丘腦出血護理個案分析(精選.)

1、溫州中心醫(yī)院丘腦出血護理個案分析一病區(qū)ICU楊艷蕾丘腦出血破入腦室是腦出血中較為危重的一種類型，病死率及致殘率較高， 治療過程復雜，療程長，并發(fā)癥多。病因與病理 高血壓性丘腦出血，為持續(xù)高血壓，腦動脈粥樣硬化，小動脈內膜層發(fā)生 透明變性和纖維素樣壞死，致后丘腦動脈深穿支等血管形成微小動脈瘤，破裂出血。丘腦出血-臨床癥狀丘腦出血的臨床癥狀主要取決于出血是局限于丘腦，還是向周圍臨近區(qū)域擴展及與出血量的多少密切相關。如局限于丘腦都有對側偏癱、偏身感覺障礙、 偏盲三偏癥狀，上下肢為基本均等的癱瘓，感覺障礙較重，個別出現丘腦痛且感覺障礙不易恢復，多無意識障礙，擴展至殼核癱瘓重，可出現較輕的意識障礙如嗜睡

2、，優(yōu)勢半球可出現丘腦性失語，丘腦出血破入腦室，波及丘腦下部則意識障礙重，可能出現應激性潰瘍、中樞性高熱、神經源性肺水腫或去皮層強直，出血影響中腦可引起瞳孔大小不等、核性動眼神經麻痹等。丘腦出血-特點按照頭部CT的表現可分為三型：（1）局限型：出血量一般v 10ml,局限于丘腦癥狀較輕，多無意識障礙，無并發(fā)癥，常有運動障礙和感覺障礙；（2）丘腦基底節(jié)型：血腫由外側侵入基底節(jié)，患者癱瘓癥狀較重，可出現典型的三偏癥狀，出血量一般 15ml，可有輕度意識障礙；（3）丘腦腦室型：血腫破入側腦室及三、四腦室，出血量一 般20ml，多有意識障礙，嚴重的出現中線移位，弓I起應激性潰瘍、中樞性高熱、肺水腫等 并

3、發(fā)癥。病例簡介：床號：21床姓名：尤廣付性別：男年齡：69歲住院號：413055入院日期：2012-12-17診斷：1右側丘腦破入腦室系統(tǒng) 2癥狀性癲癇3肺部感染？ 4高血壓病1 患者，男，69歲。既往有高血壓病史10余年，長期口服降壓藥物治療，血壓控制不詳。 否認糖尿病史、肺部疾病史、肝病史。2 因突發(fā)頭痛伴惡心、嘔吐 6小時”入院。3 查體：體溫37.0 C,脈搏77次/分，血壓201/99mmHg神志昏迷狀，GC評分1+1+4=6 分，雙側瞳孔等大等圓，直徑 3.0mm,對光反射遲鈍，頸軟，兩側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌不配合，四肢肌力評級不配合， 皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淺表淋巴結未及，兩

4、肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未 及，未及腹塊，移動性雜音陰性，腸鳴音無亢進，雙下肢無浮腫。4 輔助檢查：頭顱CT提示：右側丘腦出血破入腦室系統(tǒng)，腦白質疏松，老年性腦改變。5 診治經過：住院后予完善檢查，急診行左腦室前角 OMMAy植入+右側腦室前角外引流術，手術順利，術后予抗感染、補液、脫水、護腦等治療，患者呼吸困難，予經口氣管插管?；?者有肢體強直發(fā)作，予德巴金抗癲癇治療，復查頭顱CT提示丘腦血腫較前相仿，腦室引流管在位?？紤]患者呼吸情況欠佳，予轉入ICU加強呼吸道管理。目前情況：T:36.7 C（腋溫），P101次/分，血壓19

5、9/100mmHg經口氣管插管2L/min給氧下spo297%,昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm對光反射遲鈍，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，左側巴氏征陽性, 頭部創(chuàng)口敷料干燥，右側腦室外引流管在未暢，術后引出120ml淡血性液。6 診療計劃:ICU單元治療，特級護理，心電監(jiān)護，吸氧。 完善各項檢查，如痰培養(yǎng)、涂片、血氣分析等。患者考慮肺部感染，G-菌可能性大，予羅氏芬針 2.0g ivgtt qd抗感染。脫水利尿:甘露醇 125ml ivgtt q8h ?？拱d癇:德巴金 0.8g ivp. 嚴密觀察意識瞳孔變化，及時復查頭顱CT。視病情變化及時調整醫(yī)囑。根據以上提出相關護理問題 ：P

6、1:意識障礙 與全麻術后、腦出血、顱高壓有關 護理目標 ： 患者意識逐漸恢復，無意外發(fā)生。護理措施 : 1、按分級護理要求護理，評估意識水平、生命體征變化、瞳孔大小、形狀及對 光反應，引起意識改變原發(fā)疾病詳細記錄。2 、保持病房安靜，保持呼吸道通暢，給予吸氧；麻醉未清醒者頭偏向一側。3 、安全護理:加床欄防止墜床及意外損傷，必要時應用保護用具。4 、基礎護理:口腔護理、會陰護理 bid ；翻身拍背 24h/ 次，防止護理并發(fā)癥。5 、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效。6 、肢體功能鍛煉:行肢體被動運動，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。護理評價：患者呈昏迷狀，時有自主睜眼動作，GC押分1+1+3=5分，雙側瞳孔等大

7、，對光反射尚靈敏。P2:腦組織灌注不足 與腦水腫有關護理目標 ： 1、維持良好的腦組織灌注 2、神經系統(tǒng)陽性體征無進一步惡化趨勢護理措施 ： 1、床頭抬高呈 30，保持病人頭部垂直，以避免顱內壓增高，靜脈回流減少。2 、每1h至4h或按需觀察并記錄意識狀態(tài)，神經系統(tǒng)癥狀以及生命體征。顱內壓 癥狀，有增高傾向應及時報告醫(yī)生，監(jiān)測出入量。3 、保持病室安靜，限制探視，盡量減少或避免促使顱內壓增高的操作或活動。4 、控制輸液速度（甘露醇除外）控制 24小時輸液量。5 、保持大便通暢，必要時應用輕瀉劑，禁忌高壓灌腸。6 、按需適當約束病人，定時觀察肢端末梢循環(huán)。7 、保持正常體溫，可用溫水擦浴、冰毯。

8、護理評價：患者呈昏迷狀現 GC鉀分1 + 1+3=5分。P3:低效型呼吸形態(tài)與腦損傷不能自主呼吸有關 護理目標 ：能脫機自主呼吸 護理措施 ： 1 密切觀察患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫、神志，瞳孔。2 使用呼吸機，根據動脈血氣設好參數，及時處理呼吸機報警故障3 觀察病人病情變化，是否達到撤機標準 , 及時撤機。4 聽診呼吸音 , 觀察病人有無痰液，及時吸痰。5 每班評估氣囊壓力6 協(xié)助醫(yī)生做好動脈血氣的采集 護理評價 ：患者目前仍無法脫機 .P4:清理呼吸道無效與意識障礙、痰液粘稠、咳嗽無力有關護理目標 ：1、呼吸道通暢 2 、 能有效排出氣道分泌物 護理措施 ： 1、保持病室空氣新鮮，溫、濕

9、度適宜。2 、予半臥位，觀察呼吸深淺，節(jié)律，聽呼吸音。3 、加強翻身拍背。4 、給予吸氧，按需吸痰，觀察記錄痰液量、色、性質。5 、濕化氣道，降低痰液粘稠度。6 、遵醫(yī)囑使用化痰藥物。護理評價 ：現患者仍無法脫機 , 痰液量較前減少。P5:潛在并發(fā)癥：顱內感染護理目標 ： 1、注意無菌操作 2 、患者住院期間未出現此并發(fā)癥 護理措施 ： 1、在操作時戴手套帽子及口罩，洗手，必要時帶無菌手套。2 、嚴密觀察傷口敷料是否干燥，有無滲血滲液。如發(fā)現及時更換敷料，保持引流管通暢，防止引流液逆流。消毒穿刺點，每天1次，保持病室清潔，遵醫(yī)囑用抗生素抗感染。3 、若發(fā)現引流管不暢或阻塞，應及時處理。定時更換

10、引流袋及穿刺處紗布。 護理評價 ：患者住院期間未發(fā)生顱內感染。P6:營養(yǎng)失調：低于機體需要量與禁食有關護理目標 ：使患者住院期間營養(yǎng)狀況良好。護理措施 ： 1、評估原發(fā)疾病飲食情況，營養(yǎng)狀況，大便情況。2 、留置胃管，給予高熱量高蛋白高維生素的流質，加強肢體被動活動，促進腸 蠕動。3 、觀察記錄患者進食量，評估患者腸鳴音及有無腹脹。4 、監(jiān)測血電解質，生化指標，按醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補充液體，腸外營養(yǎng)。 護理評價 ： 2012-12-20 患者肛門有排氣，查體聞及腸鳴音， 提示胃腸動力較前改善， 給予瑞 代液500ml鼻飼qd營養(yǎng)支持治療.P7：皮膚完整性受損 與患者全身皮膚多處瘀班發(fā)紅皮炎

11、有關護理目標 ： 1、舒適情況得以改善 2 、患者皮膚缺損得到控制護理措施 ： 1、協(xié)助病人翻身，避免長時間受壓。勤檢查受壓部位，觀察骨骼突出部位的受 壓情況。2 、及時更換濕的床單和衣服，保持床鋪清潔干燥。3 、給予氣墊床，做好皮膚護理。手臂及右臀部皮膚破損處于碘伏外涂 , 避免受壓 .護理評價 ： 2012-12-25 患者未出現壓瘡，皮膚再發(fā)破損較前增多。P8:潛在并發(fā)癥：再出血 與原發(fā)病和外界刺激有關護理目標 ：防治再出血護理措施 ： 1、嚴密觀察病情變化 , 監(jiān)測生命體征 , 意識瞳孔及肢體活動 .2 、積極控制血壓 ,防止再出血 :血壓過高時遵醫(yī)囑使用降壓藥物 , 同時加強監(jiān)測 血

12、壓,血壓下降不能過快 , 以免引起心臟供血不足 .3 、保持呼吸道通暢 .4 、保持大小便通暢 .5 、保持病室安靜 , 減少不良刺激 .護理評價 ：住院期間未發(fā)再出血 .P9:潛在并發(fā)癥：腦疝護理目標 ：防治腦疝發(fā)生護理措施 ：1、評估有無腦疝的先兆表現 : 觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、 血壓升高、心率減慢、呼吸不規(guī)則、一側瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝先兆表現 . 一旦出 現立即報告醫(yī)生 .2 、搶救配合 : 保持呼吸道通暢 , 防止窒息 , 及時清除分泌物及嘔吐物 , 給氧、建立 靜脈通道 , 遵醫(yī)囑快速給予脫水降顱壓 .護理評價 ：未發(fā)生腦疝討論丘腦出血在腦出血中較為常見

13、， 發(fā)病率僅次于基底節(jié)區(qū)腦出血， 危重程度僅次于腦干出 血 。丘腦出血破入腦室，加劇了病情的演變，增加了多種并發(fā)癥發(fā)生的概率，病死率及致 殘率也有了明顯的提高。丘腦的解剖特點決定了丘腦出血破入腦室者病情的危重性， 復雜性， 多變性。 臨床表現 上出現不同程度的意識障礙， 其程度隨原發(fā)病灶血腫量、 繼發(fā)腦損害及腦室系統(tǒng)的改變而多 變; 體溫調節(jié)障礙，表現為高熱，一般常規(guī)方法難以達到降溫效果，而需采用冰毯、冰帽及 冬眠療法等 ; 累及下丘腦及中腦上部可出現消化道出血及呼吸的變化 ; 還可以出現水電解質 紊亂及植物 神經功能紊亂 ; 丘腦與側腦室及第三腦室僅以室壁相鄰，故血腫易破入腦室，堵塞導水管腦

14、 脊液循環(huán)通路， 并導致腦脊液的吸收障礙，引發(fā)腦積水， 使顱內壓急劇升高，意識狀態(tài)及生 命體征發(fā)生明顯變化， 如不能及時解決， 會危及生命或出現較為嚴重的并發(fā)癥， 如長期昏迷 癱瘓等，給家庭及社會造成較為沉重的經濟負擔丘腦出血破入腦室手術方法主要根據CT檢查而定。對于腦室積血為主、腦內血腫無明顯占位效應者， 主要行腦室外引流 ; 一側腦室鑄型者， 采用同側腦室外引流， 雙側腦室鑄型者， 采用雙側腦室外引流 ; 三、四腦室鑄型者， 除雙側外引流外， 同時行持續(xù)腰大池外引流 ;術后 應用腦室內注入尿激酶，促進血凝塊溶解，便于引流。術后各種并發(fā)癥的防治 :（ 1）消化道出血 : 出現的時間多為術后

15、3-6天，防治方法要迅速 腦室穿刺引流并應用藥物降低顱內壓， 可常規(guī)使用奧美拉唑等抗酸藥物， 早期留置胃管局部 應用止血藥物等 ; （2）中樞系統(tǒng)感染 :多次多部位的穿刺，置管時間長等原因容易導致中樞 系統(tǒng)的感染，置管時間為 1周左右，最多不超過 2周，各種操作要嚴格無菌 ; （3）腦積水 : 術 后腦積水是比較難以處理的一種并發(fā)癥， 置管時間不能超過 14天，如果腦積水不能緩解， 可 換位置反復進行腦室穿刺并行腰大池持續(xù)引流; （4）再出血 : 其原因可能與血管本身病變血壓不穩(wěn)躁動等因素有關 ;肺部感染 : 由于患者長期臥床體位不易變動呼吸道不通暢等原因， 易 導致肺部感染 要加強護理，堅持翻身扣背，防止誤吸，保持呼吸道通暢，使用有效抗生素 等措施。丘腦出血破入腦室， 治療非常復雜， 預后與多種因素相關 （1）與手術的時機術后引流 的通暢程度腦室內尿激酶的應用引流管的護理無菌操作技術有關;（ 2）估計昏迷時間較長者，要行氣管切開并做好氣管切開后的護理; （3）血壓的控制，根據基礎血壓， 降血壓控制在一個適當的范