完善檢修安全技術措施：1）進一步研究檢修人員工作時防止轉(zhuǎn)動機械誤起動的制動措施。2）機力塔風機檢修時在工作平臺周圍加裝不低于1m的臨時遮欄，并根據(jù)需要裝設安全網(wǎng)，工作完后拆除。（5）凡進入檢修現(xiàn)場的人員必須戴安全帽。把它作為一項鐵的記錄貫徹執(zhí)行，并列入安全考核制度，任何人不得違反。（6）加強安全思想教育，黨、政、工、團各部門，利用一切宣傳工具（廣播、電視、黑板報、宣傳欄等）。大力宣傳“