膽石癥膽道感染學(xué)習(xí)課件

1、 膽石癥 第一節(jié) 解剖生理概要 一、膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖 二、膽道系統(tǒng)的生理功能 1. 膽汁的生成、分泌和代謝：成人每日分泌膽汁約800 1200ml,，肝細(xì)胞分泌75%，膽管細(xì)胞分泌25%， 其成分：97%為水，其他成分主要有膽汁酸、膽鹽、 膽固醇、卵磷脂等。 2. 膽道系統(tǒng)的生理功能：分泌、儲存、濃縮和輸送膽汁，其對 膽汁排入十二指腸起到重要的調(diào)節(jié)作用。 膽石按其成分可分為三類: (1)膽固醇結(jié)石: 80%存在于膽囊內(nèi)。 顏色：白黃、灰黃、黃色 形狀：呈多面體、圓形或橢圓形，表面光滑 質(zhì)地：質(zhì)硬，剖面呈放射狀紋理。X線檢查多不顯影 (2) 膽色素結(jié)石:分兩種 1、棕色膽色素結(jié)石：有膽汁酸、有

2、細(xì)菌，質(zhì)軟易碎。 主要發(fā)生在膽管 2、黑結(jié)石：無膽汁酸、無細(xì)菌，質(zhì)硬，由不溶性大黑 色膽色素多聚體、各種鈣鹽和粘液糖蛋白組成，幾 乎均發(fā)生在膽囊內(nèi)。 (3) 混合性結(jié)石：膽色素、膽固醇、 鈣鹽 剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀 X線檢查?？娠@影 成分比例的不同，形狀和顏色也不相同 膽石發(fā)生的位置和命名 膽囊結(jié)石 概述: v膽囊結(jié)石主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主 的混合結(jié)石。占普外科住院病人的11.5%.多 見于成人，女性常見，男女之比約1:3 v年齡增大性別差異減少，50歲時(shí)男女之比1： 1.5 v老年人中男女發(fā)病率基本相等 膽石成因： 膽囊結(jié)石成因復(fù)雜，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改

3、變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。如：雌激素、 肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂 血癥、肝硬化、溶血性貧血等。 臨床表現(xiàn): （1）無癥狀膽囊結(jié)石（20-40%)靜止性膽囊 結(jié)石 （2）消化不良等胃腸道癥狀：進(jìn)食油膩食物，上 腹、右上腹隱痛不適，飽脹，噯氣，呃逆-“胃病” （3）膽絞痛：進(jìn)食油膩食物，睡眠時(shí)體位改變-膽囊內(nèi)壓力 升高，膽囊強(qiáng)力收縮。 右上腹絞痛樣發(fā)作，陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、 嘔吐。首次出現(xiàn)膽絞痛后，約70%的病人一年內(nèi)會再發(fā)作。 臨床表現(xiàn): 臨床表現(xiàn): （4）Mirizzi綜合征：膽囊管與膽總管伴行過長或匯合位置過低 是解剖學(xué)基礎(chǔ) 持續(xù)嵌頓和壓

4、迫膽囊壺腹部較大結(jié)石，當(dāng)出現(xiàn)肝總管 狹窄，反復(fù)發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸時(shí)，應(yīng)考慮 診斷為Mirizzi綜合征。占膽囊切除0.7-1% （5）膽囊積液：結(jié)石長期嵌頓膽囊頸管，在未并發(fā)感染的 前提下，膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收，膽囊分泌粘液性物質(zhì)，形成膽囊積 液。積液透明無色，稱為“白膽汁”。 臨床表現(xiàn) : 臨床表現(xiàn): （6）其他： 小的結(jié)石可通過膽囊管進(jìn)入膽總管并停留其中繼發(fā)性膽總管結(jié)石； 進(jìn)入膽總管的結(jié)石，在通過Oddi括約肌時(shí)可引起損傷或嵌頓于壺腹部，導(dǎo)致膽 源性胰腺炎； 結(jié)石長期壓迫可引起膽囊炎癥慢性穿孔，造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺； 結(jié)石及炎癥反復(fù)刺激誘發(fā)膽囊癌。 診斷： 病史

5、、體檢、結(jié)合影像學(xué)檢查可 確診；彩超：膽囊結(jié)石正確率96% 以上；口服膽囊造影（現(xiàn)已基本被 彩超取代）：膽囊內(nèi)顯示充盈缺損； CT、MRI、腹平片等。 診斷： 彩超： 診斷： CT： 診斷： MRI: 治療：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)首選 適應(yīng)癥：有癥狀或有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石； 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口瘢痕小。 無癥狀結(jié)石可隨訪觀察，有下列 情況應(yīng)手術(shù)： 1、結(jié)石直徑3cm; 2、合并需要開腹手術(shù)； 3、伴有膽囊息肉1cm; 4、膽囊壁增厚；5、 膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；6、兒童膽囊結(jié)石；7、 合并糖尿??；8、有心肺功能障礙；9、邊遠(yuǎn)或 交通不發(fā)達(dá)地區(qū)、野外工作人員；10

6、、發(fā)現(xiàn)膽 囊結(jié)石10年以上。 膽囊切除時(shí)有下列情況要探查膽總管： 術(shù)前證實(shí)或高度懷疑有膽總管結(jié)石，梗阻性黃疸，反復(fù)膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)以下情況：膽總管有結(jié)石、蛔蟲、腫塊；膽總管擴(kuò)張直徑1cm；膽總 管壁明顯增厚；膽囊細(xì)小結(jié)石。 膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒。 其他治療方法 體外震波石：并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差，現(xiàn)基本廢棄不用 溶石：鵝脫氧膽酸 熊脫氧膽酸（只對膽固醇結(jié)石有效） 副作用：肝毒性、反應(yīng)大（惡心、嘔吐）服藥時(shí)間 長、價(jià)格貴、停藥后易復(fù)發(fā) 肝外膽管結(jié)石 概述： v原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成結(jié)石）-膽 色素結(jié)石、混合結(jié)石 v繼發(fā)性膽管結(jié)石（由膽囊排入）-膽固

7、醇 結(jié)石 肝外膽管結(jié)石形成的誘因： （1）膽道感染：大腸桿菌最常見； （2）膽道梗阻：膽道狹窄及膽總管 擴(kuò)張形成的相對梗阻； （3）膽道異物：蛔蟲殘?bào)w、蟲卵、 華支睪吸蟲、縫線線結(jié)等。 肝外膽管結(jié)石 病理 （1）急性及慢性膽管炎：結(jié)石可引 起膽汁淤滯，易致膽管感染； （2）全身感染：膽管梗阻后，膽道 內(nèi)壓力增高，感染膽汁（細(xì)菌和毒 素）經(jīng)毛細(xì)膽道逆流入血膿毒癥 病理 （3）肝損害：梗阻并感染可引起肝細(xì) 胞損害，甚至?xí)l(fā)生肝細(xì)胞壞死及形 成膽源性肝膿腫；反復(fù)感染和肝損害， 可導(dǎo)致膽汁性肝硬化； （4）膽源性胰腺炎：膽石嵌頓膽總管 壺腹部急性或慢性胰腺炎 臨床表現(xiàn) 平時(shí)無癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并感染

8、時(shí)可出現(xiàn) Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸） （1）腹痛： 部位：右上腹、劍突下 疼痛性質(zhì)：絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加 劇，可向右側(cè)肩背部放射 消化道癥狀：惡心、嘔吐 臨床表現(xiàn) （2） 寒戰(zhàn)高熱： 膽管內(nèi)壓升高，細(xì)菌及毒素入毛細(xì)血管，入肝 竇及肝靜脈，進(jìn)入體循環(huán)全身感染，出現(xiàn)寒戰(zhàn) 高熱弛張熱（39-40C） 臨床表現(xiàn) （3）黃疸：膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程 度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、部 位和有無并發(fā)感染。 v梗阻為部分性或間歇性黃疸輕 v完全性梗阻合并感染黃疸明顯進(jìn)行性加深（尿 色黃深，糞色變淺，可出現(xiàn)皮膚瘙癢 體格檢查： 劍突下或右上腹有深壓痛；

9、合并感染時(shí)可出現(xiàn)腹膜刺激征、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大被觸及，觸痛明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 、中性粒細(xì)胞升高 血清膽紅素升高（總膽和直膽明顯） 血清轉(zhuǎn)氨酶，堿性磷酸酶升高 尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失， 糞中尿膽原減少 影象學(xué)檢查：B超、CT、MRCP 診斷：合并膽管炎者有典型Charcot三 聯(lián)癥,可診斷。 鑒別診斷：腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌 與胰頭癌等。 治療：肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主 手術(shù)原則： v盡可能取盡結(jié)石 v解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶 v保持膽汁引流通暢 常用手術(shù)方法： A：膽總管切開取石+T管引流術(shù)單純膽管結(jié)石、膽管上下通暢無狹窄或其他病 變。 膽道T管引流注意事項(xiàng)：

10、 v 手術(shù)中應(yīng)將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落 v 觀察每日膽汁量、顏色、性質(zhì)，有無沉淀物 v 正常引流每日200-300ml，較澄清大于此量膽道下端有梗阻；無膽汁引出，應(yīng)檢查T管是否扭曲或脫出 拔T管注意事項(xiàng)： 拔管前應(yīng)常規(guī)造影； 造影后T管開放24小時(shí)； 拔管前T管夾閉24-48小時(shí)，無腹痛、 黃疸、發(fā)熱時(shí)可拔管； 長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不 良，老年人或一般情況差，應(yīng)推遲拔 管時(shí)間； 有殘留結(jié)石，保留T管6-8周，待纖 維竇道形成后，纖維膽道鏡取石。 B 膽腸吻合術(shù) 適應(yīng)癥 膽總管擴(kuò)張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等 梗阻性病變，難以用手術(shù)解決；上端膽管無狹窄 C 經(jīng)內(nèi)鏡

11、下或手術(shù)行Oddi括約肌切開取石術(shù)： 適應(yīng)癥 膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄 肝內(nèi)膽管結(jié)石（hepatolithiasis) 病因病理 病因：膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲、膽管 解剖變異、營養(yǎng)不良等。 結(jié)石部位： 彌漫存在肝內(nèi)膽管系統(tǒng) 可發(fā)生某肝葉、肝段，多見于左外葉、右后葉， 左葉多于右葉 病理： v 肝內(nèi)膽管梗阻：可由結(jié)石的阻塞或反復(fù)膽管感染引起的炎性狹窄造成。阻塞 近端膽管擴(kuò)張、充滿結(jié)石肝段或肝葉纖維化或萎縮。大面積的膽管梗阻 膽汁性肝硬化及門脈高壓癥。 v 肝內(nèi)膽管炎：結(jié)石膽汁淤滯膽管內(nèi)感染，反復(fù)感染可加重膽管的炎性狹 窄。急性感染可發(fā)生化膿性膽管炎肝膿腫全身膿毒癥。 v 肝膽管

12、癌：膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激癌變 臨床表現(xiàn)： v 合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似 v 未合并肝外膽管結(jié)石多年無癥狀；肝區(qū)、胸背脹痛不適 v 發(fā)生梗阻、繼發(fā)感染寒戰(zhàn)高熱以急性梗阻性化膿性膽管炎就診。 臨床表現(xiàn)： v 嚴(yán)重膽道感染肝膿腫膈肌穿孔膽管支氣管瘺-咳吐膽汁樣痰。 v 長期膽道梗阻膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、上消化道出血和肝功能衰竭， 甚至?xí)T發(fā)癌變。 體檢：可能出現(xiàn)肝不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。 診斷： “靜止期”易誤診為肝炎、胃病 B超、PTC（經(jīng)皮肝穿膽道造影）、 MRCP、ERCP對確定診斷有重要意義 治療：以手術(shù)方法為主 手術(shù)治療 原則：盡可能取盡結(jié)

13、石，解除膽道狹窄及梗阻， 去除結(jié)石部位及感染病灶、恢復(fù)和建立通暢的 膽汁引流、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。 v 高位膽管切開取石； v 膽腸吻合術(shù)； v 肝切除術(shù)； 中西結(jié)合治療：針灸，服用 消炎利膽中藥，控制炎癥、 結(jié)石排出有一定作用。 膽道感染 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院普外科 馬金旺 膽道感染 分類： 按部位：膽囊炎、膽管炎 按發(fā)病的急緩：急性、亞急性、慢性 病因： 膽道感染 膽石癥 膽石癥 膽道梗阻 膽汁淤滯 細(xì)菌繁殖 膽道感染 一、急性膽囊炎 急性膽囊炎（acute cholecystitis)是膽囊發(fā)生急性化學(xué)性和細(xì)菌性炎癥， 95%并發(fā)結(jié)石-結(jié)石性膽囊炎；5%膽囊無結(jié)石-非結(jié)石性膽囊炎. 急性結(jié)石

14、性膽囊炎: 病因： 1.膽囊管梗阻：結(jié)石阻塞膽囊頸管-直接損傷受壓部位粘膜；膽汁滯留、膽汁 濃縮 高濃度膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性溶解細(xì)胞膜中脂類細(xì)胞損害加重粘膜炎癥 壞死 2.細(xì)菌感染：多為繼發(fā)（膽道、血液、淋巴）革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌最常 見） 病理： v 單純性膽囊炎膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫、滲出增加 v 化膿性膽囊炎病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴(kuò)張，漿膜面有纖維 素膿性滲出，壁有小膿腫形成，腔內(nèi)有積膿。 v 壞疽性膽囊炎膽囊壁張力增高，血管受壓導(dǎo)致供血障礙，引起膽囊缺血壞 疽，合并穿孔，底頸部多發(fā)。 v 慢性膽囊炎膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化、膽囊粘膜消失 合并癥：膽管炎、胰腺

15、炎、膽囊胃 腸瘺。 臨床表現(xiàn)： 右上腹絞痛 誘因：飽餐油膩食物、夜間體位 變化，向右肩、肩胛、背部放射 伴隨癥狀：惡心、嘔吐 全身反應(yīng)：可有輕度發(fā)熱；如出現(xiàn)寒 戰(zhàn)高熱病重（有積膿、穿孔，或合 并急性膽管炎）；10-20%病人可出現(xiàn) 黃疸，原因可能是膽色素通過受損膽 囊粘膜進(jìn)入血循環(huán)；或炎癥引起Oddi 括約肌痙攣。10-15%的病人可因合并 膽總管結(jié)石而導(dǎo)致黃疸。 體檢：右上腹不同程度，不同范圍壓 痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽 性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎。 實(shí)驗(yàn)室檢查：85%WBC升高（12-15109L；血清丙氨 酸轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高；1/2血清膽紅素升高；1/3血清淀粉酶升高

16、。 影像學(xué)檢查； B超：膽囊增大、壁增厚，有雙邊征，膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)； 9 9 mTc-EHIDA （膽道斷層顯像）檢查，其敏感性達(dá)97%；CT、MRI等。 診斷及鑒別診斷： 典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室，影像 學(xué)檢查，診斷一般無困難 鑒別：胃十二指腸潰瘍穿孔，急性 胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結(jié) 腸肝曲癌，憩室穿孔，右側(cè)肺炎、 胸膜炎，肝炎等。 治療：最終治療是手術(shù)治療。 非手術(shù)治療:禁食、輸液、糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝失調(diào)，全身支持治療；抗生 素；解痙、止痛、維生素K；注意處理器質(zhì)性疾病，心肺腎糖尿病等。 手術(shù)治療： 1、急診手術(shù)適應(yīng)癥：發(fā)病48-72小時(shí)以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情 惡化者；膽

17、囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎 等并發(fā)癥者。 2 手術(shù)方法選擇： 膽囊切除：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 膽囊部分切除：分離膽囊床困難或可能 出血者； 膽囊造口術(shù)：高危病人，局部炎癥、水 腫、粘連重，解剖關(guān)系不清；3個(gè)月后 病情穩(wěn)定，再行膽囊切除； PTGD（超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膽囊穿 刺引流術(shù)）：病情危重又不宜手術(shù)的化 膿性膽囊炎病人?？山档湍懩覂?nèi)壓力， 急性期過后再擇期手術(shù)治療。 急性非結(jié)石性膽囊炎 急 性 非 結(jié) 石 性 膽 囊 炎 ( a c u t e acalcalus cholecystitis)是指膽囊有 明顯的急性炎癥而其內(nèi)無結(jié)石存在。發(fā) 病率約占急性膽

18、囊炎的5-10%。 病因：尚不十分清楚。 嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后； 危重病人、動(dòng)脈粥樣硬化、艾滋病、 長時(shí)間TPN等。 發(fā)病機(jī)理： 1. 粘稠的膽汁和膽液-刺激膽囊粘 膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介 質(zhì)-膽囊產(chǎn)生炎癥，靜脈和淋巴回流 受阻、缺血、壞死； 2. 不同程度、不同時(shí)間低血壓和組織 低血液灌流，膽囊也受到損害，粘膜糜 爛； 3. 膽鹽濃度增高，膽囊壁受損； 4. 細(xì)菌繁殖感染。 臨床表現(xiàn)與診斷：男性多見，男女 之比1.5:1 v臨床表現(xiàn)與急性結(jié)石性膽囊炎相似； v疼痛等癥常被原發(fā)疾病、手術(shù)后疼痛、 使用鎮(zhèn)痛劑等掩蓋，易誤診、誤治； v危重病人、嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)后、較長 時(shí)間TPN出

19、現(xiàn)右上腹疼痛并伴發(fā)熱時(shí) 應(yīng)警惕本病的發(fā)生。 體征：右上腹壓痛、腹膜刺激征、觸 及腫大膽囊，Murphy征陽性。 輔助檢查：B超、肝膽系統(tǒng)核素掃描、 CT有助診斷。 治療：本病易壞疽穿孔，一經(jīng)診斷應(yīng) 及早手術(shù)治療。 1、手術(shù)：膽囊切除；膽囊造口； 2、經(jīng)皮膽囊穿刺造口引流手術(shù)； 3、未能確診或病情較輕者，應(yīng)在嚴(yán)密 觀察下積極非手術(shù)治療，一旦病情惡化， 及時(shí)手術(shù)治療。 二、慢性膽囊炎 慢性膽囊炎(chronic cholecystitis) 是膽囊持續(xù)的、反復(fù)發(fā)作的炎癥過程， 約90%病人合并膽囊結(jié)石。 病理：膽囊壁有不同程度炎性細(xì)胞浸潤 纖維組織增生囊壁增厚與周圍組 織粘連膽囊壁瘢痕化膽囊萎縮，

20、 完全失去功能。 臨床表現(xiàn)：有膽絞痛病史；厭油脂 食、腹脹、噯氣；右上腹部、肩背隱 痛；右上腹部膽囊區(qū)壓痛、不適； Murphy征可陽性 診斷： 彩超：可發(fā)現(xiàn)膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽囊排空障礙或膽囊內(nèi)結(jié)石； 口服膽囊造影：膽囊顯影差，收縮力差（現(xiàn)在已基本被彩超替代）； 胃鏡、腹部CT、泌尿系造影等檢查：可對鑒別胃食管反流病、消化性潰瘍、 胃炎、急性胰腺炎、消化道腫瘤、右腎及輸尿管疾病有幫助。 治療： 合并結(jié)石及診斷明確的無結(jié)石者行手術(shù) 切除：首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 無癥狀、或腹痛可能由其他并存疾病如 消化性潰瘍、胃炎引起者，手術(shù)應(yīng)慎重； 老年體弱不能耐受手術(shù)治療者-非手術(shù) 治療（溶石、中西結(jié)合

21、治療）。 三、急性梗阻性化膿性膽管炎 急 性 梗 阻 性 化 膿 性 膽 管 炎 ( a c u t e o b s t r u c t i v e s p p u r a t i v e cholangitis AOSC) 急性重癥膽管炎(acute cholangitis Severe type ACST) 病因: 膽管結(jié)石(最常見) 膽道寄生蟲 膽道狹 窄 腫瘤 硬化性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后 T 管造影PTC ERCP等都可以引起。 病理： 梗阻以上膽管擴(kuò)張、管壁增厚，膽管粘膜充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤，粘膜上 皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大，膽小管內(nèi)膽汁淤積，肝竇擴(kuò)張，內(nèi)皮 細(xì)胞腫脹。 病

22、理： 晚期肝細(xì)胞發(fā)生大片壞死，膽小管破裂膽小管門靜脈瘺，細(xì)菌或感染膽汁 經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身化膿性感染多器官功能損害。 細(xì)菌進(jìn)入血液與膽道壓力關(guān)系： 膽道壓力1.96kpa(20cm H2O)-膽血返流（帶有細(xì)菌的膽汁直接反流入血液） 膽道壓力2.45 kpa(25cm H2O)-放射性核素標(biāo)記的細(xì)菌的血培養(yǎng)陽性率明顯 升高； 血中細(xì)菌： 革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、克雷伯菌（最常見） 革蘭氏陽性菌：糞鏈球菌、腸球菌； 厭氧菌：常合并感染。 臨床表現(xiàn): 本病發(fā)病急驟，病情迅速發(fā)展?？煞譃楦瓮夤Ｗ韬透蝺?nèi)梗阻兩種，肝外梗阻腹痛、 寒戰(zhàn)高熱、黃疸均明顯，肝內(nèi)梗阻主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱，腹痛、黃疸較輕

23、。常伴 有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。 Reynolds（雷諾）五聯(lián)征： Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）+休克、 中樞神經(jīng)受抑制表現(xiàn)（神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷） 體格檢查： T 39-40C，脈快、弱達(dá)120次/分，血壓下降，呈急性病容，神志改變，皮下淤斑， 甲床青紫，嘴唇發(fā)紺，劍突下右上腹壓痛、腹膜刺激征，肝腫大，叩擊痛，可觸及腫 大膽囊。 實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 多20109/L 中性粒細(xì)胞升高，胞漿內(nèi)可出 現(xiàn)中毒顆粒，凝血酶原時(shí)間延長，肝功能受損，低氧血 癥，失水、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂等。 影像學(xué)檢查： 彩超：無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)，床旁可進(jìn)行，了解膽道 梗阻部位，病變性質(zhì)，肝外膽管擴(kuò)張情況； 如病情較穩(wěn)定，CT、MRCP等。 診斷： 有Reynolds（雷諾）五聯(lián)征表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室，影像 學(xué) 不具備五聯(lián)征，但T持續(xù)39C，P120次/ 分，WBC20109/L，血小板降低時(shí)即應(yīng) 考慮本病。 治療:原則立即解除膽道梗阻并引流。 1.非手術(shù)治療是治療手段，又為術(shù)前準(zhǔn)備： v 聯(lián)合使用足量有效廣譜抗生素； v 糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡； v 恢復(fù)血容量，改善和保證組織器官的良好灌注供氧，糾正休克，使用腎上腺皮質(zhì)激素， 維生素，使用血管活性藥物，改善通氣功能； v 對癥治療，降溫，支持療法，吸氧。 非手術(shù)治療一般控