營養(yǎng)性缺鐵性貧血

1、.營養(yǎng)性缺鐵性貧血【概述】一定義 營養(yǎng)性缺鐵性貧血，是由于體內(nèi)鐵缺乏致使血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。本病為兒科常見疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“血虛”范疇。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的資料，血紅蛋白的低限值在6個(gè)月6歲者為110gL，614歲為120gL,，海拔每升高1000米，血紅蛋白上升4；低于此值者為貧血。6個(gè)月以下的嬰兒由于生理性貧血等因素，血紅蛋白值變化較大，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國小兒血液學(xué)組(1989年)暫定：血紅蛋白在新生兒期145gL，14月時(shí)90gL，46個(gè)月時(shí)100gL者為貧血。二發(fā)病特點(diǎn)及預(yù)后 多見于嬰幼兒，尤以6個(gè)月2歲最常見。輕度貧血可無自覺癥狀，中度以上的貧血，可出現(xiàn)

2、頭暈乏力，納呆，煩躁等癥，并有不同程度的面色蒼白、指甲口唇和瞼結(jié)膜蒼白。本病輕中度一般預(yù)后較好；重度貧血或長期輕中度貧血可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，影響兒童健康成長，還可因氣血不足，御邪力弱，易于感受外邪。【病因病理】一， 病因：1.先天儲鐵不足 胎兒在孕后期的3個(gè)月從母體獲得的鐵最多，故足月新生兒從母體所獲得的鐵量足以滿足其生后4-5個(gè)月的造血所需。如因早產(chǎn)、雙胎、多胎、胎兒失血孕母患嚴(yán)重缺鐵性貧血等可導(dǎo)致胎兒儲存鐵減少。2.鐵攝入不足 食物鐵供應(yīng)不足是缺鐵性貧血的主要原因。3.生長迅速，相對缺鐵 4.鐵吸收減少 飲食搭配不合理可影響鐵的吸收，胃腸炎、消化道畸形、慢性腹瀉等可減少鐵的吸收。在急性和慢

3、性感染時(shí)，患兒食欲下降，胃腸道吸收不良，可減少鐵的吸收，也可增加鐵的消耗，影響鐵的利用。5.鐵丟失過多 長期慢性失血可導(dǎo)致鐵的缺乏。二發(fā)病機(jī)制：1.缺鐵對血液系統(tǒng)的影響 鐵是合成血紅蛋白的原料，缺鐵時(shí)血紅素生成不足，進(jìn)而血紅蛋白合成也減少，導(dǎo)致新生的紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量不足，細(xì)胞漿減少，細(xì)胞變?。欢辫F對細(xì)胞的分裂、增殖影響較小，故紅細(xì)胞數(shù)量減少程度不如血紅蛋白減少明顯，從而形成小細(xì)胞低色素性貧血。缺鐵的病理生理通常包括以下三個(gè)階段：鐵減少期(irondepletion，ID)：此階段體內(nèi)儲存鐵已減少，但供紅細(xì)胞合成血紅蛋白的鐵尚未減少；紅細(xì)胞生成缺鐵期(irondeficienterythr

4、opoiesis，IDE)：此期儲存鐵進(jìn)一步耗竭，紅細(xì)胞生成所需的鐵亦不足，但循環(huán)中血紅蛋白的量尚未減少；缺鐵性貧血期(irondeficiencyanemia，IDA)：此期出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血，還有一些非造血系統(tǒng)的癥狀。2.對非造血的影響 鐵缺乏可影響肌紅蛋白的合成。體內(nèi)許多酶含有與蛋白質(zhì)結(jié)合的鐵，如細(xì)胞色素酶，過氧化氫酶，單胺氧化酶、核糖核苷酸還原酶、琥珀酸脫氫酶，腺苷脫氨酶等，其活性依賴鐵的水平。這些含鐵酶與生物氧化、組織呼吸、膠原合成、淋巴細(xì)胞和粒細(xì)胞功能、神經(jīng)介質(zhì)合成與分解、神經(jīng)組織的發(fā)育等有關(guān)。因此，當(dāng)鐵缺乏時(shí)，這些酶活性下降，細(xì)胞功能紊亂而出現(xiàn)一系列非血液系統(tǒng)的表現(xiàn)。如上皮細(xì)

5、胞退行性改變、萎縮，出現(xiàn)口腔炎、舌炎、胃酸缺乏、小腸黏膜變薄致消化吸收功能減退，發(fā)甲等；神經(jīng)功能紊亂出現(xiàn)精神神經(jīng)行為；T4分泌減少，細(xì)胞免疫功能及中性粒細(xì)胞功能下降，機(jī)體抗感染能力減低?！九R床診斷】一診斷要點(diǎn)：1.病史：有明確的缺鐵病史：鐵供給不足、吸收障礙、需要增多或慢性失血等。2.癥狀、體征 3.輔助檢查：血常規(guī)：貧血為小細(xì)胞低色素性，涂片中紅細(xì)胞變小，多數(shù)直徑小于6m，有時(shí)出現(xiàn)大小不等，以小者居多。紅細(xì)胞染色淺，中間透亮區(qū)加大。白細(xì)胞形態(tài)正常，計(jì)數(shù)正常，但嚴(yán)重病例白細(xì)胞數(shù)可能減低，同時(shí)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞相對增高。血小板多數(shù)正常范圍內(nèi)，嚴(yán)重病例可稍降低，但極少達(dá)到引起出血的程度。 鐵代謝：血清鐵

6、、總鐵結(jié)合力、運(yùn)鐵蛋白飽和度、紅細(xì)胞原卟啉、血清鐵蛋白(較敏感地反應(yīng)體內(nèi)儲存鐵的情況)等異常。骨髓象 ：呈增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主。各期紅細(xì)胞均較小，胞漿少，染色偏藍(lán)，顯示胞漿成熟程度落后于胞核。粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系一般無明顯異常。4.病情分度：輕度，血紅蛋白：6個(gè)月6歲（90110）gL，6歲以上（90120）gL；紅細(xì)胞（34）1012L。中度，血紅蛋白（6090）gL；紅細(xì)胞（23）1012L。重度，血紅蛋白（3060）gL；紅細(xì)胞（12）1012L。極重度，血紅蛋白30gL；紅細(xì)胞11012L。新生兒Hb為144120gL者為輕度，90gL者為中度，60gL者為重度，60gL者

7、為極重度。二鑒別診斷 1嬰兒生理性貧血 指生后數(shù)周到3個(gè)月的嬰兒，因生后紅細(xì)胞相對過剩，故破壞過快和過多；紅細(xì)胞生成素減少，骨髓 造血功能低下，使紅細(xì)胞生成相對減少；胎兒紅細(xì)胞壽命較短，故紅細(xì)胞衰亡早；嬰兒生長發(fā)育過快；造血物質(zhì)缺乏；未成熟兒代謝率低，氧耗量小所致的貧血。此期除血紅蛋白逐漸下降（足月兒可降至90110g/L，早產(chǎn)兒下降更明顯，至生后4-8周時(shí)可降至70-80 g/L），臨床表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白、食欲減退、易激惹外，并無其他異常。2再生障礙性貧血（再障）：又稱全血細(xì)胞減少癥，臨床以貧血、出血、感染等為特征。外周血象檢查呈全血減低現(xiàn)象。骨髓象多系統(tǒng)增生減弱。 3營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血：

8、維生素B12缺乏或（和）葉酸缺乏為主要病因，臨床除貧血表現(xiàn)外，并有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，重則出現(xiàn)震顫、肌無力等。血象呈大細(xì)胞性貧血。骨髓象增生明顯活躍，以紅細(xì)胞系統(tǒng)增生為主，各期幼紅細(xì)胞均出現(xiàn)巨幼變。4. 地中海貧血：血紅蛋白異常，小細(xì)胞低色素性貧血，血清鐵升高，骨髓象可確診。5.鐵粒幼細(xì)胞性貧血：骨髓涂片中細(xì)胞外鐵明顯增加，中晚幼紅細(xì)胞的核周圍可見鐵顆粒呈環(huán)狀排列，血清鐵增高，鐵劑治療無效?！局委煛浚褐饕瓌t為去除病因和補(bǔ)充鐵劑。 1一般治療 加強(qiáng)護(hù)理，保證充足睡眠；避免感染，如伴有感染者應(yīng)積極控制感染；重度貧血者注意保護(hù)心臟功能。根據(jù)患兒消化能力，適當(dāng)增加含鐵質(zhì)豐富的食物，注意飲食的合 理搭配，以

9、增加鐵的吸收。2去除病因 對飲食不當(dāng)者應(yīng)糾正不合理的飲食習(xí)慣和食物組成，有偏食習(xí)慣者應(yīng)予糾正。如有慢性失血性疾病，如鉤蟲病、腸道畸形等，應(yīng)予及時(shí)治療。3鐵劑治療 (1)口服鐵劑：鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，若無特殊原因，應(yīng)采用口服法給藥；二價(jià)鐵鹽容易吸收，故臨床均選用二價(jià)鐵鹽制劑。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵(含元素20)、富馬酸鐵(含元素鐵33)、葡萄糖酸亞鐵(含元素鐵12)、琥珀酸亞鐵(含元素鐵35)，力蜚能(含元素鐵46)等，口服鐵劑的劑量為元素鐵每日46mgkg，分3次口服，一次量不應(yīng)超過元素鐵152mgkg；(2)注射鐵劑：注射鐵劑較容易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至可發(fā)生過敏性反應(yīng)致死，故應(yīng)慎用

10、。其適應(yīng)證是：診斷肯定但口服鐵劑后無治療反應(yīng)者；口服后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重，雖改變制劑種類、劑量及給藥時(shí)間仍無改善者；由于胃腸疾病胃腸手術(shù)后不能應(yīng)用口服鐵劑或口服鐵劑吸收不良者。常用注射鐵劑有：山梨醇枸櫞酸鐵復(fù)合物，專供肌肉注射用；右旋糖酐鐵復(fù)合物，為氫氧化鐵與右旋糖酐鐵復(fù)合物，可供肌肉注射或靜脈注射；葡萄糖氧化鐵，供靜脈注射用。4輸紅細(xì)胞 一般不必輸紅細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞的適應(yīng)證是：貧血嚴(yán)重，尤其是發(fā)生心力衰竭者；合并感染者；急需外科手術(shù)者。貧血愈嚴(yán)重，每次輸注量應(yīng)愈少。Hb在30gL以下者，應(yīng)采用等量換血方法；Hb在3060gL者，每次可輸注濃縮紅細(xì)胞46mlkg；Hb在60gL以上者，不必輸紅細(xì)胞。

11、【臨床表現(xiàn)】發(fā)病多在6個(gè)月至2歲，大多起病緩慢，開始多不為家長所注意，致就診時(shí)多數(shù)病兒已為中度貧血。癥狀的輕征取決于貧血的程度和貧血發(fā)生、發(fā)展的速度。 一般表現(xiàn)：開始常有煩躁不安或精神不振，不愛活動，食欲減退，皮膚粘膜變得蒼白，以口唇、口腔粘膜、甲床和手掌最為明顯。學(xué)齡前和學(xué)齡兒童此時(shí)可自述疲乏無力。造血器官的表現(xiàn)：由于骨髓外造血反應(yīng)，肝、脾和淋巴結(jié)經(jīng)常輕度腫大。年齡越小，貧血越理，病程越久，則肝脾腫大越明顯，但腫大很少越過中度。（3）非造血器官的表現(xiàn)：除造血的變化外，缺鐵對代謝都有影響。從細(xì)胞學(xué)角度看，可導(dǎo)致細(xì)胞色素酶缺乏；過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化酶、琥珀酸脫氫酶、單胺氧化酶、烏頭酸酶及-

12、磷酸甘油脫氫酶等酶的活力降低；并影響DNA的合成。由于代謝障礙，可出現(xiàn)食欲不振、體重增長減慢、舌乳頭萎縮、胃酸分泌減低及小腸粘膜功能紊亂。異嗜癥多見于，在小兒較少見。神經(jīng)精神的變化逐漸引起重視。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)在貧血尚不嚴(yán)重時(shí)，即出現(xiàn)煩躁不安，對周圍環(huán)境不感興趣。智力測驗(yàn)發(fā)現(xiàn)病兒注意力不集中，理解力降低，反應(yīng)慢。嬰幼兒可出現(xiàn)呼吸暫?，F(xiàn)象（breath bolding spells）。學(xué)齡兒童在課堂上表現(xiàn)行為異常如亂鬧、不停的小動作等。此等現(xiàn)象于給鐵的關(guān)系尚不很是了，但近年來有實(shí)驗(yàn)證明缺鐵性貧血病人尿中去甲腎上腺素濃度增高，給鐵后迅速恢復(fù)正常，提示神經(jīng)精神變化可能與去甲腎上腺素降解代謝有關(guān)。尿中去甲腎上

13、腺素增加可由單胺氧化酶缺乏所致，此酶是一種鐵依賴酶，在中樞神經(jīng)的神經(jīng)化學(xué)反應(yīng)中起理要作用。現(xiàn)已測知缺鐵性貧血病人的血小板中單胺氧化酶活力降低，服用鐵劑后很快恢復(fù)正常。為進(jìn)一步肯定缺鐵與神經(jīng)精神癥狀的關(guān)系，今后似應(yīng)多做動物實(shí)驗(yàn)的研究工作。（4）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：當(dāng)血紅蛋白降低至70g/L以下時(shí)，可出現(xiàn)心臟擴(kuò)大和雜音，此為貧血的一般表現(xiàn)而非缺鐵性貧血的特有體征。由于缺鐵性貧血發(fā)病緩慢，機(jī)體耐受力強(qiáng)，當(dāng)血紅蛋白下降至40g/L以一時(shí)，可不出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)，但合并呼吸道感染后，心臟負(fù)擔(dān)加重，可誘發(fā)心力衰竭。（5）其他：缺鐵性貧血病兒較易發(fā)生感染。此類病人E玫瑰花結(jié)、活性E玫瑰花結(jié)形成率皆降低，PHA

14、等皮膚試驗(yàn)反應(yīng)明顯低于正常，說明T淋廠細(xì)胞功能減弱。有報(bào)告外周血T淋糾細(xì)胞亞群CD3CD4淋巴細(xì)胞降低OKT4/OKT8比值降低。亦有報(bào)道病人NBT試驗(yàn)低于正常?？赡苁呛F的髓過氧化酶減少所致，因而粒細(xì)胞殺攻能力降低。經(jīng)鐵劑治療后，粒細(xì)胞殺菌功能多于4天人恢復(fù)正常?！咀o(hù)理】一.注意休息 根據(jù)患兒耐力制定作息方案。輕、中度貧血可適量活動，以不感到疲乏為度。重度貧血，有心悸、氣促等明顯缺氧者應(yīng)臥床休息，并給予氧氣吸入。此外，當(dāng)血紅蛋白低于60g/L時(shí)也應(yīng)給予吸氧。二.飲食護(hù)理 除注意高蛋白、高維生素飲食外，還應(yīng)給予高鐵質(zhì)且吸收率高的食物，如動物血、肝臟、肉類、魚類、豆制品、木耳等，注意食物營養(yǎng)的合

15、理搭配和色、香、味，酌情給予助消化藥，以增進(jìn)食欲。嬰兒應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)(鐵吸收率高)，及時(shí)添加富含鐵輔食或給予鐵強(qiáng)化食品；牛、羊乳喂養(yǎng)者應(yīng)加熱后喂哺，以減少過敏性腸出血。年長兒應(yīng)注意糾正不良飲食習(xí)慣。三.應(yīng)用鐵劑的護(hù)理(1)口服鐵劑的護(hù)理1）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確配送藥物，正確掌握鐵劑服用劑量。并告知家長過量服用時(shí)副作用及毒性反應(yīng)會增大，而吸收率下降。2)為減少鐵劑對胃腸道刺激，宜從小量開始，并在二餐間服用，避免空腹服用。3)同時(shí)服維生素C、稀鹽酸、果汁有助鐵劑吸收。勿與牛奶、茶水、咖啡、鈣劑同服。4)服藥期間牙齒和大便會變黑，應(yīng)告知家長。(2)注射鐵劑的護(hù)理1)應(yīng)作深部肌內(nèi)注射，每次更換注射部位；藥液勿漏

16、于皮下，以免組織壞死。2)注意過敏現(xiàn)象，首次注射劑量要小，速度要慢，準(zhǔn)備好搶救物品，以便及時(shí)處理。(3)觀察療效：口服鐵劑1224h后，細(xì)胞內(nèi)含鐵酶開始恢復(fù)，煩躁等精神癥狀減輕，食欲增加。網(wǎng)織紅細(xì)胞于服藥23天后開始上升，57日達(dá)高峰，23周后下降至正常。治療12周后血紅蛋白逐漸上升，通常于治療34周達(dá)到正常。如3周內(nèi)血紅蛋白上升不足20gL，注意尋找原因。如治療反應(yīng)滿意，血紅蛋白恢復(fù)正常后再繼續(xù)服用鐵劑68周，以增加鐵儲存。2.4輸血的護(hù)理(1)輸血前嚴(yán)格進(jìn)行血型和交叉配血試驗(yàn)，確認(rèn)準(zhǔn)確無誤方可輸入。(2)輸液過程應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。(3)貧血愈重，每次輸血量應(yīng)愈少、速度應(yīng)愈慢，如輸濃縮紅細(xì)

17、胞以每次23ml/kg為宜。(4)密切觀察輸血過程，疑有輸血反應(yīng)時(shí)，立即減速或停止，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.5防治感染 保持皮膚和口腔清潔，做好保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染先兆，及時(shí)處理，遵醫(yī)囑使用抗生素。2.6健康教育 向家長及患兒介紹本病相關(guān)知識，使其掌握患兒治療與護(hù)理的要點(diǎn)。指導(dǎo)合理喂養(yǎng)，堅(jiān)持正確用藥，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣。對年長兒有智力減退、學(xué)習(xí)成績下降者，應(yīng)加強(qiáng)教育與訓(xùn)練，減輕其焦慮與自卑心理。3 討論 合理喂養(yǎng)是糾正貧血的重要途徑，因母乳含鐵量比牛奶高，且易吸收，應(yīng)提倡母乳喂養(yǎng)。生后母乳喂養(yǎng)至少6個(gè)月。添加副食要注意由少到多、由單種到多種、由簡單到復(fù)雜，1歲左右斷奶后不宜吃過硬、過涼、刺激性強(qiáng)的食物，應(yīng)多給富含鐵的食物，如