心理咨詢記錄表

1、初診接待表姓名性別年齡出生日期籍貝教文化程度職業(yè)聯(lián)系電話工作單位家庭 住址來(lái)訪者主訴:生理癥狀:心理癥狀:社會(huì)功能:病程（病史、家族遺傳史、咨詢史）：表齊2第三方調(diào)查表年 月 日姓名性 別年齡聯(lián)系電話生理功能狀態(tài)：（1）睡眠狀況：（2）食欲狀況：（3）軀體異常反應(yīng)：A、是否有頭痛、頭皐、緊張出汗、驚慌氣短；是否有軀體抖、顫現(xiàn)象B、是否有軀體疾?。?、心理功能狀態(tài)：（1）認(rèn)知方面（感覺(jué)知覺(jué)、注總力、記憶力、思維能力）（2）情感方而（焦慮、抑郁、恐懼）（3）意向行為（是否有自殺傾向、回避行為或異常行為）（4）興趣（理想、信念、價(jià)值觀.性格）社會(huì)功能狀態(tài):（1）學(xué)習(xí)方而：（2）工作方而:（3）人際交

2、往:年 月 日 姓名性別年齡會(huì)談范圍及內(nèi)容：1 生活狀況：O居住條件：（2）日常活動(dòng)內(nèi)容、活動(dòng)場(chǎng)所:（3 ）生活方式和習(xí)慣:（4）近期生活方式有無(wú)重大改變:2 婚姻家庭：（1）一般婚姻狀況（自由戀愛(ài)、他人介紹包辦、買賣婚姻），婚姻關(guān)系是否滿意（性生活、 心理相容度）：（2）婚姻中有無(wú)重大事件發(fā)生，事件原因中有無(wú)道徳和文化因素:（）家庭組成成員，對(duì)家庭各成員的看法，家庭成員在日常生活中的分工，自己在家 庭中所起 的作用：O家庭中發(fā)生的重要事件和原因，原因中有無(wú)道徳、文化因素:接待咨詢師姓名會(huì)談?dòng)涗洷砟?月 日姓名性別年齡3、工作記錄:(1) 對(duì)工作的態(tài)度、興趣滿意程度：()是否改變過(guò)職業(yè)，理由何

3、在：()能給予求助者幫助的人和求助者幫助過(guò)的人有幾個(gè):()舉例說(shuō)明社交中的相互影響:()社交中相互在道徳和法律方而的責(zé)任感:()參加集體活動(dòng)的興趣如何:社會(huì)交往：()社交網(wǎng)以及社交興趣和社交活動(dòng)的主要內(nèi)容:(2 )與自己交往最多、最密切的人有幾個(gè):、娛樂(lè)活動(dòng)：(1) 最令求助者感到愉快的活動(dòng):(2) 求助者對(duì)愉快情緒體驗(yàn)的描述是否恰當(dāng):自我描述：(1)描述自己的長(zhǎng)處優(yōu)點(diǎn)時(shí)的言詞、表情、語(yǔ)言語(yǔ)調(diào)是否夸張或縮小:年 月 日姓名性 別年齡(2) 描述自己缺點(diǎn)時(shí)的言詞.表情、語(yǔ)言語(yǔ)調(diào)，是否夸大或縮小：、求助者個(gè)人內(nèi)在世界的重要特點(diǎn)八(1) 想象力：(2) 創(chuàng)造性：(3) 價(jià)值觀(對(duì)生活享樂(lè)方而、社會(huì)責(zé)

4、任方而追求精神生活質(zhì)量方面的價(jià)值取向):()理想(已經(jīng)付諸行動(dòng)的理想)：()對(duì)未來(lái)的看法： 希望明年發(fā)生什么事: 希望510年內(nèi)發(fā)生什么事: 對(duì)未來(lái)事件發(fā)生的理由和判斷依據(jù): 對(duì)現(xiàn)實(shí)狀況能否捕捉住關(guān)鍵和重點(diǎn):、其他資料:年 月 日姓名性別年齡個(gè)人成長(zhǎng)史資料：1、嬰幼兒期（帶I產(chǎn)期、出生時(shí)的情況，包括母親身體狀況、服藥情況、是否順產(chǎn)）:2、童年生活：（1）走路、說(shuō)話的開(kāi)始時(shí)間：（2）與大多數(shù)兒童比較，有無(wú)重大特殊事件發(fā)生，現(xiàn)在對(duì)當(dāng)時(shí)情景的回憶是否完整：（3）童年身體情況，是否患過(guò)嚴(yán)重疾?。海?）童年家庭生活、父母情感是否和諧：（5）童年家庭教養(yǎng)方式、學(xué)校教冇情況，有無(wú)退縮或攻擊行為：3、少年期生

5、活：（1）少年期家庭教育、學(xué)校教育、社會(huì)教冇中有無(wú)挫折發(fā)生：（2）少年期最值得驕傲的事和深感羞恥的事是什么：（3）少年期性萌動(dòng)時(shí)的體驗(yàn)和對(duì)待：（4）少年期有無(wú)嚴(yán)重疾病發(fā)生：（5）少年期在與成人的關(guān)系中，有無(wú)不愉快事件發(fā)生，有無(wú)仇視、嫉恨的事或人:（6）少年期的興趣何在，有無(wú)充足時(shí)間做游戲，與同伴關(guān)系如何：性別4、青年期：（1）青年期最崇拜的人是誰(shuí)：（2）愛(ài)情生活狀況（有無(wú)失戀等）：（3）最喜歡讀的書(shū)籍：（4）學(xué)習(xí)（包括升學(xué)）有無(wú)挫折：（5）就業(yè)有無(wú)挫折：年 月 日姓名年齡（6）婚姻是否受過(guò)挫折:（7）有無(wú)最要好的朋友，朋友的狀況如何（包括職業(yè)、道徳行為、法律意識(shí)）:表14心理咨詢師的觀察情況表

6、姓名心理咨詢師的觀察情況簡(jiǎn)述:性別年齡心理咨詢師簽字:ft 1-5初步診斷報(bào)告表姓名1、泄性評(píng)估：三原則六點(diǎn)2、定量評(píng)估：許又新的六分原則癥狀評(píng)估：4. 鑒別評(píng)估：與精神病相鑒別與比之嚴(yán)重的問(wèn)題相鑒別與與之相似的問(wèn)題相鑒別5、程度評(píng)估：般嚴(yán)重神經(jīng)癥性 神經(jīng)癥6 .病因評(píng)估：7 找出問(wèn)題關(guān)鍵點(diǎn):8.具體診斷:心理咨詢師簽字:年 月曰制定咨詢方案姓名1制定咨詢目標(biāo):近期目標(biāo)（2）遠(yuǎn)期目標(biāo)心理咨詢師簽字：年 月 日制定咨詢方案年 月曰姓名2、咨詢方法與原理:3、咨詢的步驟：4、來(lái)訪者與咨詢師的權(quán)利與義務(wù)（詳見(jiàn)協(xié)議）5、咨詢時(shí)間、次數(shù)：6、咨詢費(fèi)用心理咨詢師簽字：年 月 日雙方各自的責(zé)任權(quán)利與義務(wù)求助

7、者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：責(zé)任（1）向咨詢師提供與心理問(wèn)題有關(guān)的真實(shí)資料；（2）積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問(wèn) 題的方法：（3）完成雙方商左的作業(yè)。權(quán)利（1）有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格：（2）有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過(guò)程和原理：（3）有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師:（4）有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；（5 ） 對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán) 和選擇權(quán)。義務(wù)（1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)泄：（2）遵守和執(zhí)行商泄好的咨詢方案各方而 的內(nèi)容；（3）尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：責(zé)任（1）遵守職業(yè)道徳，遵守國(guó)家有關(guān)的法律法規(guī)；（2）幫助求助者解決心理問(wèn)題；（3）嚴(yán)格遵守保密原則，并說(shuō)明保密例外；權(quán)利（1）有權(quán)利了解與求助者心理問(wèn)題有關(guān)的個(gè)人資料：（2）有權(quán)利選擇合適的求助者；（3）本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢：義務(wù)（